El documento trata sobre la hipertensión arterial resistente y las crisis hipertensivas. La HTA resistente se define como una presión arterial ≥140/90 a pesar de tres fármacos antihipertensivos a dosis plena, incluyendo un diurético. Las causas de la HTA resistente incluyen baja adherencia al tratamiento, estilos de vida no saludables, consumo de drogas y causas secundarias no reconocidas. Las crisis hipertensivas se clasifican como urgencias o emergencias hipertensivas dependiendo de la presencia

1. . HTA resistente.
.Crisis hipertensivas.

2. . HTA Resistente

3. HTA resistente: Definición
 PA≥140/90 a pesar de 3 F a dosis plena, y 1 de
ellos un diurético
 Combinaciones efectivas (distintos mecanismos )
 Distribuir tto mañana/noche
 Triple más efectiva: IECA/ARA+CA+D
 Anamnesis de causa de resistencia.

4. Combinaciones efectivas
Diuréticos
Bloqueadores-β Antagonistas de los
receptores de
angiotensina (ARAII)
Antagonistas del
Bloqueadores-α
calcio (ACA)
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA)
ESH-ESC Hypertension guidelines

5. HTA resistente: causas (1)
 Escasa adherencia al tratamiento.
 Ausencia de modificación estilo vida:
 Ganacia de peso
 Alta ingesta de sal
 Consumo alcohol
 Consumo drogas aumentan PA: regaliz,
corticoides, AINES, cocaina, Vc nasales..
 Sobrecarga de volumen :
 Tto diurético inadecuado
 Alto consumo de sal
 Deterioro progresivo de función renal
 Hiperaldosteronismo 1ª

6. HTA resistente: causas (2)
 HTA de causa secundaria no reconocida
:
 Apnea obstructiva del sueño.
 Enfermedad parenquima renal
 HTA renovascular
 Hiperaldosteronismo 1ª
 Coartación aortica
 Feocromocitoma, Cushing, Hipo/hipertir..

7. HTA resistente: causas (3)
 Causas de HTA resistente falsa:
 HTA aislada en consulta (bata blanca)
 Utilización manguito pequeño obesos
 Pseudohipertensión ( maniobra Osler )

8. ¿A quién derivar a especializada?
 HTA en menores de 40 años.
 Sospecha de HTA secundaria de causa
no farmacológica (orientada).
 Sospecha de HTA aislada en consulta
(HTA de bata blanca) cuando no se
puede descartar mediante AMPA (derivar para
MAPA)
 HTA en el embarazo
 HTA resistente ( PA ≥140/90 a pesar de 3
fármacos a dosis tope , 1 diurético): sumar 4º
F y derivar a Especializada.

9. . Crisis hipertensiva

10.  Prevalencia HTA España:
 >18 a : 35%
 > 60 a : 68%
 Pacientes tratados controlados:
 ControlPress 98: 16%
 Prescap 2002: 36%
 Prescap 2006: 41%
 Prescap 2010: 46.7%
< 140/90 población general
≤ 130/80 DM, ECV establecida

11. FRECUENTE EN PRACTICA CLÍNICA DIARIA
PA > 140/90
( y más en Urgencias, en situaciones de estrés)
1-5 % CRISIS HIPERTENSIVAS

12. Crisis hipertensiva: Definición
Elevación brusca de PA respecto a las basales del
paciente ~ PA ≥ 210/120 (actualmente >180/110)
 Urgencia Hipertensiva: Asintomática o síntomas
inespecíficos, sin riesgo vital inmediato. Control de la PA en
24-48 horas. Manejo en A.P
 Emergencia Hipertensiva: Síntomas de lesión aguda de
órganos diana, con riesgo vital inmediato. Control de la PA
en 1-2 horas. Manejo en Hospital
(Cerebro, Ojos, Corazón, Riñón, Sistema Vascular )

