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Perlas Clínicas: Abordaje de las crisis hipertensivas
- 1. Crisis Hipertensivas Alejandra Galeano Mesa Residente Medicina Interna www.perlasclinicas.com
- 2. ¿Por qué es importante hablar de crisis hipertensivas en un curso de Medicina Interna? La hipertensión arterial (HTA) afecta más de un billón de personas alrededor del mundo. Se estimaba que en 2007 el 25% de la población mundial era hipertensa, y ello podría llegar al 29% para el año 2025. El paciente con crisis hipertensiva (CH) es un escenario no infrecuente al que se verán enfrentados el médico general www.perlasclinicas.com
- 3. Aunque las Crisis Hipertensivas pueden surgir como eventos de novo, es más probable que ocurra en pacientes con hipertensión preexistente. Se calcula que el 1-2% de los pacientes con hipertensión, se presentarán con una Crisis Hipertensiva en algún momento de sus vidas; cifra que aumenta hasta el 7% en los pacientes que no reciben tratamiento antihipertensivo. De hecho, es poco frecuente que la HTA debute con una Crisis Hipertensivas (representando apenas el 18% de los casos). www.perlasclinicas.com
- 4. Crisis hipertensivas Urgencia Hipertensiva Emergencia Hipertensiva Aunque la elevación absoluta de TA no es un criterio para el diagnóstico, una emergencia hipertensiva se ve más consistentemente con cifras de TA diastólica >120 mm Hg y representan el 25% - 30% de todas las crisis hipertensivas. La proporción en que se presentan es de ¾ urgencias ¼ emergencias Crisis Hipertensiva: (TAS) > 180 mmHg y/o (TAD) > 120 mmHg. • El impacto no sólo depende de la cifra de presión arterial alcanzada, sino también de la rapidez con que esta se instaure. Emergencia hipertensiva: Daño agudo de órgano blanco (corazón, ojos, riñones o cerebro) típicamente asociado con unas cifras tensionales elevadas. Urgencia hipertensiva: TA similarmente elevada pero sin daño de órgano blanco aunque estos pacientes si se pudieran presentar con síntomas no progresivos de dolor de cabeza, dificultad para respirar, epistaxis o edema en miembros inferiores. www.perlasclinicas.com
- 5. Paciente B: Hombre, 33 años, AP: HTA y ERC en HD •Consulta por disnea gravativa de 12 horas de evolución y tos seca •Niega dolor torácico, fiebre o esputo Paciente A: Mujer de 58 años, AP: HTA de reciente diagnóstico •Consulta porque en un chequeo ambulatorio de la tensión arterial le encontraron cifras muy altas y le recomendaron que por eso consultara al servicio de urgencias. Paciente C: Mujer, 64 años, AP: HTA •Consulta por 6 horas de evolución de paresia del hemicuerpo izquierdo •Niega cefalea, niega pérdida de la conciencia Paciente D: Mujer, 65 años, sin AP patológicos •Consulta por cefalea intensa, naúseas, emesis, confusión •Esta tomando antigripales hace 4 días por «intento de resfriado» Paciente E: Hombre, 45 años, AP: Luxación crónica hombro •Consulta por dolor torácico intenso mientras levantaba pesas •Desde entonces con debilidad y parestesia en brazo izquierdo www.perlasclinicas.com
- 6. TA: 209/105 TAM: 139.6 FC: 100 lpm FR: 20 rpm T°: 36.9 www.perlasclinicas.com
- 7. Casualmente, los 4 pacientes arribaron con idénticos signos vitales En cada uno de los escenarios, consideraremos 2 preguntas: 1. Debe manejarse la tensión arterial de este paciente urgentemente? Si la respuesta es si: 2. Cuál sería el tratamiento óptimo? El manejo de las emergencias hipertensivas en el servicio de urgencias es un reto debido a la falta de guías o directrices basadas en la evidencia de grandes ensayos clínicos. www.perlasclinicas.com
- 8. • ¿Hay evidencia o sospecha de daño agudo de órgano blanco? • ¿Es suficiente con la anamnesis y el examen físico para determinar que es una urgencia hipertensiva? • ¿Necesita descenso rápido y urgente de las cifras de tensión arterial? Paciente A: Mujer, 58 años, AP: HTA reciente dxco •En chequeo ambulatorio encuentran cifras muy elevadas y le recomiendan consultar al servicio de urgencias. www.perlasclinicas.com Interrogatorio: No se encuentran síntomas que sugieran daño agudo de órgano blanco y refiere, en cuanto a su tratamiento antihipertensivo ambulatorio, que hace 2 días le empezaron un primer medicamento antihipertensivo. La utilidad de las pruebas de rutina para los pacientes con crisis hipertensivas es controvertida y el tratamiento antihipertensivo en el servicio de urgencias debe evitarse, pues aquellos con hipertensión crónica o no diagnosticada, pueden tener su curva de autorregulación de flujo a la derecha, tolerando una TAM basal superior .
