Aplicación al estudio de Brotes

Field Epidemiology Training Program — Frontline
Workshop 2
February 2016
Aplicación al estudio de brotes
Dr. Carlos M. Rivera

Outbreak Investigation
2
Cuando finalice esta sesión, usted estará en
capacidad de:
 Determinar cuándo se debe investigar un brote
 Definir objetivos de investigación claros
 Realizar una investigación de un brote en forma
sistemática
 Resumir los casos por tiempo, lugar y persona
 Trazar e interpretar una curva epidémica
Objetivos

3
 Ébola: El mundo entra en alerta roja
 El chikunguña ahora es una epidemia en el Caribe
 Una epidemia de influenza causa estragos en Dover
 Se descarta brote de meningitis en cárcel de Alajuela
 El virus causante del síndrome respiratorio de Oriente
Medio (MERS) exige cautela, no alarma, según la OMS
 Se emite alerta de viaje por brote del virus del Zika
en América Latina
 Llegan a 99 las víctimas por fiebre amarilla en Angola
Brotes en las noticias

4
La aparición de más casos de los esperados de una
enfermedad en un lugar y un momento determinados
¿Qué es un brote?
“Habitual”, “Esperado”
N.°
Casos
de
una
enfermedad
La hora
“Más de los esperados”
= “Brote”

Outbreak Response
5
¿Los casos superan el umbral?
Fuente: Informe de Vigilancia de Enfermedades y Respuesta Integradas (IDSR, por
sus siglas en inglés) de Botsuana, Semana 46, 2015
Nivel de
acción
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Cantidad
de
casos
Semana epidemiológica
Umbrales nacionales para la diarrea, Botsuana, 2015
Alert Level
Casos
observados

Outbreak Response
6
¿Cuándo investigar? —
¿Los casos superan el umbral?
www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?
ArticleId=20592
Umbral = total de 5 casos

7
 Repaso de los datos de vigilancia
 Información proporcionada por los clínicos o
laboratorios acerca de diagnósticos poco
comunes
 Información proporcionada por el público
 Información proporcionada por los medios de
comunicación
¿Cómo se identifican los posibles brotes?

8
 Cantidad de casos supera el
umbral
 Gravedad de la enfermedad
 Potencial de transmisión
 Disponibilidad de medidas
de prevención y control
¿Deberían ustedes investigarlo?
 Consideraciones
políticas
 Relaciones públicas
 Disponibilidad de
recursos

9
 Para evitar y controlar la enfermedad
 Para caracterizar un problema de salud pública
 Para investigar y responder preguntas científicas
 Por motivos políticos o legales
 Para brindar capacitación al personal del
departamento de salud en relación con los
métodos
¿Por qué investigar?

Outbreak Response
10
Prioridad relativa
de las medidas de investigación y control
Conocido Desconocido
Conocido
Investigación +
Control +++
Investigación +++
Control +
Descono
cido
Investigación +++
Control +++
Investigación +++
Control +
Agente
causal
Origen (fuente) o modo de transmisión
+++ Mayor prioridad
+ Menor prioridad

Outbreak Response
11
1. Casos de cólera entre personas que usan un pozo previamente
contaminado por una letrina cercana
2. Enfermedad desconocida con origen desconocido
3. Enfermedad desconocida vinculada con alimentos servidos en un
restaurante
4. Casos de ántrax sin origen conocido
¿Qué recuadro?
1
2
4
3

12
Si se sospecha el origen y sigue
siendo una amenaza para la salud
pública...
deben tomarse
medidas de control
inmediatas.
Excepciones a la regla

13
1. ___ Si la enfermedad es mortal, como la rabia
2. ___ Si los signos o síntomas o los diagnósticos
confirmados sugieren que los pacientes
podrían no tener la misma enfermedad
3. ___ Si todos los pacientes informan que ingirieron
alimentos de un establecimiento de alimentos
específico
¿Ustedes lo investigarían?
Probablemente Probablemente no

14
4. ___ Si existe presión externa de los políticos o los
medios de comunicación
5. ___ Si hay concentraciones o grandes cantidades de
casos confirmados de una enfermedad similar
6. ___ Si las personas enfermas no están en capacidad
de proporcionar información adecuada para la
investigación
Probablemente
Probablemente
no

