Este documento presenta el proceso de atención de enfermería para una mujer de 83 años que está siendo valorada para la adquisición de un andador. La valoración incluye datos generales, estado físico, clasificación de datos según el modelo de Henderson, identificación de problemas y un plan de cuidados. El plan de cuidados aborda problemas como el temor a caer de nuevo y el riesgo de úlceras debido a alteraciones metabólicas, y propone intervenciones como el asesoramiento, la potenciación de la seguridad y el cuidado de

1. Proceso de Atención de
enfermería
Enfermería del envejecimiento

2. Introducción
 Metodología
 Valoración general
 Valoración del estado físico
 Clasificación de los datos según el modelo de Virginia Henderson
 Identificación de los problemas
 Plan de cuidados

3. Metodología
Formulario- Guía de
elaboración del PAE
Escalas de valoración
-
Test de Pfeiffer
Test del informador (TIN)
Índice de Barthel
Índice de Lawton y
Brody
Escala de Golberg
Escala de Yesavage
Intolerancia hacia la
incertidumbre
Cuestionario PP

4. Valoración general
 Sexo: Mujer
 Edad: 83 años
 Estado civil: viuda
 Proporciona la información : Ella misma
 Persona de referencia: Su hija
 Motivo de la visita: valoración para la adquisición de un andador

5. Valoración del estado físico
 Antecedentes: Insuficiencia límbica en el ojo izquierdo, maculopatía
diabética, esclerosis ósea, espondiloartrosis, osteoporosis, retinopatía
diabética, hipertensión y diabetes.
 En la actualidad: dolores en los MMII, una ulcera en la nariz y estreñimiento.
 Medicación que toma:
Novorapid, Metformina, metamizol, Simvastatina, Irbesartan, Omeprazol y
Fentanilo.
 Constantes vitales en el momento de la valoración:
TA: 115/89
FC: 76 Nivel de glucemia: 215mg
Pulsos pedios: D/76 I/76

6. Clasificación de los datos según el
modelo de Virginia Henderson
 1. Respirar normalmente: No se observa
 2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente
-
Dieta hiposódica
-
Buena ingesta de liquidos
 3. Eliminar por todas vías corporales
- Estreñimiento (solucionado con carbonato de magnesio)
 4. Moverse y mantener posturas adecuadas
- Dificultad de movimiento
-
Deambula por casa
-
Evitar pasar mucho tiempo de pie
-
Tiene recursos para mejorar la movilidad
 5. Dormir y descansar
-
Tila para conciliar el sueño
-
Sueño reparador 10h

7. Clasificación de los datos según el
modelo de Virginia Henderson
 6. Escoger ropa adecuada
-
No precisa ayuda para vestirse
 7. Mantener la temperatura corporal en los limites normales
-
No se observa
 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel y faneras
-
Buena higiene corporal (diaria)
-
Precisa ayuda para higiene (acompañamiento y agarraderas)
 9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas
-
Usa todo tipo de recursos para mejorar la deambulación
-
Evita salir a pasear por miedo a caerse de nuevo.
-
Vacunación antigripal
 10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades o
temores
- Expresa sus temores y sentimientos a su hija y a su vecina.

8. Clasificación de los datos según el
modelo de Virginia Henderson
 11. Actuar de acuerdo con sus propias creencias y valores: No se observa
 12. Ocuparse de su propia realización: No se observan
 13. Participar en actividades recreativas
-
Se entretiene viendo la tele
-
Antes salía a pasear todos los días con la vecina pero lleva 3 meses sin salir
por temor a caerse debido a una caída que tuvo.
 14. Aprender, descubrir o satisfacer su curiosidad que conduce a una salud
adecuada: No se observa

9. Problemas de colaboración
 C.P: Riesgo de infección 2ª a perdida de la continuidad de la piel
 C.P: Hipo/Hiperglucemia 2ª a tratamiento
 C.P: Riesgo de crisis hipertensiva 2ª a la enfermedad
 C.P: Riesgo de ulceras 2ª a alteraciones del metabolismo
 C.P: Dolor 2ª a patologías oseas

10. Identificación de problemas. DxE

11. Plan de cuidados
Diagnósticos NANDA
(00148) Temor r/c caída previa
m/p conductas de evitación
Resultados NOC
(1210) Nivel del miedo
Indicadores:
121015 Preocupación por la fuente del miedo
- Puntuación diana: Leve (4)
- Puntuación global: Sustancial (2)
- Puntuación final: moderado (3)
121030 Conducta de evitación
- Puntuación diana: Leve(4)
- Puntuación global: Moderado (3)
- Puntuación final: Leve (4)
121031 Temor verbalizado
- Puntuación diana: Leve (4)
- Puntuación global: Sustancial (2)
- Puntuación final: leve (4)