- 9. Conducta: • Explicar diagnóstico al paciente • Confirmar adherencia al tratamiento • Realizar ajuste de tratamiento antihipertensivo ambulatorio • Cita de control a las 48-72 horas Las urgencias hipertensivas pueden ser tratadas con un régimen oral ambulatorio. Sin embargo, el inicio del tratamiento en el servicio de urgencias es controvertido pues no hay claridad de que sea costo-efectivo ni que mejora desenlaces a largo plazo. www.perlasclinicas.com
- 10. Paciente B: Hombre, 33 años, AP: HTA y ERC en HD •Consulta por disnea gravativa de 12 horas de evolución y tos seca. •Niega dolor torácico, no fiebre o esputo. • ¿Hay evidencia o sospecha de daño agudo de órgano blanco? • ¿Necesita descenso rápido y urgente de las cifras de tensión arterial? • Realice un interrogatorio y examen físico dirigido Interrogatorio: Refiere que siempre que iba a consulta le encontraban la TA alta y nunca se la habían llegado a controlar por lo que hace 1 semana decidió no volver a tomar medicamentos. Niega automedicarse, ni consumir drogas recreativas. Exámen físico: Pulsos radiales simétricos de buena intensidad, TA igual en ambos brazos Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Pulmones con crépitos en ambos campos pulmonares y con distensión yugular a 45° www.perlasclinicas.com
- 11. Conducta: • Suministre O2 suplementario en caso de ser necesario • Ayudas diagnósticas emergentes • EKG • Rx tórax portátil • Diagnóstico probable = conducta terapéutica www.perlasclinicas.com
- 12. ¿Síndrome coronario agudo? No hay estudios que los hayan comparado directamente para el manejo del edema agudo de pulmón, pero un pregunta que nos ayuda a tomar la decisión es la presencia o no de sospecha de síndrome coronario agudo. www.perlasclinicas.com
- 13. Meta de TA en edema pulmonar agudo: no más del 20% de la TAM en la primera hora, o disminuir 10-15% TAD intentar llevar aprox. A 110mmHg • Nitroprusiato: las dosis son en mcg/min de 0.5-5mcg. Dosis superiores a 4mcg/k/min son las que han mostrado mayor aumento de toxicidad por tiocianatos • Nitroglicerina: se indica mcg/min desde 5-100. www.perlasclinicas.com
- 14. Paciente C: Mujer, 64 años, AP: HTA •6 horas de evolución de súbita paresia del hemicuerpo izquierdo •Niega cefalea, niega pérdida de la conciencia • ¿Hay evidencia o sospecha de daño agudo de órgano blanco? • ¿Necesita descenso rápido y urgente de las cifras de tensión arterial? • Realice un interrogatorio y examen físico dirigido. Algún paraclínico emergente? Un ACV puede ser una manifestación de una disección aórtica. Una gran mayoría de pacientes con ACV isquémico se presentarán con cifras tensionales agudamente elevadas, independiente del tipo de infarto o HTA preexistente. La elevación de la TA disminuirá en el tiempo espontáneamente. La TA elevada es una manifestación de una respuesta fisiológica protectora para mantener la presión de perfusión cerebral en el territorio afectado por la isquemia. www.perlasclinicas.com
- 15. «Normalizar» la TA puede ser deletéreo ¿Trombólisis? Si es elegible, mantener TAS menor a 185mmHg y TAD menor a 110mmHg. Estudio europeo con nimodipino IV: Suspendido por deterioro neurológico en pacientes en los que se disminuían las cifras de TA. Estudios han demostrado que la hipertensión inicial está asociada con mejores desenlaces neurológicos. www.perlasclinicas.com
- 16. Conducta: • ABC básico • Antihipertensivos parenterales sólo si: • TAS > 220mmHg • TAD> 120mmHg Reducir el 15-20% en las primeras 24 horas después del ACV si la TAD >120 mmHg, usualmente logrado con labetalol. Si la TAD es >140 mm Hg, la infusión de nitroprusiato de sodio puede ser necesaria. Dosis labetalol: Bolo 10-20mg IV, duplicar la dosis cada 10 min. Max. 300mg IV o Infusión: iniciar con bolo, continuar 1-2mg/min y titular. www.perlasclinicas.com