13. Urgencias Hipertensivas
 PA > 180/110 en pacientes asintomáticos o
con síntomas inespecíficos (cefalea,mareos,
epistaxis ) sin signos de afectación orgánica.
 Elevaciones agudas de PA por supresión del
tratamiento. (β bloqueantes, Vd acción central)
 HTA en el preoperatorio o postoperatorio
inmediato.
 Falsas Urgencias HTA: stress, dolor agudo…

14. Emergencias Hipertensivas
 HTA maligna ( F. Ojo G IV ± I. Renal o encefalopatía).
 Encefalopatía hipertensiva.
 ACV hemorrágico o isquémico.
 Insuficiencia cardiaca.
 Cardiopatía isquémica clínica.
 Aneurisma disecante de aorta.
 IRA (GNA, crisis colagenosis)
 Eclampsia.
 Crisis catecolaminérgica (feocromacitoma, Cocaina)

15. Fisiopatología
 Alteración en la autorregulación de ciertos lechos
vasculares, en especial los cerebrales y renales
isquemia de estos órganos.
 La autorregulación es la habilidad que tienen los
vasos sanguíneos para Vd o Vc para mantener la
perfusión adecuada en cada momento ( 60-150
mm Hg media ).
 Cuando la presión se eleva por encima del rango
que permite la autorregulación se presenta daño
tisular : LESIÓN ORGANO DIANA

16.  Pacientes hipertensos tienen más tolerancia que
los normotensos o que a los que se les eleve
rápidamente más riesgo aún con PA más
bajas.
“La gravedad no se define por cifras de HTA sino
por AFECTACIÓN de órganos diana que
ocasiona”
(cerebro, riñón, corazón y retina)

17. Crisis HTA: Evaluación Inicial
¿Repercusión Urgencia/Emergencia
en órganos diana?
Velocidad del tratamiento
¿Qué órganos
diana? Enfoque del tratamiento.
• Historia.
• Exploración.
• P. Complementarias.

18. Historia Clínica:
 HTA desconocida: Mayor riesgo de complicaciones
 Grado de control habitual de PA
 ¿Abandono del Tto?: Clonidina, Betabloqueantes.
 Stress por problema agudo: Globo vesical, cólico nefrítico, dolor
de muelas, duelo…
 Toma de fármacos :
AINES, Vasoconstrictores nasales, ACO, Corticoides,
Antidepresivos tricíclicos, IMAO con tiramina, Cocaína.
 Transgresiones dietéticas: sal, alcohol, tabaco, café.
 Enfermedades: Enf. Renal, Enf endocrina, Vasculitis.

19. HC : Anamnesis 5 órganos diana
 Cerebro: cefaleas, nivel de conciencia, convulsiones,
rigidez de nuca, déficit neurológico, disminución de la
visión.
 Corazón: dolor torácico, disnea, edemas.
 Riñón: oliguria, hematuria, ITU, semiología urémica.
 Ojo: disminución agudeza visual.
 Grandes vasos: Dolor toráxico, dolor lumbar.
 Adrenérgico y/o tiroideo: palpitaciones, bocio,
sudoración, temblor.
 Embarazo.

20. Exploración Física:
 PA y frecuencia cardiaca
 Cuello: HTY, Soplos carotídeos.
 Auscultación CP: taquicardia, soplos, 3º ruido,
crepitantes.
 Exploración Abdominal: masas en flancos, soplos.
 Extremidades: diferencia pulsos, edemas.
 Fondo de ojo: Hemorragias, exudados o edema de
papila.
 Exploración neurológica: nivel consciencia ,
focalidad.

