Crisis HTA

1. LIERNI AREITIO
R3 MFyC
CRISIS HIPERTENSIVAS
- URGENCIAS Y
EMERGENCIAS -

2. HTA 25% de la población; 1% crisis
3 crisis hipertensivas /1000 habitantes-año
1,45% de las urgencia médicas hospitalarias
2% de las urgencias médicas extrahospitalarias
Minorías étnicas, en estratos socioeconómicos bajos y en países en
desarrollo.

3. Considerar al paciente de manera individual según los valores de
presión arterial basales y la velocidad de instauración
La mayoría no son crisis HTA verdaderas; riesgo de isquemia si se reduce
la PA
Definición
Elevación aguda de la presión arterial capaz de
producir lesiones en órganos diana
Generalmente se consideran valores de PAS o PAD > 180/110mHg
 Sociedad Española de Hipertensión: >210/120mmHg
 Guía Europea de las Sociedades de Hipertensión Arterial y Cardiología:
180/120mmHg
 The JNC7 Report: >190/110mmHg

4. Se diferencian en urgencias y emergencias según la presencia o no de
afectación de órganos diana
1. URGENCIA HIPERTENSIVA
- Elevación intensa de la PA sin síntomas ni signos de afectación aguda
de órganos diana
- Reducción de la PA en horas-días
- Síntomas inespecíficos: mareo, cefalea, epistaxis
2. EMERGENCIA HIPERTENSIVA
- Elevación aguda de la PA asociado a síntomas o signos de lesión
orgánica aguda: Cardiovascular, renal y SNC
- Reducción inmediata de la PA
Clasificación

5. - Situaciones de emergencia hipertensiva:
 Afectación cerebrovascular: Encefalopatía hipertensiva, ACV
isquémico/hemorrágico, hemorragia subaracnoidea
 Afectación cardíaca: Disección aórtica, edema agudo de pulmón, SCA
 Afectación renal: Insuficiencia renal aguda
 Elevación aguda de la PA en relación con exceso de catecolaminas:
crisis HTA de feocromocitoma, drogas, interacción con IMAOs
 HTA maligna e hipertensión postoperatoria
 Eclampsia

6. Regulación de la PA
 Sistema nervioso autónomo
 Eje renina-angiotensina-aldosterona
 Equilibrio endotelio óxido nítrico
 Substancias vasodilatadoras-constrictoras
 Resistencias vasculares
Etiopatogenia
HTA crónica mecanismos adaptados a cifras elevadas de PA
 Aumentando las resistencias periféricas
 Hipertrofia VI
 Desplazamiento de la curva de flujo cerebral a la derecha
Mala tolerancia a descensos bruscos de la PA; isquemia tisular

7. Diagnóstico y selección precoz
ANAMNESIS completa y EXPLORACIÓN FÍSICA detallada;
 Duración y el grado de hipertensión arterial previa
 Cifras habituales de PA
 Investigar desencadenantes:
 Incumplimiento del tratamiento
 Situaciones que pueden elevar la PA (ansiedad, dolor, globo vesical, síndrome de
abstinencia OH/drogas)
 Antecedentes de patologías asociadas a la HTA; feocromocitoma,
hiperaldosteronismo, hipertiroidismo, IAo
 Utilización de fármacos de venta sin receta (simpaticomiméticos, corticoides)
 Uso de fármacos IMAO
 Uso de drogas (cocaína, anfetaminas)
Evaluación clínica

8. Síntomas relacionados con lesión de órganos diana
o Dolor torácico; infarto, disección de aorta
o Dolor interescapular; disección de aorta torácica
o Disnea; edema agudo de pulmón
o Síntomas visuales o neurológicos; trastorno confusional agudo, nauseas,
vómitos, convulsiones, alteración del nivel de consciencia; encefalopatía
hipertensiva, ACV isquémico o hemorrágico
Forma de inicio de los síntomas
Tiempo de evolución
Anamnesis

9. Monitorizar PA, FC, FR, Saturación O2.
 En reposo; 3 tomas
 Sedente y en bipedestación
 En ambos brazos y en una EI
Exploración física
Exploración CV
 Soplos cardiacos ( IA asociada a disección o IM de origen isquémico)
 Signos de IC; taquicardia, tercer ruido cardiaco o galope, crepitantes bibasales,
IY.
Auscultación de soplos renales
Palpación de masas abdominales (HTA secundaria)
Exploración neurológica: nivel de conciencia y focalidad.
Exploración del fondo de ojo