- 17. Se asoció el uso de nitroprusiato con aumento de la presión intracraneal, disminución del flujo sanguíneo y disminución de la vasoreactividad para no ser la primera línea en ACV con compromiso de SNC. El labetalol reduce la RVP sin reducir el flujo sanguíneo periférico total y adicionalmente el flujo sanguíneo cerebral, renal y coronario se mantiene. www.perlasclinicas.com
- 18. Paciente D: Mujer, 65 años, sin AP patológicos •Consulta por cefalea intensa, náuseas, emesis y confusión •Niega convulsiones, sin focalización neurológica • ¿Hay evidencia o sospecha de daño agudo de órgano blanco? • ¿Necesita descenso rápido y urgente de las cifras de tensión arterial? • Realice un interrogatorio y examen físico dirigido. Paraclínicos emergentes ? www.perlasclinicas.com Paciente con ACV hemorrágico : Casi siempre hay una elevación en la presión intracraneal con hipertensión sistémica refleja. No hay evidencia que la hipertensión provoque futuros sangrados en paciente con sangrado intracraneal, sin embargo una caída de la TA sistémica si lleva a compromiso de la perfusión cerebral.
- 19. • Actualmente se recomienda TAS >200mmHg, o si la TA media (TAM) >150mmHg. Estudio INTERACT I: Se evidenció que bajar en la primera hora de ingreso a urgencias la TAS por debajo de 140 mmHg disminuía la progresión del tamaño de la hemorragia a las 24 y 72 horas Estudio INTERACT II: Se evaluó sobre desenlaces clínicos duros como muerte y discapacidad, estos resultados no fueron consistentes y no hubo diferencia de llevar la TAS en la primera hora por debajo de 140 mmHg Vs sólo manejar cifras tensionales >180 mmHg. www.perlasclinicas.com
- 20. Próximamente, se realizará estudio ATACH 2: Tiene como objetivo determinar definitivamente el beneficio del manejo intensivo de las cifras tensionales en pacientes con ACV hemorrágico utilizando nicardipina para el tratamiento. Descenso rápido de la TA en las 1ras 24 horas luego de la presentación de una hemorragia intracraneal fue asociado con incremento en la mortalidad. La tasa de descenso de la cifras de tensión arterial estuvo independientemente asociado con incremento en la mortalidad. www.perlasclinicas.com
- 21. • ¿Medicamento de elección? • Labetalol • Nitroprusiato 2da línea • ¿Meta cifras tensión arterial? • No disminuir más del 10-15% de TAM en las primeras 2 horas www.perlasclinicas.com
- 22. Paciente E: Hombre, 45 años •Consulta por dolor torácico, súbito, intenso, mientras levantaba pesas •Desde entonces con debilidad y parestesia en brazo izquierdo • ¿Hay evidencia o sospecha de daño agudo de órgano blanco? • ¿Necesita descenso rápido y urgente de las cifras de tensión arterial? • Realice un interrogatorio y examen físico dirigido • ¿Requiere algún paraclínico emergente? www.perlasclinicas.com
- 23. Si hay dudas en el Rx tórax el cual se debe tratar que sea PA y su impresión diagnóstica es una disección aórtica, no dude en solicitar urgente un AngioTAC de tórax para definir su conducta terapéutica. www.perlasclinicas.com
- 24. Meta: TAS: 100-120mmHg Control de la frecuencia cardíaca Los pacientes con disección aórtica sin tratamiento, aprox. 75% tipo A (Ascendente)morirán en las dos semanas siguientes al episodio agudo, mientras que con adecuado tratamiento la supervivencia a 5 años es del 75%. www.perlasclinicas.com
Notas del editor
- ¿Por qué es importante hablar de crisis hipertensivas en un curso de Medicina Interna? La hipertensión arterial (HTA) afecta más de un billón de personas alrededor del mundo. Se estimaba que en 2007 el 25% de la población mundial era hipertensa, y ello podría llegar al 29% para el año 2025. El paciente con crisis hipertensiva (CH) es un escenario no infrecuente al que se verán enfrentados el médico general
- Aunque las CH pueden surgir como eventos de novo, es más probable que ocurra en pacientes con hipertensión preexistente. Se calcula que el 1-2% de los pacientes con hipertensión, se presentarán con una CH en algún momento de sus vidas; cifra que aumenta hasta el 7% en los pacientes que no reciben tratamiento antihipertensivo. De hecho, es poco frecuente que la HTA debute con una CH (representando apenas el 18% de los casos).