15
7. ___ Si la enfermedad parece estar asociada con un
producto distribuido comercialmente
8. ___ Si un denunciante se niega a proporcionar su
nombre, pero por otra parte suministra
información detallada
9. ___ Si la(s) misma(s) persona(s) presenta(n) quejas
reiteradas en cuyo caso las investigaciones
anteriores no arrojaron hallazgos significativos
Probablemente Probablemente no

16
 Identifiquen:
– el agente
– el origen (la fuente) o
– el modo de transmisión
 Caractericen la magnitud del brote, p. ej., quién se
ha visto afectado, quién está en riesgo.
• Identifiquen las exposiciones o los factores de riesgo
que aumenten el riesgo de enfermedad.
 Desarrollen e implementen medidas de control y
prevención.
Objetivos de una investigación de campo

Field Epidemiology Training Program — Frontline
Workshop 2
February 2016
Pasos de una
investigación de brote
17

18
Respuesta explicativa descriptiva
Fases generales de una
investigación de brote

19
1. Prepararse para el trabajo de campo.
2. Confirmar la existencia de un brote.
3. Verificar el diagnóstico.
4. Crear una definición de casos.
5. Buscar casos en forma sistemática y
registrar la información.
6. Realizar la epidemiología descriptiva.
Fase descriptiva
Implementados
en forma
simultánea o en
cualquier orden

20
7. Desarrollar las hipótesis.
8. Evaluar las hipótesis desde el punto de vista
epidemiológico.
9. Conciliar la epidemiología con los hallazgos
ambientales y de laboratorio.
10. Realizar estudios adicionales según sea
necesario.
Fase explicativa

21
11. Implementar y evaluar medidas de prevención y
control.
12. Iniciar o mantener la vigilancia.
13. Comunicar los hallazgos.
Fase de respuesta

22
5. Buscar casos en forma sistemática y
registrar la información.
Paso 1: Prepararse para el trabajo de campo.

23
 Epidemiología
 Laboratorio
 Ambiental
Componentes de una
investigación de campo de un brote

24
 Formar un equipo.
 Aprender acerca de la enfermedad.
 Hacer los arreglos administrativos, de personal
y logísticos necesarios.
 Coordinar con los organismos colaboradores y
los contactos locales.
Tareas para prepararse para el trabajo de
campo

25
Jefe del equipo
Entrevistadores
Organismos
reguladores
Epidemiólogo
Técnico de
laboratorio
Especialista en salud
ambiental
Clínicos
Formar un equipo.

26
 Formar un equipo.
 Aprender acerca de la enfermedad.
 Hacer los arreglos administrativos, de personal
y logísticos necesarios.
 Coordinar con los organismos colaboradores y
los contactos locales.
Tareas para prepararse para el trabajo de
campo

27
5. Buscar casos en forma sistemática y registrar la
información.
Paso 2: Confirmar la existencia de un brote.
Respuesta

28
La aparición de más casos de los esperados de una
enfermedad en un lugar y un momento determinados
¿Más de los casos esperados?
“Habitual”, “Esperado”
N.°
Casos
de
una
enfermedad
La hora
“Más de los esperados”
= “Brote”

29
 Revisar los informes o la información.
 Confirmar que los casos sean de la misma
enfermedad.
 Confirmar que la cantidad de casos supere la
cantidad habitual o prevista.
 Recuerden: No todos los aumentos de casos
representan brotes, pero no pueden suponer que
NO es un brote.
Revisar los informes de casos para
confirmar la existencia de un brote.

30
Cantidad de casos de disentería notificados
por semana epidemiológica, ciudad X, 2015
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Número
de
casos
Semana epidemiológica

31
información.
Paso 3: Verificar el diagnóstico.

32
 ¿Existe la confirmación del laboratorio?
 ¿La presentación clínica es compatible con el
diagnóstico?
• Signos y síntomas
• Hallazgos del laboratorio clínico
• Evolución clínica
 ¿Exposición compatible, p. ej., con un caso
conocido?
Evaluar las claves con el
Verificar el diagnóstico.

