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TRASTORNO DE LA CONCIENCIA Y DEMENCIA.pdf.pdf

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  2. 2. TRASTORNO DE LA CONCIENCIA
  3. 3. MODELO NEUROFUNCIONAL DE LA CONCIENCIA
  4. 4. EL CONTENIDO DE LA CONCIENCIA
  5. 5. TRASTORNO DE LA CONCIENCIA • La alteración del estado de conciencia es un problema frecuente. • Constituye una emergencia neurológica o neuroquirúrgica. • El término “alteración de conciencia” es utilizado para explicar la situación de un paciente en relación a su capacidad para interactuar con el entorno y comprender la realidad. • La afectación puede provocar la pérdida de funciones motores conscientes e inconscientes. • Con relación a la conciencia el paciente puede presentar * Alteracióndel nivel (estupor, obnubilación, somnolencia, coma, entre otros) * Alteracióndel contenido(dificultad para mantener la atención y la desorientación(síndrome confusional)) • Es importante la diferenciación y el reconocimiento de coma, estado vegetativo, mutismo aquinético, estado de mínima conciencia y síndrome de enclaustramiento, para determinar el tratamiento apropiado que contribuya a mejorar el pronóstico del paciente. INTRODUCCIÓN
  6. 6. • Un individuo está consciente cuando está despierto y tiene adecuada comprensión de su entorno y de sí mismo. CONCEPTOS Y TERMINOLOGÍA ESTADO CEREBRAL DE ALERTA (VIGILIA) • Se caracteriza por una activación de zonas corticales principalmente frontales con expresión electroencefalográfica de ondas con frecuencias entre 20-50 Hz, característico del ritmo alfa. • Esta actividad cortical depende del sistema reticular activador ascendente, que se encuentra conformado por grupos neuronales dentro de la formación reticular encargadas de enviar señales de activación cortical a través de una vía dorsal tálamo cortical. • Esta conexión puede ser desarrollada también por una vía alterna ventral que llega a la corteza desde el tálamo a través del hipotálamo lateral. • Estado de vigilia requiere un sistema de monoaminérgicos que incluye función dopaminérgica, noradrenérgica e incluso de tipo histamínica. COMA • Proviene del griego “Koma” que significa sueño profundo. • Está caracterizado por la ausencia total de vigilia y contenido de la consciencia persistentemente (mayor de una hora para diferenciarlo de estados transitorios). • Estadio más grave tanto de falla cerebral como neurológica, puede evolucionar favorablemente o hacia estado vegetativo, de mínima consciencia o muerte cerebral.
  7. 7. Coma se ha clasificado en el pasado en grados de acuerdo a su profundidad. - Se consideraba, en forma variable coma grado 0 a aquel en que se encuentra respuesta motora a estímulos auditivos - Grado 1 al que muestra respuesta motora sólo a estímulos cutáneos - Grado 2 al que no muestra respuesta motora alguna pero sí reflejo corneano - Grado 3 al que muestra ausencia de reflejo corneano mante- niéndose la respiración espontánea - Grado 4 a la situación de ausencia de respiración espontánea y obligatoriedad de respiración asistida Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición; CTO EDITORIAL, S.L. 2021; Fernando de Teresa Galván GRADOS DE COMA
  8. 8. ESTADO VEGETATIVO • Se caracteriza por la recuperación del estado de vigilia acompañado del mantenimiento de la pérdida completa del contenido de conciencia posterior a un estado de coma. • Generalmente las funciones cardio-respiratorias y la funcionalidad de los pares craneales están intactas. • En la minoría de los casos pueden evolucionar favorablemente y recuperar el contenido de la consciencia o permanecer sin cambio. Estado vegetativo persistente Estado vegetativo permanente Más de doce meses en daño encefálico traumático o más de tres meses en el no traumático Se mantiene más de un mes ESTADO DE CONCIENCIA MÍNIMA • Es un estado donde hay alteraciones globales de la conciencia con elementos de vigilia DELIRIUM • Estado de alteración de la función cognitiva. • Caracterizado por disminución de la atención con cambios en el contenido de conciencia, pensamiento desorganizado y de evolución fluctuante. • Generalmente es ocasionado por lesiones cerebrales focales en los lóbulos frontales, parietal derecho o ganglio basales.