- Las crisis hipertensiva está definida arbitrariamente por tensión arterial sistólica (TAS) > 180 mmHg y/o tensión arterial diastólica (TAD) > 120 mmHg, sin embargo, es importante tener presente que el impacto de la elevación de la tensión arterial depende no sólo de la cifra de presión arterial alcanzada, sino también de la rapidez con que esta se instaure. Una emergencia hipertensiva es definida como daño agudo de órgano blanco (corazón, ojos, riñones o cerebro) típicamente asociado con unas cifras tensionales elevadas. En cambio, una urgencia hipertensiva es caracterizada por una tensión arterial similarmente elevada pero sin daño de órgano blanco aunque estos pacientes si se pudieran presentar con síntomas no progresivos de dolor de cabeza, dificultad para respirar, epistaxis o edema en miembros inferiores. Aunque la elevación absoluta de TA no es un criterio para el diagnóstico, una emergencia hipertensiva se ve más consistentemente con cifras de TA diastólica >120 mm Hg y representan el 25% - 30% de todas las crisis hipertensivas. La proporción en que se presentan es de ¾ urgencias ¼ emergencias
- Para ilustrar los diferentes tipos de urgencias hipertensiva e decidido Los siguientes 5 pacientes consultan en diferentes momentos al servicio de urgencias
- Interesantemente los 4 pacientes arrivaron con idénticos signos vitales En cada uno de los escenarios, consideraremos 2 preguntas: Debe manejarse la tensión arterial de este paciente urgentemente? Si la respuesta es si, Cuál sería el tratamiento óptimo? El manejo de las emergencias hipertensivas en el servicio de urgencias es un reto debido a la falta de guías o directrices basadas en la evidencia de grandes ensayos clínicos.
- A esta paciente se le realiza un interrogatorio dirigido sin encontrar sintomas que sugieran daño agudo de órgano blanco Se le interroga por el tratamiento antihipertensivo ambulatorio y refiere hace 2 días le empezaron un primer medicamento antihipertensivo. La utilidad de las pruebas de rutina para los pacientes con crisis hipertensivas es controvertida. En las urgencias hipertensivas el tratamiento antihipertensivo en el servicio de urgencias debe evitarse, pues aquellos con hipertensión crónica o no diagnosticada, pueden tener su curva de autoregulación de flujo a la derecha, tolerando una TAM basal superior .
- Las urgencias hipertensivas pueden ser tratadas con un regimen oral ambulatorio. El inicio del tto en el servicio de urgencias es controvertido pues no hay claridad de que sea costoefectivo ni que mejora desenlaces a largo plazo.
