Sesión - Vacunación del Adulto (Revisión tema).pdf
Proceso crónicosg3
1. Atención al paciente crónico
pluripatológico complejo
La atención a la Cronicidad
2. ¿Qué es paciente crónico pluripatológico
complejo?
Padece dos o más enfermedades crónicas
tiene elevadas necesidades de atención sanitaria en diferentes
niveles y por diferentes profesionales
Puede presentar diferentes grados de discapacidad y
dependencia
Tiene un alto consumo de recursos sanitarios (son los que
requieren el mayor esfuerzo por nuestra parte y mayor dedicación
de tiempo)
Persona que:
3. Cómo se hace la estratificación:
1. Se extraen datos del año anterior:
De Medora
Diagnósticos
Consultas y actividad (pruebas diagnósticas,
procedimientos)
De CMBD hospitalario:
Ingresos
Diagnósticos
Procedimientos
4. 2. Un programa analiza los datos y clasifica los
pacientes en función de:
Estado de salud (9 grupos)
+
Severidad (6 niveles) en función de la actividad durante el
año (ingresos, consultas, pruebas, medicación, etc)
7. Por lo tanto
Es una clasificación referida a la
actividad del año anterior
No es dinámica, no se renueva en
función de los registros en el
momento
Es orientativa
8. Criterios Profund
DOS O MÁS de las siguientes categorías clínicas:
Categoría A:
Insuficiencia cardiaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA
Cardiopatía isquémica
Categoría B:
Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas
Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria, mantenidas durante 3
meses
Categoría C:
Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC, o FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90%
Categoría D:
Enfermedad inflamatoria crónica intestinal
Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión portal
Categoría E:
Ataque cerebrovascular
Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel
inferior a 60)
Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado
Categoría F:
Arteriopatía periférica sintomática
Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática
Categoría G:
Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos
determinaciones separadas más de tres meses
Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa
Categoría H:
Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a
60)
9. ¿Por qué una estrategia de atención al paciente
crónico pluripatológico complejo?
Aumento de enfermedades crónicas
Aumento de discapacidad
Envejecimiento población
Incremento de la supervivencia
PREVALENCIA: 5% DE LA POBLACIÓN
10. Impacto en el sistema sanitario
•80% de las consultas de AP
•56% de estancias hospitalarias
•72 % del gasto sanitario
•El 33% de las visitas a S. de urgencias Hosp.
•Elevado consumo farmacéutico
Más del 70% de los recursos sanitarios los
consumen los mayores de 65 años
11. Problemas habituales de los pacientes
pluripatológicos complejos
Descompensaciones frecuentes.
Necesidades elevadas de hospitalización, atención en urgencias y
atención domiciliaria
Seguimiento por varios profesionales muchas veces, no
coordinado, que facilita la aparición de ineficiencias, problemas de
seguridad e insatisfacción del paciente
Polifarmacia. Aumento de efectos adversos. Problemas de
adherencia
Duplicidad de pruebas
Retrasos diagnósticos-terapéuticos
Ausencia de un abordaje integral
Tiempos muertos, prolongaciones de estancias
Escasa implicación de los pacientes y familia en su proceso
Inadecuada respuesta a las necesidades sociosanitarias tan
frecuentes en este segmento de población especialmente frágil
13. Objetivos a conseguir
Proporcionar atención integral
Prevenir descompensaciones y disminuir urgencias
e ingresos
Minimizar riesgos relacionados con la seguridad del
paciente: úlceras, caídas, eventos adversos
medicación
Conseguir la implicación del paciente y la familia en
los cuidados.
Mejorar la satisfacción de los pacientes y
profesionales
14. Características de la atención:
HiperFrecuentación de pacientes crónicos en las consultas de
enfermería
Variabilidad de conocimientos y habilidades en relación a los
modelos a aplicar dando lugar a una forma de proceder
independiente e individual
¿Qué papel tiene enfermería?