10. Hemograma
Bioquímica; glucosa, urea, creatinina, electrolitos
Sedimento orina: descartar hematuria y proteinuria
ECG: cambios isquémicos o signos de hipertrofia VI
Rx tórax: signos de ICC signos indirectos de patología aórtica
Si sospecha de afectación del SNC: TAC
Si sospecha de afectación cardíaca: marcadores de daño miocárdico,
ecocardiograma, angio-TAC
Pruebas complementarias

11. - Urgencias hipertensivas
- Emergencias hipertensivas
MANEJO TERAPEÚTICO

12. Reducir gradualmente la PA <160/100 en un intervalo de horas a días
(24-48h)
Tratamiento vía oral
No precisa ingreso y se aconseja control por MAP
Causa más frecuente: incumplimiento terapéutico
No se recomienda una reducción rápida de PA por riesgo de
hipoperfusión
Tratamiento urgencias hipertensivas

13. Si queremos reducir la PA en horas:
 Amlodipino 5-10mg
 Bisoprolol 2.5-5mg, Carvedilol 12.5-25mg, Atenolol 25-50mg
 Captopril 12.5-25mg, Enalapril 5-20mg
 Furosemida 20mg (sólo si sobrecarga de volumen), Torasemida 5-
10mg
 Doxazosina 2-4mg
Tratamiento urgencias hipertensivas
Si queremos reducir la PA en días:
 Si HTA conocido mal cumplidor terapéutico: reintroducir
 Si HTA conocido: incrementar dosis o añadir diurético
 Insistir en dieta hiposódica

14. Pacientes sin antecedentes de HTA; iniciar tratamiento
 Ca antagonistas, IECAs, ARAII, Betabloqueantes
 Elección del fármaco depende de las características del paciente,
contraindicaciones y de los efectos adversos
Tratamiento urgencias hipertensivas
Valorar iniciar tratamiento con dos fármacos
 Calcio antagonista + ARA II o IECA.
Seguimiento y monitorización durante unas horas
Alta con recomendaciones, clínica de alarma (hipertensivas e
hipotensivas) y control ambulatorio

15. Reducir progresivamente la PA diastólica en un 10-15% o a
110mmHg, o reducir la PA media no más de un 20-25% en un plazo de
minutos a 2 horas
Tratamiento intravenoso para la reducción rápida y parcial
de la PA
Perfusión continua
Pacientes con lesión orgánicas aguda extracerebral se podrían beneficiar
de una reducción mas intensiva y rápida de la PA
Pacientes con lesión cerebrovascular aguda el objetivo se debe alcanzar
mas lentamente (en un periodo de horas) con monitorización de la
situación neurológica.
Tratamiento emergencias hipertensivas

16. ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
 Cefalea intensa, nauseas, vómitos, alteraciones visuales, síndrome confusional
agudo, convulsiones y coma.
 Progresivo 24-48h
 TAC normal
 Diagnóstico de exclusión
 FO: papiledema, hemorragias, exudados
 PA elevada; vasoespamo, hiperfiltración, hemorragias y edema
 Reducción TA 30-40% revierte el vasoespasmo; disminución excesiva
isquemia
Disminuir TAM en 15% en una hora
 TRATAMIENTO: NITROPRUSIATO SÓDICO
Labetalol, Urapidil, Nicardipino.
Tratamiento emergencias hipertensivas

17. ACV ISQUÉMICO
 Aumento de PA en fase aguda; desciende de forma espontánea en los
primeros 3-4 días
 Mecanismo de protección fisiológico para mantener la perfusión
cerebral en el área isquémica.
 No se recomienda tratamiento hipotensor SALVO:
 Elevación extrema de la PA: PA >220mmg o PAD > 120mmHg
 Reducir PA en 10-15% en 24h
 Indicación de tratamiento fibrinolítico
 TRATAMIENTO: LABETALOL, URAPIDIL, NITROPRUSIATO
Tratamiento emergencias hipertensivas

