Hemorragia posparto obstetricia

1. HEMORRAGIA
POSPARTO

2. Epidemiología
• Principal causa prevenible de enfermedad y muerte maternas en todo el
mundo.
• Representa el 8 % de las muertes maternas en las regiones
desarrolladas del mundo y el 20 % de las muertes maternas en las
regiones en desarrollo.
• Los Estados Unidos tiene aproximadamente el 11 % de todas las
muertes maternas asociadas con la hemorragia posparto.3
• Durante el período comprendido entre 1993 y 2014, la tasa de
hemorragia posparto aumentó de aproximadamente 8 casos por cada
10.000 entregas a 40 por cada 10.000 entregas en los Estados Unidos

3. Como resultado de los desafíos en la cuantificación de la pérdida de sangre,
varias definiciones de hemorragia posparto y las diferencias en la presentación
de informes de resultados
La definición tradicional de hemorragia posparto es
• la pérdida de sangre de más de 500 ml después de un parto vaginal
• más de 1000 ml después de una cesárea.
Más recientemente, la hemorragia posparto se ha redefinido como una
• pérdida de sangre acumulada de 1000 ml o más
• una pérdida de sangre asociada con signos o síntomas de hipovolemia, independientemente de la
vía de parto

4. Clasificación
• La hemorragia posparto primaria cuando se produce dentro de las primeras 24 horas
después del parto
• Hemorragia posparto secundaria cuando ocurre entre las 24 horas y hasta 12 semanas
después del parto.

5. Causas
• Las causas de la hemorragia posparto se pueden resumir en las
cuatro "T":
• Tono (atonía uuterina) 70%
• Trauma (laceraciones o ruptura uterina) 20%
• Tejido (placeneta retenida o coágulos) 10%
• Trombina (deficiencia del factor de la coagulación).<1%

6. Atonía uterina: factores de riesgo
• Corioamnionitis
• Uso terapéutico de sulfato de magnesio
• Trabajo de parto prolongado o parto precipitado
• Inducción o aumento del trabajo de parto
• Fibromas uterinos o sobredistensión uterina como resultado de
gestación múltiple
• Macrosomia fetal
• Polihidramnios
• Parto por cesárea
• La edad materna avanzada
• Extremos de paridad (0 y >4) son factores de riesgo adicionales.

8. Manejo general de la hemorragia
posparto
Durante el embarazo
1. Identificar FR
2. Optimizar valores de Hb antes del nacimiento
3. Llevar manejo multidisciplinario
Durante su ingreso a labor
1. Categorizar el nivel de riesgo para HPP
2. Colocar doble vía IV con una cánula gruesa
3. Notificar a anestesiología/ hematología u otros servicios
necesarios según sea el caso
4. Identificar contraindicaciones farmacológicas especificas

9. Acciones durante la hemorragia posparto
Perdida estimada de 1000—1500 ml
1. Llamar a enfermería, otro ginecoobstetra de apoyo y anestesiología
2. Notificar banco de sangre y pedir por lo menos 2PG, llamar a radiología
intervencionista
3. Alumbrar placenta, membranas y productos retenidos de la concepción
4. Colocar sonda urinaria
5. Oximetría de pulso continua
6. Monitoreo cardiaco continuo
7. Realizar masaje uterino bimanual y evacuar tejidos placentarios retenidos
8. Administrar fluidos IV (coloides o cristaloides
9. Administrar farmacoterapia
10. Reparar trauma genital

10. Perdida estimada de 1500—3000 ml
1. Monitorizar valores laboratoriales de fibrinógeno, TP, TPT,
lactato
2. Colocar un monitor de coagulación (tromboelastografia, o
tromboelastometria rotacional)
3. Colocar un catéter arterial, colocar catéter venoso cental
4. Administrar hemocomponentes
5. Continuar administrando farmacoterapia a dosis máximas
toleradas
6. Colocar un tapon de Bakri o Rusch
7. Administrar acido tranexámico

11. Perdida estimada de >3000 ml
• Continuar transfusión de hemocomponentes ( CE, PFC, Crioprecipitados en
razón 1:1:1)
• Continuar monitorizando valores laboratoriales
• Continuar con monitores de coagulación
• Considerar reandministracion de acido tranexámico
• Considerar factor recombinante VIIa en hemofilia A o B
• Considerar embolización de arterias uterinas con intervención radiológica
• Realizar laparotomía
• Suturas de compresión uterina: B-Lynch, Hayman, Cho, Esike
• Ligar arterias uterinas bilaterales (O’Leary suturas), ligar arterias uteroovaricas
bilaterales, ligar arterias hipogastricas
• Realizar histerectomía

16. Suturas corse en el tratamiento de la
hemorragia posparto
• tasa de éxito combinada de más del 90 % con el uso de suturas de
corsé en el manejo de la hemorragia posparto.
• La necrosis uterina y las sinequias intrauterinas son posibles
complicaciones de los procedimientos de compresión uterina.
• La frecuencia de un embarazo exitoso después del tratamiento de
la hemorragia posparto con suturas de compresión uterina ha
oscilado entre el 11 y el 75 %

20. Manejo quirúrgico de la hemorragia
obstétrica
• Ligadura bilateral de la arteria uterina implica la ligadura de
sutura de los vasos uterinos en el aspecto lateral del segmento
uterino inferior.
• Ligadura bilateral de los vasos del pedículo utero-ovariano
pueden ser ligados por sutura de manera gradual (ligaduración
bilateral de la arteria utero-ovariana).
• Ligadura interna de la arteria ilíaca suele ser un procedimiento
de ligadura de sutura de último recurso, con una tasa de éxito del
50 al 60 %, pero ha caído en gran medida en desgracia debido al
grado de disección quirúrgica que es necesaria.
• La histerectomía (total o supracervical)

21. Uso de productos sanguíneos
• Los objetivos del tratamiento son :
• Mantener el nivel de hemoglobina en más de 8 g/dl
• Fibrinógeno en más de 2 g /dl
• Plaquetas en más de >50.000 x ml
• TP y TPT a menos de 1,5 veces los valores normales