Personas centradas en vivir su enfermedad en
vez de vivir su vida
15. Mucha variabilidad nos da pistas de
mejoras de eficiencia manteniendo
cobertura, efectividad y calidad
HACER LAS COSAS DE OTRA MANERA
17. Mejorar la salud y la calidad de vida de las personas
Permanencia en su domicilio el mayor tiempo posible
Sostenibilidad del sistema sanitario
OBJETIVO
Más en casa + Más en la Comunidad + Más
en prevención = Más en Atención Primaria
y Menos en Hospital
18. Valoración cínica,
funcional, cognitiva,
afectiva y social
Centro de Salud
Plan de
intervención
Seguimiento
UCA
UCA: Unidades de Continuidad Asistencial
Pruebas diagnósticas,
Procedimientos
terapéuticos
Cambio en la Organización
19. Frecuencias
Una vez al año y tras un ingreso hospitalario por
descompensación
Valoración integral por patrones
Signos y síntomas a vigilar y Personalización y
establecimiento de objetivos (entregar por escrito)
Cada tres meses
Valorar resultados. Plan de cuidados
Adherencia
Actividades preventivas
Riesgo social. Cuidador.
Cada mes
Signos y síntomas de descompensación
20. Percepción y manejo de la salud.
¿Cómo se encuentra?
Conciencia de su enfermedad. Conocimiento de su
patología.
Medicamentos. Posología. Indicación. Forma de
administración
Hábitos tóxicos
Cuidados. Adherencia
Conocimiento de los Signos y Síntomas de alarma
Ingresos
21. Para cada fármaco se valora con 1 punto ó 0 puntos, cada uno de los siguientes criterios:
- si identifica correctamente los medicamentos = 1 punto
- si conoce la indicación para el problema de salud = 1 punto
- si conoce la posología de ese fármaco = 1 punto
- si conoce el modo de administración = 1 punto
La valoración de la adherencia global se hace con la suma de la puntuación
obtenida para cada fármaco dividido entre la máxima puntuación que puede
obtenerse (4 x nº de medicamentos).
Identificación Indicación Posología Administración Total
Fármaco A 1 1 1 1 4
Fármaco B 1 1 0 0 2
Fármaco C 0 1 1 1 3
% Adherencia (4+2+3)/12= (9/12)*100 = 75%
Escala de valoración de habilidades y
conocimientos
22.
23.
24. Nutricional metabólico
Peso. Hay que pesar a los pacientes en cada visita.
Pérdidas de peso no justificadas >10% en tres meses pueden
ser signo de desnutrición
En diabetes, hepatopatías, insuficiencia cardiaca… es un dato
obligado
El grado de hidratación (prueba del pellizco).
Especialmente en inmovilizados
Frecuencia Cardiaca, Ritmo, Presión Arterial (no son
fiables los aparatos automáticos en fibrilación auricular)
25. Eliminación
Incontinencias
Frecuencia y cantidad de diuresis
Oliguria
Poliuria
Polaquiuria
Manejo de diuréticos
Edemas
Melenas
Presión Venosa Yugular
26. Actividad Ejercicio
Actividades instrumentales de la vida diaria
Discapacidades. Grado de Dependencia reconocida
Barthel
Movilidad. Equilibrio. Mareos. Riesgo de caídas. (test
levantate y anda)
Ejercicio
Cansancio
Dolor
Fatiga, secreciones respiratorias
27. Sueño Descanso
Cuando duerme. Se levanta descansado
Somnolencia (retención de CO2)
Cognitivo perceptual
Sentidos, agudeza visual y auditiva
Habilidades y conocimientos sobre autocuidado
Test minimental
Autopercepción Autoconcepto
Síntomas depresivos
28. Rol relaciones
Riesgo psicosocial. Maltrato
Entorno social. Valoración social. Valoración de apoyos.
Cuidados del cuidador
Adaptación tolerancia al estrés
Situación afectiva (Test de Goldberg)
Alteraciones sobre el estado de ánimo (escuchar es terapéutico)
Valores creencias
Expectativas del paciente
Instrucciones previas
29. Plan de cuidados: metodología NANDA, NIC, NOC:
1. Identificar los principales problemas (diagnósticos de enfermería) derivados de la
valoración de necesidades
2. Negociar y Establecer con el paciente los resultados esperados
3. Planificar las intervenciones y actividades para conseguirlos
Priorizar objetivos e
intervenciones
Plan de Cuidados
30. Plan de intervención
Detección precoz de signos y síntomas de alarma »
Seguimiento proactivo
Adherencia al tratamiento
Empoderar al paciente: Fomentar la implicación del
paciente y su familia en el cuidado de su salud
Autocuidado
31. Detección temprana de complicaciones
Personalizar los síntomas y signos guía a monitorizar y los
valores umbrales que deben generar alerta (pactado médico-
enfermera)
Información y formación al paciente para la detección temprana
de descompensaciones: Síntomas de alerta (qué tiene que
monitorizar, cada cuánto tiempo, cómo y cuándo) y actuación del
paciente/familiar ante su aparición
Detección precoz de signos y síntomas de
alarma
35. Atención a las descompensaciones
Ante una descompensación
Si la enfermera detecta señales de alerta de descompensación:
Valoración clínica por el médico de familia.