  9. 9. SÍNDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO O LOCKED IN SYNDROME (LIS) • Consiste en una lesión focal de la protuberancia ventral. • Se caracteriza clínicamente por cuadriplejia y anartria, con conservación del nivel de vigilia y del contenido de conciencia, así como de movimientos oculares verticales y parpadeo. • No se trata de una alteración del estado de consciencia, pero puede ser confundido. MUTISMO AQUINÉTICO • Se caracteriza porque el individuo conserva su estado de vigilia, sin respuesta a ningún tipo de estímulo y, con ausencia de espasticidad o reflejos anormales, es decir que las vías cortico-espinales se encuentran integras COMAINDUCIDO O IATROGÉNICO • Estado similar al coma, producido por la administración de fármacos o sustancias que reducen el metabolismo y flujo cerebral favoreciendo la perdida de las funciones del tallo cerebral. OBNUBILACIÓN • Alteración moderada de la vigilia en el que la atención se concentra en un punto fijo ESTUPOR • Hay una pérdida de las respuestas de tipo de órdenes verbales, pero conserva una reacción adecuada a los estímulos dolorosos, acompañada de la capacidad de discriminar el punto doloroso.
  10. 10. SOMNOLENCIA • Se caracteriza por la tendencia al sueño en la cual se conserva la respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, y estímulos dolorosos. • Estado mental es caracterizado por la disminución de la comprensión, la coherencia y la capacidad de razonar. • La alteración del estado de consciencia puede estar producida por cualquier proceso que afecte significativamente los hemisferios cerebrales o las estructuras subcorticales. Pueden dividirse en dos grandes grupos: * Lesión primaria del SNC: Trauma craneoencefálico, accidente cerebro vascular, hemorragias intracraneales, infecciones del sistema nervioso central, tumores encefálicos * Manifestaciones secundarias a alteraciones sistémicas: Patologías metabólicas, tóxicas y endocrinológicas. ETIOLOGÍA
  11. 11. • Al llegar a la urgencia un paciente que no responde a estímulos, no está completamente consciente o posee alguna alteración conductual. • Se debe inicialmente verificarel triage y descartar una alteración vital que requiera tratamiento inmediato. • Posteriormente evaluar el nivel de conscienciao la clase de alteración mental que padece. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO TRIAGE Se aplica el protocolo ABC. • Permeabilidad de vía aérea (A): Air Way. • Respiración (B): Breating. • Circulación (C): Presión arterial / Frecuencia cardiaca. VALORACIÓN NEUROLÓGICA • Se debe tener en cuenta dos situaciones de extrema gravedad: hipertensión endocraneana e insuficiencia respiratoria secundaria a patologías neurológicas graves como crisis miasténica, síndrome de Guillain Barré, miopatías, traumatismos cervicales y mielitis transversa cervical; debido al riesgo de rápida descompensación y paro cardiorrespiratorio. • Posteriormente se debe determinar la respuesta a estímulos externos y estado de consciencia, patrón respiratorio, pupilar y motor.
  12. 12. DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE ALERTA Y CONCIENCIA • Evaluación clínica de la conciencia debe determinar el estado de alerta del paciente, en reacción a estímulos verbales y dolorosos. • Fin es establecer el grado de alteración del estado de conciencia y orientar el seguimiento del paciente. • Se emplean distintas escalas estandarizadas para puntuar a los pacientes en coma. Escala de coma de Glasgow: o Es utilizada en primera instancia en pacientes con trauma craneoencefálico, siendo la más usada para evaluar la respuesta ocular, verbal y motora. o Puntajes > 14 son considerado normales y ≤ 8 son indicativos de coma. Escala de coma de Jouvet: o Evalúa 2 funciones encefálicas *Perceptividad: Funciones corticales aprendidas y parámetro de reactividad a las funciones innatas y se clasifica en: *Reactividad inespecífica, especifica y autonómica: Es adecuada para obtener información acerca del nivel de coma y el daño estructural. o La puntuación varía entre 4 y 14, considerándose normales puntajes ≤ 5 Escala FOUR: o Evaluación de cuatro componentes (respuesta ocular, respuesta motora, o reflejos del tronco cerebral y respiración) y cada uno con puntaje máximo de 4 en la escala. o Esta escala proporciona información más detallada que la escala de coma de Glasgow. o Permite detectar alteraciones como el síndrome de Locked-in y el estado vegetativo.