21. P.Complementarias
EKG

22. Fondo de Ojo:

26. Evaluación
Resumen PAS > 180
PAD > 110 Inicial
Reposo 10 minutos
Verificar PAS > 180/110
Valorar lesión órgano diana
SIGNOS DE ALARMA
Anamnesis: Exploración:
-Dolor precordial -EKG cambios
-Disnea -Asimetria pulsos
-Focalidad neurologica -Crepitanes
-Focalidad neurologica
-FONDO DE OJO
NO SI
URGENCIA HTA EMERGENCIA HTA
Manejo en AP Hospital

27. Tratamiento: Urgencia HTA
PA > 180/110
PA <180/110 Tto Oral Si HTA no conocida,
Enviar al Htal
30 Minutos
Ajustar tto basal PA > 180/110
Tto Oral
PA > 180/110
30 minutos HOSPITAL
Control por su médico en 24-48 horas
Objetivo PA < 160/100 horas a dias

28. Tratamiento oral
 IECA: Captopril oral. (evitar en vasculópatas severos o si
Crpl > 3)
 Calcioantagonista de liberación retardada:
Amlodipino (elección en raza negra).
 Diurético de Asa: Furosemida (Si edemas).
Contraindicado Nifedipino de acción rápida
ni Sublingual ni Oral
JNI VI 1997

29. Tto: Emergencia Hipertensiva
Tto inmediato
Tto oral y remitir al Hospital
AP
(Si ACV, no dar Tto)
Tto parenteral (Observación Urgencias)
HOSPITAL
(Si ACV, primero Tto oral)

30. Tto Parenteral:
Indicación Contraindicación
Nitroprusiato Todas Embarazo
Nitroglicerina C. Isquémica
Enalaprilato Insf. Cardiac. Embarazo
Todas
Labetalol IC, T. Ritmo, Asma
ACV - Eclampsia
Hidralacina Eclampsia Angor, ACV
Urapidilo HTA peri-Post Opera. Embar, Estenosis Aor

31. Tto Parenteral:
Dosis Inicio/duración Efectos 2º
0,25-10 0 Intoxicación
Nitroprusiato
mcg/kg/mit 2-5 mit teocinato
5-100 1-2 Cefaleas,
Nitroglicerina
mcg/mit 5-10 mit tolerancia
1-5 15 mit Hipotensión
Enalaprilato
mg/6h. 6 hor si renina alta
Bolo 20-50mg 5-10 mit Hipotensión
Labetalol
o 0,5-2 mg/mit 3-6 hor ortoestática, βBloq.
Bolo 5-10
10-20 mit Taquicardias
Hidralacina mg/20 mit
(Max 3 dosis)
4-12 hor (Unir a βBloq)
Urapidilo Bolo 25 mg Menos Hipotensión
Repetir a los 5¨ 5 mit agitación

32. ¿Cuanto Reducir en Emergencias?
REDUCCIÓN ≠ NORMALIZACIÓN
 Reducción de no más del 25% de la PA media
en las 2 primeras horas.
 Alcanzar PAS ≅ 160-170 mmHg y/ó
PAD ≅ 100-110 mmHg en 2-6 horas.
 Objetivo más estricto en disección aortica
( PAS 100 en < 1 h ).
Mecanismo fisiopatologico autorregulación

33. P. Complementarias (Hospital)
 Bioquímica: Glucemia, urea, Cr, Na, K+, Ca, CPK,
Troponina, Gasometría venosa.
 Hemograma y coagulación: Frotis si procede.
 Orina Sistemático: Na, K+, Cr, si procede.
 EKG.
 Rx Torax: Índice cardiotorácico, mediastino, vasos
pulmonares.
 Fondo ojo.
Según Clínica
 ECO abd, TAC toracoabdominal: Ante sospecha de
disección aórtica.
 TAC craneal: Ante focalidad neurológica (hemorragia
o isquemia).

34. Resumen
 La gravedad la determina la afectación de órganos
diana, Nunca las cifras de PA.
 La PA elevada de forma aislada, en ausencia de
síntomas o lesión progresiva de los órganos diana,
raramente precisa tratamiento de urgencia
 Los pacientes con HTA crónica toleran PA más
elevadas. Rapidez de instauración.

35. Muchas Gracias