A partir de esta valoración puede ser necesario realizar:
Ajustes terapéuticos
Interconsulta telefónica con la UCA
Derivación a la UCA para consulta presencial (Pruebas,
Tratamiento , Ingreso, Derivación UCSS, etc) – Derivación a
Urgencias si es una situación crítica
Cuándo el paciente se ha estabilizado se devuelve a Atención
Primaria con el informe al alta con diagnóstico, actualización
terapéutica y de necesidades de cuidados.
La enfermera de la UCA contactará con la enfermera de AP para
coordinar los cuidados al alta.
Si se han detectado necesidades de apoyo social, la trabajadora
social del Hospital contactará con la trabajadora social de AP o en
su caso directamente con los servicios sociales
36.
37.
38.
39.
40. Asistenciales
Realización de las pruebas diagnósticas y terapéuticas (in situ)
derivadas de la atención en la consulta de la UCA
Valoración de necesidades de cuidados alteradas por la
descompensación de sus procesos
Reforzar información y educación al paciente y su familia sobre
autocuidados en función de su enfermedad, tratamientos,…
Funciones de la enfermera de la UCA
41. Gestora de pacientes crónicos en el ámbito hospitalario
Gestión de pruebas diagnósticas y/o terapéuticas en el ámbito hospitalario
(radiología, hospital de día,…) evitando, en la medida de lo posible, ingresos
hospitalarios y demoras en la atención
Conciliación de citas pendientes del paciente cuándo sea preciso (consultas,
pruebas diagnósticas,…)
Planificación del alta precoz del paciente, en caso de ingreso, garantizando la
realización del plan de cuidados al alta y la valoración del riesgo social
Contacto y colaboración con el trabajador social del hospital cuando exista
necesidad de activar un recurso social (unidad de convalecencia
sociosanitaria, ayuda a domicilio,…)
Funciones de la enfermera de la UCA
42. Atención Primaria, el hospital y los servicios sociales
comparten la atención de estos pacientes cuyos ejes
son:
la Integración asistencial
la continuidad
la implicación del paciente
Atención Primaria seguirá llevando las riendas en la
atención al paciente crónico, pero ahora podrá contar
con el apoyo del hospital de manera ágil y accesible y
con los servicios sociales
UCA: Unidad de continuidad asistenciales
UCSS: Unidad de convalecencia sociosanitaria
43. Remisión de plan de cuidados cuándo existan cambios en el mismo tanto a atención
primaria como a centros residenciales de personas mayores.
Contacto telefónico /correo electrónico: Asesoría en
cuidados, información sobre la evolución del proceso
en el hospital ó en AP, cuándo sea necesario,…
Evaluación del proceso de atención a la cronicidad:
criterios organizativos, propuestas de mejora,
actualización de protocolos para seguimiento de
procesos asistenciales, actividades de formación
conjunta
Coordinación
Favorecer y participar conjuntamente con AP (responsable de cronicidad) y con la
coordinadora de trabajo social en el Área en la detección de necesidades y demandas
de los pacientes (asociaciones), trabajos de investigación conjuntos, difusión de
resultados,…
44. Líneas transversales
Atención Integral y personalizado de las múltiples patologías, que
incorpore también cuestiones no médicas y psicosociales
Continuidad de los cuidados
Accesibilidad
Motivación: Información y educando sobre las enfermedades que
padece, complicaciones, efectos adversos, hábitos saludables,
importancia de la medicación
Negociación: Pactando con el paciente o familia objetivos en salud y
medidas para llevarlos a cabo potenciando sus habilidades y
recursos y para vencer las dificultades. Mayor participación del
paciente y la familia en los cuidados
45. La mejor forma de no quedarse al margen del cambio es liderarlo
(Roberto Nuño Solinís)
Se pueden incorporar mejoras importantes para la prevención y control de las
enfermedades crónicas a un costo reducido, para conseguirlo el liderazgo es
esencial teniendo mucho más impacto que la simple inversión de capital
(Informe de la OMS 2005)