33
 método más concluyente
para verificar el diagnóstico.
 Los patógenos tienen
períodos de incubación
característicos que pueden
ayudar a identificar el
período de exposición.
 No esperen el diagnóstico
del laboratorio para
proseguir.
Confirmación del laboratorio

34
información.
Paso 4: Crear una
definición de los casos del brote.

35
 Criterios clínicos
– Síntomas y signos clínicos característicos
– Información de laboratorio
 Criterios epidemiológicos (especialmente para brotes)
– La hora
– de origen
– Persona (vínculo epidemiológico, poco común de alguna
otra manera)
 Los criterios deben ser tan OBJETIVOS como sea posible.
 No debe incluirse la exposición sospechosa.
Componentes de una
definición de los casos del brote.

36
Niveles de clasificación del caso
Confirmado
Probable
Posible o
sospechoso
confirmado por el
laboratorio,
síntomas compatibles
síntomas compatibles,
vinculado desde el
punto de vista
epidemiológico
síntomas compatibles

37
 Caso sospechoso:
– Residente de Ajegunle
con al menos un
episodio de diarrea
intensa
1 de enero – 30 de abril
de 2011
 Caso confirmado:
– Caso sospechoso con
hisopado rectal positivo
para Vibrio cholerae O1
Ejemplo: definición de los casos del brote.
para cólera
Ref: Aman-Oloniyo et al. 61ª Conferencia Anual del Servicio
de Inteligencia Epidemiológica (EIS, por sus siglas en inglés),

38
 Caso sospechoso:
– Residente de Ajegunle
con al menos un
episodio de diarrea
intense 1 de enero – 30
de abril de 2011
 Caso confirmado:
– Caso sospechoso con
hisopado rectal positivo
para Vibrio cholerae O1
Ejemplo: definición de los casos del brote.
para cólera
Elementos de la definición
de casos
Causa
– Síntomas
– Laboratorio
Epidemiología
– La hora
– El lugar
– La persona
Ref: Aman-Oloniyo et al. 61ª Conferencia Anual del Servicio de Inteligencia
Epidemiológica (EIS, por sus siglas en inglés), Atlanta, Gerogia, abril de 2012

39
información.
Paso 5: Buscar casos en forma
sistemática y registrar la información.

40
 Comunicarse con los centros de salud.
 Comunicarse con los laboratorios.
 Comunicarse con los trabajadores sanitarios de la
comunidad.
 Comunicarse con otros distritos.
 Conversar con los pacientes.
 ¿Medios de comunicación?
Buscar casos en forma sistemática.

41
Signos o síntomas
Análisis de
laboratorio
Información
demográfica
Número
de caso
Fecha de
inicio de los
síntomas Diarrea Vómitos
Fiebre
>37oC
Coprocultivo
Resultado Edad Género
1 22/10/14 S S
No se ha
hecho
Positivo 19 R
2 25/10/14 N S N Negativo 17 R
3 22/10/14 N S N Positivo 23 F
4 27/10/14 S ? ? Pendiente 18 ?
5 23/10/14 N S N Positivo 21 R
6 21/10/14 S S S
No se ha
hecho
18 F
Registrar la información en forma sistemática. —
Lista de líneas

42
Se les ha encomendado la labor de buscar e
investigar casos de malaria en los últimos 30 días
en una pequeña comunidad rural.
P1. ¿Cómo buscarían los casos?
P2. ¿Qué información
recopilarían ustedes?
Debate en clase

43
información.
Paso 6: Realicen la epidemiología descriptiva.