12. Plan de cuidados
Diagnósticos NANDA
(00148) Temor r/c caída previa
m/p conductas de evitación
Resultados NOC
(2100) Nivel de comodidad
Indicadores:
210001 Bienestar físico
- Puntuación diana: Muy satisfecho (4)
Puntuación global: Algo satisfecho (2)
Puntuación final: Moderadamente satisfecho
(3)
210007Nivel de independencia
- Puntuación diana: Moderadamente satisfecho
(3)
Puntuación global: Algo satisfecho (2)
Puntuación final: Algo satisfecho (2)
210008Control del dolor
- Puntuación diana: Algo satisfecho (2)
Puntuación global: No del todo satisfecho (1)
Puntuación final: Algo satisfecho (2)

13. Plan de cuidados
Diagnósticos NANDA
(00148) Temor r/c caída previa
m/p conductas de evitación
Intervenciones NIC
(5240) Asesoramiento
- Establecer una relación terapéutica basada en
la confianza y el respeto.
Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
Ayudar al paciente a identificar el problema o
la situación causante del trastorno
(5380) Potenciación de la seguridad
- Disponer un ambiente no amenazador.
Mostrar calma.
Ayudar al paciente/familia a identificar los
factores que aumentan el sentido de
seguridad.
(5820) Disminución de la ansiedad
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad
Escuchar con atención.

14. Plan de cuidados
Diagnósticos NANDA
(00046) Deterioro de la integridad
cutánea r/c deterioro del estado
metabólico m/p alteración de la
superficie de la piel
Resultados NOC
(1103) Curación de la herida: por segunda intención
Indicadores:
110301 Granulación
- Puntuación diana: Sustancial (4)
- Puntuación global: Escaso (2)
- Puntuación final: Sustancial (4)
110320 Formación de cicatriz
- Puntuación diana: Sustancial (4)
- Puntuación global: Ninguno (1)
- Puntuación final: moderado (3)
110321 Disminución del tamaño de la herida
- Puntuación diana: Moderado (3)
- Puntuación global: Ninguno (1)
- Puntuación final: Escaso (2)

15. Plan de cuidado
Diagnósticos NANDA
(00046) Deterioro de la integridad
cutánea r/c deterioro del estado
metabólico m/p alteración de la
superficie de la piel
Resultados NOC
110305 Secreción sanguinolenta
- Puntuación diana: Escaso (4)
- Puntuación global: Sustancial (2)
- Puntuación final: Escaso (4)
110308 Edema perilesional
- Puntuación diana: Escaso (2)
- Puntuación global: Sustancial (2)
- Puntuación final: Sustancial (2)
110313 Costra
- Puntuación diana: Ninguno (5)
- Puntuación global: Moderada (3)
- Puntuación final: Escaso (4)

16. Plan de cuidados
Diagnósticos NANDA
(00046) Deterioro de la integridad
cutánea r/c deterioro del estado
metabólico m/p alteración de la
superficie de la piel
Intervenciones NIC
(3584) Cuidados de la piel : tratamiento tópico
Retirar el esparadrapo y los restos
Registrar el grado de afectación de la piel
Aplicar un apósito oclusivo limpio (Tegaderm o
Duoderm), si es necesario.
Inspeccionar diariamente la piel en personas
con riesgo de pérdida de integridad de la
misma
(3520) Cuidado de las ulceras por presión
- Describir las características de la úlcera a
intervalos regulares, incluyendo tamaño
(longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV),
posición, exudación, granulación o tejido
necrótico y epitelización.
- Controlar el color, la temperatura, el edema, la
humedad y la apariencia de la piel circundante.
- Asegurar una ingesta dietética adecuada.
- Controlar el estado nutricional.

17. Plan de cuidados
Diagnósticos NANDA
Intervenciones NIC
(00046) Deterioro de la integridad
cutánea r/c deterioro del estado
metabólico m/p alteración de la
superficie de la piel
(3590) Vigilancia de la piel
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo,
edema o drenaje en la piel y las membranas
mucosas.
- Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay
inflamación, edema y ulceraciones en las
extremidades.
- Observar si hay excesiva sequedad o humedad
en la piel.
- Observar si hay zonas de presión y fricción.

18. Gracias
por vuestra atención