EMERGENCIAS Y URGENCIAS HIPERTENSIVAS

1. CRISIS
HIPERTENSIVAS…TRATAMIENTO
DR. RAMÓN FUNES SOLÓRZANO
MEDICINA INTERNA
CARDIOLOGÍA
INTERVENCIONISTA
ABRIL 2013

2. Importancia…
• HTA afecta un billón de personas a nivel
mundial, crisis de 7% a 1% con nuevos esquemas
• Factor de riesgo más común de: EVC, IAM,
disección aórtica, fibrilación atrial, ICC, etc.
• “Asesino no muy silencioso”

3. • Mortalidad a 1 año de 79% sin tratamiento
• Mala adherencia, o tratamiento inadecuado
(mas de 50%)
• Síntomas mas frecuentes, dolor torácico, disnea,
o deficit neurológicos

4. Definición crisis hipertensiva
• Incluye un espectro de manifestaciones clínicas,
asociadas a elevación de la presión arterial
sistémica, que llevan a disfunción progresiva o
inminente de órgano blanco.
• Sistólica mayor de 180, diastólica mayor de 110
mmhg

6. clasificación
• Emergencia hipertensiva: requiere reducción
inmediata (1 hora). Hay daño a órgano blanco
(riñón, sistema nervioso, corazón).
• Urgencia hipertensiva: reducción gradual (~8 a
24-48 horas horas).
• Acelerada-maligna: hemorragias en retina,
exudados, o papiledema. Maligna tiene necrosis
fibrinoide arteriolar (riñones)

7. Daño a órgano blanco
• Cardiovascular: síndromes coronarios agudos,
disección aórtica, insuficiencia cardiaca
agudizada (edema agudo de pulmón 22%)
• Neurológicos: encefalopatía hipertensiva (16%),
evento vascular isquémico (24%) o hemorrágico,
hemorragia subaracnoidea
• Renal: falla renal aguda, oligo-anuria
• Otros: eclampsia, anemia hemolítica
microangiopátia, retinopatía

8. generalidades
• Niveles de presión diastólica mayor de
130 asociados a daño endotelial!
• Necrosis fibrinoide arteriolar (“tissue
death”)
• Rapidez del ascenso es determinante (más
importante que el valor absoluto)
• Mas frecuente en HTA previa
• Escasa mención en las guías de HTA

9. Causas descompensación
NEJM

10. Evaluación inicial
• Interrogatorio y exploración física dirigida
• Medicamentos
• Electrocardiograma
• Rayos x de tórax
• Técnica medición
• Confirmar manualmente (precisión monitor)

12. EVALUACIÓN INICIAL
• “TRATAR AL PACIENTE, NO LOS NÚMEROS”
• Examen general de orina
• Enzimas cardiacas?
• hemograma
• Electrolitos séricos
• Ultrasonido abdominal (pacientes
seleccionados)
• Ct scan en seleccionados
• NIVELES DE BNP
B-type natriuretic peptide in hypertensive crises: Diagnostic use in hypertensive
urgencies and emergencies. Egyptian journal of critical care.

13. Manejo
• Repleción de volumen (azotemia prerrenal,
ortostatismo)
• Línea arterial, monitor cardiaco
• Ingreso a unidad coronaria / UTI
• Sin órgano blanco: confirmar
• Reducción de 25% en presión arterial media (o
100 a 110 la diastólica)
• EVITAR NORMOTENSIÓN

14. Manejo inicial
• Evitar las vías sublingual o IM (parches…) por
absorción errática
• Al iniciar terapia oral, reducción gradual de
parenterales

15. AGENTES ESPECÍFICOS

16. Nitroprusiato
• De elección en la mayoría de los casos
• Requiere monitoreo estricto
• Infusión continua
• Disponibilidad…
• no en disfunción hepática
• Ni renal

17. Nitroprusiato
• No utilizar en síndromes coronarios agudos,
angina (robo coronario)
• Tener monitoreo estricto de TA, con línea
arterial y monitor invasivo
• UCI o unidad coronaria
• De acción muy rápida y muy efectivo
• Inicio de acción inmediata!
• Duración de efecto de 2 a 3 minutos

18. Nitroprusiato
• DOSIS 0.5 A 10 MCG/KG/MIN
• Preparación: 50 mg, en 250 cc de solución salina
• Cubrir de luz
• Para peso de 60 kgs: iniciar a 9 cc/hora
• Hasta 150 cc/hora
• Usar por corto tiempo, vigilar por intoxicación
por Tiocianatos

19. Betabloqueadores
• Labetalol
• Bloqueo alfa y beta
• preferido en disección aórtica y falla renal
aguda
• Bolos de 10 a 20 mg

20. Betabloqueadores
• Esmolol
• De acción ultrarapida
• 500 mcg /kg en bolo, luego a 25 a 50
mcg/kg/min
• Máximo 300 mcg/kg/min
• Útil en situaciones de alto gasto
• En postoperatorio
• Metoprolol intravenoso

21. FENOLDOPAM
• Agonista receptores de dopamina
• Dosis de 0.1mcg/kg/min se titula gradualmente
según respuesta
• Vasodilatador periférico
• Útil en insuficiencia renal aguda
• Mejora aclaramiento de creatinina, uresis, y
excreción de sodio
• Sin efectos secundarios reportados

22. Nitroglicerina
• Se requieren dosis elevadas
• Puede reducir precarga (infartos de ventrículo
derecho)
• Predomina efecto venodilatador
• En conjunto con otros antihipertensivos suele
ser de mayor beneficio