44
Periodismo
 Qué
 Cuándo
 Dónde
 Quién
 Por qué o cómo
Las cinco preguntas
del periodismo o la epidemiología
Epidemiología
= Causa
= La hora
= El lugar
= La persona
= clínica,
factores de riesgo,
modos de
transmisión
Epidemiologí
a descriptiva
o
analítica
Epidemiología
Respuesta

45
 Síntomas – lo que el paciente siente
 Signos – lo que revela el examen clínico
 Resultados de laboratorio
– Diagnóstico definitivo
– Resultados clínicos
Características clínicas

46
Característica Número (%)
n=44
Fiebre 28 (64%)
Artralgia 24 (55%)
Mialgia 19 (43%)
Fatiga 8 (19%)
Dolor de espalda 7 (16%)
Dolor de cabeza 5 (11%)
Falta de apetito 2 (9%)
Pérdida de peso 2 (5%)
Hallazgos clínicos, brucelosis humana,
E. Anatolia, enero de 2010 (1 de 2)
Aypak C, Altunsoy A, Celik AK. J Nippon Med Sch
2012;79: 343-348.
Descriptiva:
Causa

47
Característica Número (%)
Hepatomegalia 7 (16%)
Artritis 5 (11%)
Fiebre (≥ 38 axilar) 3 (7%)
Linfadenopatía 2 (5%)
Esplenomegalia 1 (2%)
Leucocitosis (>10.000 leucocitos/mm3)10 (23%)
Anemia (hemoglobina <12g/dL) 1 (2%)
Proteína C reactiva positiva 7 (16%)
Velocidad de eritrosedimentación >20 mm/h 1 (2%)
Alanina aminotransferasa >2x ULN 1 (2%)
Hallazgos clínicos, brucelosis humana,
E. Anatolia, enero de 2010 (2 de 2)
Aypak C, Altunsoy A, Celik AK. J Nippon Med Sch
2012;79: 343-348.
Descriptiva:
Causa

48
 Tiempo (curva epidémica)
– Situación ideal: ¿cuándo se infectaron?
– En términos más prácticos: ¿cuándo se
enfermaron?
 Lugar (mapa de lugares, mapa coloreado)
– Situación ideal: ¿dónde se infectaron?
– Más comúnmente: ¿dónde viven, trabajan?
 Persona (cuadros)
– ¿Quién se infectó?
– Numeradores y denominadores
– ¿Qué tienen los casos en común?
Tiempo, lugar, persona

49
 Histograma (no debe haber espacio entre las columnas
adyacentes)
 Eje "x" : Fecha de inicio (por hora, día, semana, mes)
 Eje "y": El número de casos
 Pueden mostrarse columnas o "recuadros apilados"
Tiempo: Curvas epidémicas
Descriptiva:
Tiempo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Fecha
Casos de gastroenteritis, Aldea A,
enero de 2016
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Número
de
casos
Fecha
Casos de gastroenteritis, Aldea A,
enero de 2016

50
Fechas de inicio (n=57)
9 de octubre 14 de octubre 15 de octubre 16 de octubre 17 de octubre 19 de octubre
14 de octubre 15 de octubre 15 de octubre 16 de octubre 18 de octubre
Fechas de inicio de la enfermedad X,
Distrito Y, octubre de 2015
Octubre N.° Casos
1–8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0
1
0
1
0
3
10
13
11
7
3
2
2
0
1
1
0
1
¿Qué rango sugieren para el eje "x"?
Descriptiva:
Tiempo

51
Eje "x"
Descriptiva:
Tiempo
0
2
4
6
8
10
12
14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Octubre de 2015
¿Qué rango sugieren para el eje "y"?

52
Eje "x", eje "y"
Descriptiva:
Tiempo
0
2
4
6
8
10
12
14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Octubre de 2015
Ahora agreguen los
datos.

53
Con los datos
Descriptiva:
Tiempo
0
2
4
6
8
10
12
14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Número
de
casos
Octubre de 2015
Ahora agreguen las
etiquetas de los ejes.

54
Con las etiquetas de los ejes
Descriptiva:
Tiempo
0
2
4
6
8
10
12
14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Número
de
casos
Octubre de 2015
Fecha de inicio
Ahora agreguen el título:
• Qué (enfermedad)
• Dónde
• Cuándo

55
Curva epidémica completada
(ejes, datos, etiquetas, título)
Cantidad de casos de la enfermedad
por fecha de inicio, distrito Y, octubre de 2015
Descriptiva:
Tiempo
0
2
4
6
8
10
12
14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Número
de
casos
Octubre de 2015
Fecha de inicio