  13. 13. Tomografía computarizada (TAC) • Estudio de elección para la evaluación de urgencia. • Se pueden identificar hemorragias encefálicas, hidrocefalia, edema cerebral, tumores o abscesos, efecto de masa por desviación de la línea media y compresión del sistema acueductal. Punción lumbar • Se debe realizar en pacientes con sospecha de infección o inflamación del Sistema nervioso central. • Realizar primero TAC en caso de déficit neurológicos focales, edema de papila o inmunosupresión para descartar efecto de masa que contraindiqueel estudio. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
  14. 14. DEMENCIA
  15. 15. ANATOMÍA Y FUNCIONES
  16. 16. AREAS DE BRODMANN
  17. 17. DEFINICIÓN Sd. Demencial: ▪ El termino demencia designa en medicina un síndrome caracterizado por un compromiso adquirido y crónico de las funciones cerebrales superiores o cognitivas que alteran o perturban la actividad diaria del individuo afectado . O es todo compromiso adquirido o crónico de dos o mas de las siguientes funciones cerebrales : Memoria , lenguaje , capacidad visuoespacial , abstracción o personalidad . (Semiología del SN de Fustinoni)
  18. 18. ETIOLOGÍA
  19. 19. CLASIFICACIÓN
  20. 20. DEMENCIA SUBCORTICAL MIXTA CORTICAL Evaluación Neuropsicológica Extensa Escala de Hachinski Escala Loeb-Gandolfo NEUROIMAGENES
  21. 21. Demencias corticales ● Enfermedad de Alzheimer ● Demencia Fronto-Temporal ● Afasia Progresiva Primaria ● Demencia cortical asociada a Enfermedad de Motoneurona
  22. 22. Demencias Subcorticales ● Asociada a Enfermedad Parkinson ● Asociada a Corea de Huntington ● Atrofias Cerebelosas ● Hidrocefalia ● Demencia de la Depresión ● Demencia de origen Metabólico ● Demencia de origen Tóxico
  23. 23. Pseudodemencia, Demencia Tratable o Demencia Reversible ● Pseudodemencia ○ Trastornos neuropsiquiátricos que simulan deterioro cognitivo: Depresión, trastorno de ansiedad, stress post-traumático, toxicidad por fármacos ● Demencia Reversible o Demencia Tratable ○ Búsqueda de una etiología que requiera tratamiento específico. ○ No involucra el retorno al nivel cognitivo previo a la enfermedad
  24. 24. FISIOPATOLOGÍA DEL ALZHEIMER ENFERMEDAD DE ALZHEIMER NEUROPATOLOGÍA La neurodegeneración en la enfermedad de Alzheimer se debe a dos procesos: en el primero interviene la proteína beta- amiloide, que se acumula formando placas en el exterior de las neurona BIOQUÍMICA La enfermedad de Alzheimer se ha definido como una enfermedad que desdobla proteínas o proteopatía, debido a la acumulación de proteínas Aβ y tau, anormalmente dobladas, en el cerebro. PATOLOGÍA No se ha explicado por completo cómo la producción y agregación de los péptidos Aβ (beta Amiloides) desempeñan un papel rol en el alzhéimer. GENÉTICA La gran mayoría de los pacientes de esta enfermedad, tienen o han tenido algún familiar con alzhéimer. EPIGENÉTICA Además de estas variantes genéticas identificadas mediante GWAS, se ha comprobado que las modificaciones epigenéticas también tienen un papel importante Caracteriza por la pérdida de neuronas y sinapsis en la corteza cerebral y en ciertas regiones subcorticales
  25. 25. CUADRO CLÍNICO
  26. 26. CUADRO CLÍNICO
  27. 27. CUADRO CLÍNICO
  28. 28. CUADRO CLÍNICO
  29. 29. CUADRO CLÍNICO
  30. 30. DEMENCIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL FUNCIÓN CORTICAL SUBCORTICAL Lenguaje Afasia Normal Articul. Palabra Normal Disartria Memoria Amnesia Olvidos Cognición Acalculia, Apraxia, Agnosia Lentitud Afecto Indiferencia Depresión Marcha- Postura Normal Flexión, Parética Tono Normal Hipertonía, Rigidez Movimientos Normales Temblor, Distonía
  31. 31. DIAGNÓSTICO
  32. 32. DIAGNÓSTICO CRITERIOS CLÍNICOS • Declive en el funcionamiento intelectual, la memoria, el lenguaje, praxias, las gnosias, funciones ejecutivas o deterioro global en cada uno de dichos procesos cognitivos. CRITERIOS DE LABORATORIO • El examen de laboratorio dependerá de la sospecha etiológica de la demencia. CRITERIOS POR IMÁGENES • Dependiendo de la causa de la demencia se podrá evidenciar o no alteraciones en la TAC, RM, etc.