23. IECA
• No efectivos en crisis no dependientes de renina
• Muy útil cuando es dependiente de renina
• Captopril, enalapril, enalaprilato IV
• precaución en sospecha de estenosis de arterias
renales o insuficiencia renal aguda,
hiperkalemia, etc.
• Vida media larga
• Efecto poco predecible

24. IECA
• Los ARA son de acción muy prolongada!
• Captopril de 25 a 50 mg (6 horas)
• Enalaprilato 1.25 a 2.5 mg..cada 6 horas
intravenoso (más disponibles) bolos

25. diuréticos
• La mayoría están depletados de volumen
• Pueden empeorar el cuadro
• No recomendados
• Usar en ICC, IRC (estados congestivos)
• En ocasiones de refractariedad

26. Hidralazina
• En embarazo
• Dosis 5 a 10 mg inicial…aumentar hasta 20 mg
de dosis total
• Como adyuvante en otros
• Dura efecto hasta 6 horas
• En nefrópatas, falla cardiaca
• Puede dar taquicardia refleja…idealmente no en
isquémicos
• Muy disponible

27. CalcioAntagonistas
• Nicardipina: estudios recientes, superior a
labetalol. De segunda generación
• Reducción de isquemia cerebral y miocárdica
• Aumenta volumen latido y flujo coronario
Intravenous nicardipine and labetalol use in hypertensive patients with signs or symptoms
suggestive of end-organ damage in the emergency department: a subgroup analysis of the CLUE trial:
BMJ 2013

28. Calcioantagonistas
• Clevidipina, es rápido y preciso. De tercera
generación IV. Se metaboliza muy rápido, dosis:
1 a 2 mg/hora (rango 4 a 6 mg/hora) máximo
16 mg/hora. 25 mg en 50 ml
• Para lograr rápido control de cifras tensionales
• Muy útil en postoperatorios
• Dihidropiridinico
• No encuentro datos para los no
dihidropiridínicos (verapamilo, etc)

30. Nifedipina Sublingual…o de acción
rápida

31. Fenómeno de robo coronario

35. Situaciones específicas

36. ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
• Dx de exclusión (EVC´s)
• Reducción solo de 20 a 25% de PAM
• Vigilando estado neurológico!
• Nitroprusiato de elección

37. INFARTO CEREBRAL
• HTA causa y consecuencia
• Manejo especializado
• A veces solo esperar es lo mejor
• Reducción muuuy gradual
• Solo que sea mayor de 130 de diastólica actuar
pronto
• Nitroprusiato de sodio puede ser útil
• Labetalol y nicardipina pueden ser de elección

38. HEMORRAGIA CEREBRAL
• Estudio INTERACT: reducción intensiva redujo
aumento del hematoma
• Labetalol, nicardipina, esmolol
• Presión sistólica objetivo de 140???
Intensive blood pressure reduction in acute cerebral
haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot
trial. Lancet neurology 2008.

39. INFARTO O ISQUEMIA MIOCARDICA
• Nitroglicerina de elección
• Cuidado con vasodilatores arteriales
• Betabloqueadores, como metoprolol iv, labetalol

40. Insuficiencia Cardiaca
• Manejar ABC
• Morfina
• NITROGLICERINA INTRAVENOSA
reduce pre y postcarga
• Diuréticos (Bumetanide, Furosemide)
• También nitroprusiato
• Enalaprilato muy útil

41. DISECCIÓN AÓRTICA
• Siempre sospechar en elevaciones muy severas y
dolor torácico, abdominal, o espalda
• Reducir hasta diastólica 100 mmhg, o lo más que
se pueda!
• Siempre incluir BETABLOQUEADOR
(labetalol, metoprolol, vía oral o iv!!!)
• Nitroprusiato
• Evitar vasodilatadores directos
(hidralazina, etc)

42. INSUFICIENCIA RENAL
• Buscar causa primaria
• Riesgo intoxicación tiocianatos….cuidado con el
nitroprusiato (reducir dosis a mitad si fuese
necesario)
• LABETALOL
• FENOLDOPAM
• IECAS CON PRECAUCION!
• Lo mejor consultar especialista……
• hemodiálisis

43. Postoperatorio
• Clevidipina: mas efectivo que NTG, NTP, y
Nicardipina en cirugía cardiaca
• IECA
• Betabloqueadores de elección si hay riesgo de
eventos isquémicos

44. EMBARAZO
• CONTRAINDICADOS IECA
• Hidralazina, labetalol

45. TOXICIDAD/FEOCROMOCITOMA
• Cocaína, anfetaminas
• Fentolamina (bloqueador alfa adrenérgico)
• Diazepam
• Tambien nitroglicerina, nitroprusiato

46. Manejo a largo plazo
• Valoración especializada
• Tratamiento de la causa de descompensación
• Causa de HTA secundaria!!!

47. Nuestro medio
• De acción corta ideal, vía oral
• Nitroglicerina
• Hidralazina
• Enalaprilato intravenoso

48. Lecturas recomendadas
• doctorfunes@gmail.com
• Calhoun. Current concepts: hypertensive crisis. NEJM. Oct 1990
• Marik.Hypertensive crisis. CHEST. 2007
• Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage
trial (INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet neurology 2008
• The ECLIPSE Trials: Comparative Studies of Clevidipine to
Nitroglycerin, Sodium Nitroprusside, and Nicardipine for Acute
Hypertension Treatment in Cardiac Surgery Patients.
Anesthesia and analgesia Journal. 2008

49. doctorfunes@gmail.com