Este documento describe la atención a pacientes crónicos pluripatológicos complejos. Estos pacientes padecen múltiples enfermedades crónicas y tienen altas necesidades de atención sanitaria. Representan alrededor del 5% de la población pero consumen la mayor parte de los recursos sanitarios. El documento explica el proceso de atención a estos pacientes, incluyendo la estratificación del riesgo, un plan de cuidados integral y el seguimiento proactivo para prevenir descompensaciones y mejorar los resultados.

1. Atención al paciente crónico
pluripatológico complejo
La atención a la Cronicidad

2. ¿Qué es paciente crónico pluripatológico
complejo?
Padece dos o más enfermedades crónicas
tiene elevadas necesidades de atención sanitaria en diferentes
niveles y por diferentes profesionales
Puede presentar diferentes grados de discapacidad y
dependencia
Tiene un alto consumo de recursos sanitarios (son los que
requieren el mayor esfuerzo por nuestra parte y mayor dedicación
de tiempo)
Persona que:

3. Cómo se hace la estratificación:
1. Se extraen datos del año anterior:
 De Medora
 Diagnósticos
 Consultas y actividad (pruebas diagnósticas,
procedimientos)
 De CMBD hospitalario:
 Ingresos
 Diagnósticos
 Procedimientos

4. 2. Un programa analiza los datos y clasifica los
pacientes en función de:
 Estado de salud (9 grupos)
+
 Severidad (6 niveles) en función de la actividad durante el
año (ingresos, consultas, pruebas, medicación, etc)

5. Estado de salud y severidad

7. Por lo tanto
 Es una clasificación referida a la
actividad del año anterior
 No es dinámica, no se renueva en
función de los registros en el
momento
 Es orientativa

8. Criterios Profund
DOS O MÁS de las siguientes categorías clínicas:
 Categoría A:
 Insuficiencia cardiaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA
 Cardiopatía isquémica
 Categoría B:
 Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas
 Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria, mantenidas durante 3
meses
 Categoría C:
 Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC, o FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90%
 Categoría D:
 Enfermedad inflamatoria crónica intestinal
 Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión portal
 Categoría E:
 Ataque cerebrovascular
 Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel
inferior a 60)
 Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado
 Categoría F:
 Arteriopatía periférica sintomática
 Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática
 Categoría G:
 Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos
determinaciones separadas más de tres meses
 Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa
 Categoría H:
 Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a
60)

9. ¿Por qué una estrategia de atención al paciente
crónico pluripatológico complejo?
Aumento de enfermedades crónicas
Aumento de discapacidad
Envejecimiento población
Incremento de la supervivencia
PREVALENCIA: 5% DE LA POBLACIÓN

10. Impacto en el sistema sanitario
•80% de las consultas de AP
•56% de estancias hospitalarias
•72 % del gasto sanitario
•El 33% de las visitas a S. de urgencias Hosp.
•Elevado consumo farmacéutico
Más del 70% de los recursos sanitarios los
consumen los mayores de 65 años

11. Problemas habituales de los pacientes
pluripatológicos complejos
 Descompensaciones frecuentes.
 Necesidades elevadas de hospitalización, atención en urgencias y
atención domiciliaria
 Seguimiento por varios profesionales muchas veces, no
coordinado, que facilita la aparición de ineficiencias, problemas de
seguridad e insatisfacción del paciente
 Polifarmacia. Aumento de efectos adversos. Problemas de
adherencia
 Duplicidad de pruebas
 Retrasos diagnósticos-terapéuticos
 Ausencia de un abordaje integral
 Tiempos muertos, prolongaciones de estancias
 Escasa implicación de los pacientes y familia en su proceso
 Inadecuada respuesta a las necesidades sociosanitarias tan
frecuentes en este segmento de población especialmente frágil

12. COSTE SOCIAL
 DISCAPACIDAD
 GASTO y DESGASTE FAMILIAR
 GASTO COMUNITARIO

13. Objetivos a conseguir
 Proporcionar atención integral
 Prevenir descompensaciones y disminuir urgencias
e ingresos
 Minimizar riesgos relacionados con la seguridad del
paciente: úlceras, caídas, eventos adversos
medicación
 Conseguir la implicación del paciente y la familia en
los cuidados.
 Mejorar la satisfacción de los pacientes y
profesionales

14. Características de la atención:
 HiperFrecuentación de pacientes crónicos en las consultas de
enfermería
 Variabilidad de conocimientos y habilidades en relación a los
modelos a aplicar dando lugar a una forma de proceder
independiente e individual
¿Qué papel tiene enfermería?
Personas centradas en vivir su enfermedad en
vez de vivir su vida