  33. 33. “Olvidos Frecuentes” TRASTORNO COGNITIVO MINIMO DEMENCIA ENVEJECIMIENTO Evaluación Neuropsicológica Mínima ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON DETERIORO COGNITIVO
  34. 34. ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON DETERIORO COGNITIVO Evaluación Neuropsicológica Mínima MiniMental-Buenos Aires Prueba de Dibujo del Reloj Evaluación Neuropsicológica Extensa Examenes Auxiliares Hemograma-Hs Ts TGO-TGP-BT-BD-BI-PT-A-G-Perfil coagulación VSG-VIH-VDRL Electrolitos Vitamina B12-Acido Fólico TC/IRM/ERM
  35. 35. Inicio abrupto 2 Deterioro escalonado 1 Quejas somáticas 1 Incontinencia emocional 1 Antecedentes de hipertensión 1 Antecedentes de DCV 2 Síntomas de foco neurológico 2 Signos de foco neurológico 2 Escala Isquémica de Hachinski Puntaje >7 : Demencia vascular probable Puntaje < 4 : Demencia de Alzheimer probable
  36. 36. ESCALA DE LOEB-GANDOLFO 1.Inicio Abrupto ( 2 ) 2. Historia de Ictus ( 1 ) 3. Síntomas focales ( 2 ) 4. Signos focales ( 2 ) 5. Areas hipodensidad en TC Aisladas ( 2 ) Múltiples ( 3 ) 5 – 10 : Demencia Vascular 3 – 4 : Incierto 0 – 2 : Demencia de Alzheimer
  37. 37. Diagnóstico MCI EA Leve EA Moderada EA Severa EA Muy Severa CDR 0.5 1 2 3 4-5 GDS 3 4 5 6 7 MMSE 29 26 15 10 5 0 Años 0 7 9 10.5 13 19 PROGRESIÓN DE EA SEGÚN ESCALAS Reisberg B et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 1994;8(suppl 1):5188-5205
  38. 38. OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO DE EA AMILOIDE PÉRDIDA NEURONAL DEFECTOS BIOQUÍMICOS SINDROME DEMENCIAL ANTI-AMILOIDES ANTIOXID-AINES INHIBIDORES ChE ANTAGONISTAS NMDA PSICOTRÓPICOS
  39. 39. TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS NP EN EA ● Inhibidores de Colinesterasas ○ Donepezil ○ Rivastigmine ○ Galantamine ● Memantine ● Psicotrópicos
  40. 40. BIBLIOGRAFÍA ❑ Padilla-Zambrano HS, Ramos-Villegas Y, Manjarrez´-Sulbaran J de J, Pereira-Cabeza J, Pájaro-Mojica RA, Andrade-López A, et al. Coma y alteraciones del estado de conciencia: revisión y enfoque para el médico de urgencias. Rev chil neurocir [Internet]. 2019 [citado el 9 de noviembre de 2022];44(1):83–8. Disponible en: https://www.neurocirugiachile.org/pdfrevista/v44_n1_2018/padilla-zambrano_p89_v44n1_2018.pdf ❑ Guía oficial de práctica clínica de Demencia. SEN, 2018. Disponible en: https://www.sen.es/pdf/guias/Guia_Demencias_2018.pdf ❑ Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las Personas con Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias. Ministerio de Sanidad, 2012. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp- content/uploads/2018/12/GPC_484_Alzheimer_AIAQS_resum.pdf ❑ Diagnóstico y tratamiento de DEMENCIA VASCULAR En el adulto En los tres niveles de atención. IMSS, 2017. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/456GRR.pdf ❑ Diagnóstico y Tratamiento de la Demencia en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atención. SECRETARIA DE SALUD, 2016. Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/IMSS-144- 08-RR.pdf ❑ Plan Nacional de Demencia. MINSAL, 2017. Disponible en: https://www.minsal.cl/wp- content/uploads/2017/11/PLAN-DE-DEMENCIA.pdf

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