56
 Muestra la magnitud del brote.
 Muestra la evolución en el tiempo (línea
temporal) del brote.
 Puede mostrar el patrón de transmisión.
 Puede ayudar a determinar el período de
incubación o de exposición.
 Destaca las anomalías
(valores atípicos).
Valor de una curva epidémica
0
5
10
15
1 3 5 7 9 11 13 15 17
Descriptiva:
Tiempo

57
Magnitud del brote
Descriptiva:
Tiempo
0
2
4
6
8
10
12
14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
0
2
4
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Octubre de 2015
Distrito A
Distrito B

58
Evolución en el tiempo (línea temporal) del brote:
¿Es probable que se presenten más casos?
Descriptiva:
Tiempo
0
2
4
6
8
10
12
14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Número
de
casos
Octubre de 2015
Fecha de inicio
Hoy es 16 de
octubre. ¿Esperan
que se presenten
varios casos más?

59
Evolución en el tiempo (línea temporal) del brote:
¿Es probable que se presenten más casos?
Descriptiva:
Tiempo
0
2
4
6
8
10
12
14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Número
de
casos
Octubre de 2015
Fecha de inicio
Hoy es 26 de
octubre. ¿Esperan
que se presenten
varios casos más?

Curvas epidémicas y forma de transmisión
0
1
2
3
4
5
6
1 2 3 4 5 6 7 8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Día
casos
casos
casos
casos
Día
Semana
Día
Fuente puntual (única exposición) Fuente común continua
Fuente intermitente Transmisión propagada

61
Identificación del período de exposición probable
(brote de fuente puntual)
2 días
4 días
Descriptiva:
Tiempo
0
2
4
6
8
10
12
14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Número
de
casos
Octubre de 2015
Fecha de inicio
Rango de incubación de
2–10 días, mediana de 4
días. Supongan que el
primer caso relacionado
con un brote tuvo lugar
el 13 de octubre.
Exposición
probable
el o alrededor
del
11 de octubre

62
Las anomalías (valores
atípicos) proporcionan claves
en relación con la exposición.
Descriptiva:
Tiempo
0
2
4
6
8
10
12
14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Número
de
casos
Octubre de 2015
Fecha de inicio
Si los casos del
9 y el 11
formaban parte
del
brote, ¿cómo
estuvieron
expuestos?
Si los casos de
los días 22, 23 y
25 formaban
parte del brote,
¿cómo
estuvieron
expuestos?

63
 Descripción
– Hospital
– Escuela
– Comunidad
 Mapas
• Lugar
• Área
Describir y orientar los datos
por lugar.
Descriptiva:
El lugar

64
Mapa de lugares: Detecciones de
MERS-CoV en Arabia Saudita
Casos confirmados de MERS-CoV en Arabia Saudita, junio-julio de 2014
Descriptiva:
El lugar

65
Mapas de áreas
Total acumulado de casos de la enfermedad del virus del Ébola
por región, África Occidental, 2014-2015
www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/distribution-
map.html. (fecha de consulta: 25 de febrero de 2016)
Descriptiva:
El lugar

66
 Edad
 Sexo
 Tribu u otra afiliación
 Ocupación
 Ingreso
 Estado civil
 Afecciones médicas subyacentes
 Muchas otras
Características personales
Descriptiva:
La persona

67
Edad (años) Hombre Mujer Total
≥55 10 3 13
45–54 17 13 30
35–44 47 25 72
25–34 45 50 95
15–24 10 22 32
129 113 242
Residentes HIV+, Fishing Community Study (Estudio de la comunidad de
pescadores), Kenia, 2010
Omolo J, Arvelo W, Abade M, et al.
En proceso de elaboración (enero de 2013)

68
≥55 44 15 59
45–54 43 40 83
35–44 102 69 171
25–34 184 127 311
15–24 105 108 213
478 359 837
Cantidad de residentes inscritos,
Fishing Community Study (Estudio de la
comunidad de pescadores), Kenia, 2010

69
≥55 23% 20% 22%
45–54 40% 33% 36%
35–44 46% 36% 42%
25–34 25% 39% 31%
15–24 10% 20% 15%
27% 32% 29%
Prevalencia de VIH, Fishing Community Study (Estudio de la
comunidad de pescadores), Kenia, 2010

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