15. Mucha variabilidad nos da pistas de
mejoras de eficiencia manteniendo
cobertura, efectividad y calidad
HACER LAS COSAS DE OTRA MANERA

16. Proceso de atención a
pacientes crónicos
pluripatológicos (PCPP)

17. Mejorar la salud y la calidad de vida de las personas
Permanencia en su domicilio el mayor tiempo posible
Sostenibilidad del sistema sanitario
OBJETIVO
Más en casa + Más en la Comunidad + Más
en prevención = Más en Atención Primaria
y Menos en Hospital

18. Valoración cínica,
funcional, cognitiva,
afectiva y social
Centro de Salud
Plan de
intervención
Seguimiento
UCA
UCA: Unidades de Continuidad Asistencial
Pruebas diagnósticas,
Procedimientos
terapéuticos
Cambio en la Organización

19. Frecuencias
Una vez al año y tras un ingreso hospitalario por
descompensación
 Valoración integral por patrones
 Signos y síntomas a vigilar y Personalización y
establecimiento de objetivos (entregar por escrito)
Cada tres meses
 Valorar resultados. Plan de cuidados
 Adherencia
 Actividades preventivas
 Riesgo social. Cuidador.
Cada mes
 Signos y síntomas de descompensación

20. Percepción y manejo de la salud.
 ¿Cómo se encuentra?
 Conciencia de su enfermedad. Conocimiento de su
patología.
 Medicamentos. Posología. Indicación. Forma de
administración
 Hábitos tóxicos
 Cuidados. Adherencia
 Conocimiento de los Signos y Síntomas de alarma
 Ingresos

21. Para cada fármaco se valora con 1 punto ó 0 puntos, cada uno de los siguientes criterios:
- si identifica correctamente los medicamentos = 1 punto
- si conoce la indicación para el problema de salud = 1 punto
- si conoce la posología de ese fármaco = 1 punto
- si conoce el modo de administración = 1 punto
La valoración de la adherencia global se hace con la suma de la puntuación
obtenida para cada fármaco dividido entre la máxima puntuación que puede
obtenerse (4 x nº de medicamentos).
Identificación Indicación Posología Administración Total
Fármaco A 1 1 1 1 4
Fármaco B 1 1 0 0 2
Fármaco C 0 1 1 1 3
% Adherencia (4+2+3)/12= (9/12)*100 = 75%
Escala de valoración de habilidades y
conocimientos

24. Nutricional metabólico
 Peso. Hay que pesar a los pacientes en cada visita.
 Pérdidas de peso no justificadas >10% en tres meses pueden
ser signo de desnutrición
 En diabetes, hepatopatías, insuficiencia cardiaca… es un dato
obligado
 El grado de hidratación (prueba del pellizco).
Especialmente en inmovilizados
 Frecuencia Cardiaca, Ritmo, Presión Arterial (no son
fiables los aparatos automáticos en fibrilación auricular)

25. Eliminación
 Incontinencias
 Frecuencia y cantidad de diuresis
 Oliguria
 Poliuria
 Polaquiuria
 Manejo de diuréticos
 Edemas
 Melenas
 Presión Venosa Yugular

26. Actividad Ejercicio
 Actividades instrumentales de la vida diaria
 Discapacidades. Grado de Dependencia reconocida
 Barthel
 Movilidad. Equilibrio. Mareos. Riesgo de caídas. (test
levantate y anda)
 Ejercicio
 Cansancio
 Dolor
 Fatiga, secreciones respiratorias

27. Sueño Descanso
 Cuando duerme. Se levanta descansado
 Somnolencia (retención de CO2)
Cognitivo perceptual
 Sentidos, agudeza visual y auditiva
 Habilidades y conocimientos sobre autocuidado
 Test minimental
Autopercepción Autoconcepto
 Síntomas depresivos

28. Rol relaciones
 Riesgo psicosocial. Maltrato
 Entorno social. Valoración social. Valoración de apoyos.
 Cuidados del cuidador
Adaptación tolerancia al estrés
 Situación afectiva (Test de Goldberg)
 Alteraciones sobre el estado de ánimo (escuchar es terapéutico)
Valores creencias
 Expectativas del paciente
 Instrucciones previas

29. Plan de cuidados: metodología NANDA, NIC, NOC:
1. Identificar los principales problemas (diagnósticos de enfermería) derivados de la
valoración de necesidades
2. Negociar y Establecer con el paciente los resultados esperados
3. Planificar las intervenciones y actividades para conseguirlos
Priorizar objetivos e
intervenciones
Plan de Cuidados

30. Plan de intervención
Detección precoz de signos y síntomas de alarma »
Seguimiento proactivo
Adherencia al tratamiento
Empoderar al paciente: Fomentar la implicación del
paciente y su familia en el cuidado de su salud
Autocuidado