18. HEMORRAGIA INTRACRANEAL
 El objetivo de la PA depende de las cifras basales y de la presencia de
HTIC
 Prevenir la recurrencia de la hemorragia y reducir la formación de
edema
 Se recomienda bajar PA un 15% si PAS >200 O PAM >150
 Protocolo código ictus tratar si PAS >185 O PAD >105
 Mantener perfusión cerebral >60-80mmHg
 TRATAMIENTO: LABETALOL, Nitroprusiato
NIMODIPINO (hemorragia subaracnoidea)
Tratamiento emergencias hipertensivas

19. DISECCIÓN AÓRTICA
 Objetivo disminuir PA de manera inmediata en 10-30min
 Cifras de PAS <120
 Reducir la extensión del daño de la íntima
 TRATAMIENTO: LABETALOL + NITROPRUSIATO
Tratamiento emergencias hipertensivas
ICC-EAP
 Tratamiento rápido con ventilación y reducción de la precarga y la postcarga
ventricular
 TRATAMIENTO: NITROPRUSIATO/NTG + Diurético de asa
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
 Reducir el consumo de oxigeno y mejorar la perfusión miocárdica
 Control del dolor (mórfina)
 TRATAMIENTO: NTG, Betabloqueantes

20. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
 Descartar hipertensión arterial maligna
 Comparar con niveles previos de creatinina
 Tratamiento de elección no está claro; Nitroprusiato, Urapidil, Labetalol,
Nicardipino.
 El Fenoldopam mejora la diuresis, la natriuresis y el FG pero no está
disponible en España. IECAs contraindicados
Tratamiento emergencias hipertensivas
 ECLAMPSIA: Cifras de PA > DE 170/110
A partir de la sem 20 del embarazo.
Siempre administrar Sulfato de Mg para prevenir crisis comiciales
Tratamiento: LABETALOL
SÍNDROMES HIPERADRENÉRGICOS
 Feocromocitoma, interacción de drogas o alimentos ricos en Tiramina con IMAO,
consumo de cocaína, anfetaminas.
 Tratamiento: Antagonistas del calcio (Nicardipino o Verapamilo) + BZD
 En feocromicitoma: Fentolamina

21. Fármaco Dosis Inicio Duración
Nitroprusiato sódico 0,25-10 µg/kg/min Inmediato 2-3 min
Nitroglicerina 5-100 µg/min 1-3 min 5-15 min
Labetalol Bolus 20-80 mg
Perfusión 1-2 mg/min
5-10 min 2-6 h
Esmolol Bolus 80 mg
Perfusión 150 µg/kg/min
6-10 min 15-30 min
Furosemida 40-60 mg 5-10 min 1-2 h
Enalaprilato 0,625-1,25 mg 15-20 min 4-6 h
Nicardipino 5-15 mg/h 5-10 min 2-4 h
Fenoldopam 0,1-0,6 µg/kg/min 5-10 min 10-15 min
Fentolamina 5-10 mg/min 1-2 min 5-10 min
Hidralazina 10-20 mg 10 min 2-6 h
Urapidilo 20-60 mg 3-4 min 6-10 h

22. Se mantendrá al paciente 30 minutos en reposo en un lugar tranquilo y
se volverá a medir la PA
 Con 30-60 minutos de reposo se pueden controlar el 45% de las CH que se remiten a
los hospitales. Es preferible una actitud expectante tras reducir la PA a 160/100
mmHg en los primeros momentos antes que descender por debajo de la PA habitual
del paciente
Si persisten valores de PA ≥ 200 y/o 120 mmHg, debería iniciarse
tratamiento hipotensor, por vía oral
La elección del tratamiento hipotensor dependerá de si se trata de un
paciente con diagnóstico previo de HTA y tratamiento
En pacientes sin antecedentes de HTA ni tratamiento
 Captopril 25-50 mg, Labetalol 50-100 mg, Atenolol 50 mg o Amlodipino 5-10
mg (grado de recomendación C)
 Captopril inicio de acción 15-30 minutos. Si no responde se podrá repetir la
dosis 2-3 veces a intervalos de 30 minutos hasta un máximo de 100 mg
MANEJO EN AP

23. DERIVACIÓN URGENTE
Emergencia hipertensiva
 Canalizar vía periférica y remitir urgente en ambulancia medicalizada
Urgencia hipertensiva que a pesar de tratamiento en 2-3h persisten
valores de PA ≥ 200 y/o 120 mmHg
Seguimiento en 24-48 horas para nuevo control y ajuste de tratamiento
MANEJO EN AP

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