- En el interrogatorio dirigido el paciente manifiesta que siempre que iba a consulta y en la unidad renal le decían que la TA esta alta y nunca se la habían llegado a controlar por lo que hace hace 1 semana el decidió no volver a tomar medicamentos. Niega consumo de medicamentos no fórmulados recientemente Niega consumo de drogas recreativas Al EF tiene pulsos radiales simétricos de buenas intensidad, TA igual en ambos brazos Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos Pulmones con crépitos en ambos campos pulmonares y con distensión yugular a 45°
- No hay estudios que los hayan comparado directamente para el manejo del edema agudo de pulmon, pero un pregunta que nos ayuda a tomar la decisión es la presencia o no de sospecha de sindrome coronario agudo. Recordar que la nitroglicerina se indica mcg/min desde 5-100. El nitroprusiato las dosis son en mcg/min de 0.5-5mcg, dosis superiores a 4mcg/k/min son las que han mostrado mayor aumento de toxicidad por tiocianatos. Meta de TA en edema pulmonar agudo: no más del 20% de la TAM en la primera hora, o disminuir 10-15% TAD intentar llevar aprox. A 110mmHg
- Recordar que un ACV puede ser una manifestación de una disección aórtica. Una gran mayoría de pacientes con ACV isquémico se presentarán con cifras tensionales agudamente elevadas, independiente del tipo de infarto o HTA preexistente. La elevación de la TA disminuirá en el tiempo espontáneamente. La TA elevada es una manifestación de una respuesta fisiológica protectora para mantener la presión de perfusión cerebralen el territorio afectado por la isquemia.
- Hemos tenido la experiencia del estudio europeo con nimodipino IV que tuvo que ser suspendido por deterioro neurológico en paciente que se disminuían las cifras de TA. Estudios han demostrado que la hipertensión inicial asociada con mejores desenlaces neurológicos. Si el paciente es elegible para terapia trombolítica, la TA debe ser mantenida en los niveles deseados TAS <185 y TAD <110.
- Hay un acuerdo general de reducir el 15-20% en las primeras 24 horas después del ACV si la TAD >120 mmHg y esto es usualmente logrado con labetalol. Si la TAD es >140 mm Hg, la infusión de nitroprusiato de sodio puede ser necesaria. Dosis labetalol: Bolo 10-20mg IV, duplicar la dosis cada 10 min. Max. 300mg IV o Infusión: iniciar con bolo, continuar 1-2mg/min y titular.
- Suficiente evidencia y de larga data asoció el uso de nitroprusiato con aumento de la presión intracraneal, disminuión del flujo sanguíneo y disminución de la vasoreactividad para no ser la primera linea en ACV con compromiso de SNC. En cambio el labetalol reduce la RVP sin reducir el flujo sanguíneo periférico total y adicionalmente el flujo sanguíneo cerebral, renal y coronario se mantiene.
- En paciente con ACV hemorrágico hay casi siempre una elevación en la presión intracraneal con hipertensión sistémica refleja No hay evidencia que la hipertensión provoque futuros sangrados en paciente con sangrado intracraneal, sin embargo una caída de la TA sistémica si lleva a compromiso de la perfusión cerebral. Por ende sólo se recomiendan intervenciones farmacológicas en los siguientes casos…
- Otras revisiones mencionan >180 mmHg Se han realizado algunos estudios de asignación aleatoria como el INTERACT I, donde se evidenció que bajar en la primera hora de ingreso a urgencias la TAS por debajo de 140 mmHg disminuía la progresión del tamaño de la hemorragia a las 24 y 72 horas, pero cuando esta misma intervención se evaluó sobre desenlaces clínicos duros como muerte y discapacidad mayor en el estudio INTERACT II, estos resultados no fueron consistentes y no hubo diferencia de llevar la TAS en la primera hora por debajo de 140 mmHg Vs sólo manejar cifras tensionales >180 mmHg. Actualmente se están reclutando pacientes para el estudio ATACH 2 que tiene como objetivo determinar definitivamente el beneficio del manejo intensivo de las cifras tensionales en pacientes con ACV hemorrágico utilizando nicardipina para el tratamiento. Descenso rápido de la TA en las 1ras 24 horas luego de la presentación de una hemorragia intracraneal fue asociado con incremento en la mortalidad. La tasa de descenso de la cifras de tensión arterial estuvo independientemente asociado con incremento en la mortalidad.
- Si hay dudas en el Rx tórax el cual se debe tratar que sea PA y su impresión diagnóstica es una disección aórtica, no dude en solicitar urgente un AngioTAC de tórax para definir su conducta terapéutica.
- Los pacientes con disección aórtica sin tto, aprox. 75% tipo A (Ascendente)morirán en la dos wk siguientes al episodio agudo, mientras que con adecuado tto la supervivencia a 5 años es edel 75%. Es importante recordar que la propagación de la disección es dependiente no sólo de la TA sino de la velocidad en la eyección del VI