31. Detección temprana de complicaciones
 Personalizar los síntomas y signos guía a monitorizar y los
valores umbrales que deben generar alerta (pactado médico-
enfermera)
 Información y formación al paciente para la detección temprana
de descompensaciones: Síntomas de alerta (qué tiene que
monitorizar, cada cuánto tiempo, cómo y cuándo) y actuación del
paciente/familiar ante su aparición
Detección precoz de signos y síntomas de
alarma

34. Signos/ síntomas de alerta

35. Atención a las descompensaciones
 Ante una descompensación
 Si la enfermera detecta señales de alerta de descompensación:
Valoración clínica por el médico de familia.
 A partir de esta valoración puede ser necesario realizar:
 Ajustes terapéuticos
 Interconsulta telefónica con la UCA
 Derivación a la UCA para consulta presencial (Pruebas,
Tratamiento , Ingreso, Derivación UCSS, etc) – Derivación a
Urgencias si es una situación crítica
 Cuándo el paciente se ha estabilizado se devuelve a Atención
Primaria con el informe al alta con diagnóstico, actualización
terapéutica y de necesidades de cuidados.
 La enfermera de la UCA contactará con la enfermera de AP para
coordinar los cuidados al alta.
 Si se han detectado necesidades de apoyo social, la trabajadora
social del Hospital contactará con la trabajadora social de AP o en
su caso directamente con los servicios sociales

40. Asistenciales
Realización de las pruebas diagnósticas y terapéuticas (in situ)
derivadas de la atención en la consulta de la UCA
Valoración de necesidades de cuidados alteradas por la
descompensación de sus procesos
Reforzar información y educación al paciente y su familia sobre
autocuidados en función de su enfermedad, tratamientos,…
Funciones de la enfermera de la UCA

41. Gestora de pacientes crónicos en el ámbito hospitalario
Gestión de pruebas diagnósticas y/o terapéuticas en el ámbito hospitalario
(radiología, hospital de día,…) evitando, en la medida de lo posible, ingresos
hospitalarios y demoras en la atención
Conciliación de citas pendientes del paciente cuándo sea preciso (consultas,
pruebas diagnósticas,…)
Planificación del alta precoz del paciente, en caso de ingreso, garantizando la
realización del plan de cuidados al alta y la valoración del riesgo social
Contacto y colaboración con el trabajador social del hospital cuando exista
necesidad de activar un recurso social (unidad de convalecencia
sociosanitaria, ayuda a domicilio,…)
Funciones de la enfermera de la UCA

42.  Atención Primaria, el hospital y los servicios sociales
comparten la atención de estos pacientes cuyos ejes
son:
 la Integración asistencial
 la continuidad
 la implicación del paciente
 Atención Primaria seguirá llevando las riendas en la
atención al paciente crónico, pero ahora podrá contar
con el apoyo del hospital de manera ágil y accesible y
con los servicios sociales
 UCA: Unidad de continuidad asistenciales
 UCSS: Unidad de convalecencia sociosanitaria

43. Remisión de plan de cuidados cuándo existan cambios en el mismo tanto a atención
primaria como a centros residenciales de personas mayores.
Contacto telefónico /correo electrónico: Asesoría en
cuidados, información sobre la evolución del proceso
en el hospital ó en AP, cuándo sea necesario,…
Evaluación del proceso de atención a la cronicidad:
criterios organizativos, propuestas de mejora,
actualización de protocolos para seguimiento de
procesos asistenciales, actividades de formación
conjunta
Coordinación
Favorecer y participar conjuntamente con AP (responsable de cronicidad) y con la
coordinadora de trabajo social en el Área en la detección de necesidades y demandas
de los pacientes (asociaciones), trabajos de investigación conjuntos, difusión de
resultados,…

44. Líneas transversales
 Atención Integral y personalizado de las múltiples patologías, que
incorpore también cuestiones no médicas y psicosociales
 Continuidad de los cuidados
 Accesibilidad
 Motivación: Información y educando sobre las enfermedades que
padece, complicaciones, efectos adversos, hábitos saludables,
importancia de la medicación
 Negociación: Pactando con el paciente o familia objetivos en salud y
medidas para llevarlos a cabo potenciando sus habilidades y
recursos y para vencer las dificultades. Mayor participación del
paciente y la familia en los cuidados

45. La mejor forma de no quedarse al margen del cambio es liderarlo
(Roberto Nuño Solinís)
Se pueden incorporar mejoras importantes para la prevención y control de las
enfermedades crónicas a un costo reducido, para conseguirlo el liderazgo es
esencial teniendo mucho más impacto que la simple inversión de capital
(Informe de la OMS 2005)