hemorragia obstetrica

1. Hemorragia Ante y
Postparto
Residente 2do año Anestesiología
Dra Patricia Luna Narro

2. hemorragia obstétrica
es la principal causa de mortalidad materna
• en naciones en vías de desarrollo,
al año mueren 140,000 mujeres en el mundo
• sangrado postparto
En México
• la razón de mortalidad materna calculada es de 32.0 defunciones por cada 100 mil
nacimientos estimados
la principal causa de defunción la hemorragia obstétrica con un 24%
• los estados con más mortalidad son: Estado de México, Chiapas, Veracruz, Ciudad de
México y Guanajuato
Hemorragia obstétrica postparto: propuesta de un manejo básico integral, algoritmo de las 3 «C». García, Juan y cols. Revista Mexicana
de Anestesiología. 2018; 41 (1): pp S190-S194

3. La tasa de HMO
• 6:10.000 partos
la tasa de
mortalidad
dentro de
estas
• 1:1.200 HMO
La tasa global
de mortalidad
por hemorragia
obstétrica
• 0,39 por 100.000
maternidades
Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. E. Guasch.
Med Intensiva. 2016;40(5):298---310

4. La HMO se define como la pérdida > 2.500 ml de
sangre y se asocia a una morbilidad significativa
a la necesidad de ingreso en
unidades de pacientes críticos
Realización de una
histerectomía obstétrica
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2016;40(5):298---310

5. Consideraciones
El flujo uterino de sangre
• aumenta progresivamente durante el
embarazo desde aproximadamente 100
ml/min en la mujer no embarazada hasta
700 ml/min (∼ 10% del gasto cardíaco) en
la gestación a término.
Ronald D. Miller. Anestesia. Octava edición. Elsevier. 2015

6. Las hemorragias durante el embarazo
• son una causa importante de morbilidad y una de las principales
causas de muerte materna
ES ESENCIAL LA INTERVENCIÓN INMEDIATA DE UN
EQUIPO BIEN PREPARADO Y LAS CORRESPONDIENTES
TRANSFUSIONES DE SANGRE
El intercambio materno-fetal de la mayoría de los
fármacos y de otras sustancias se produce
fundamentalmente por difusión
Ronald D. Miller. Anestesia. Octava
edición. Elsevier. 2015

7. Volúmenes intravasculares y hematología
La hemoglobina (Hb)
•se suele mantener alrededor de 11 g/dl, o aún más
El volumen extra de líquido intravascular a término
• entre 1-1,5 l, sirve para compensar las pérdidas de sangre que se producen en el parto vaginal, entre 300 y
500 ml, o en la cesárea estándar, entre 800 ml y 1 l.
Ronald D. Miller. Anestesia. Octava
edición. Elsevier. 2015

8. El estado de choque hipovolémico
hemorrágico
estado de
desequilibrio
entre el aporte y
el consumo de
oxígeno
secundario a una
pérdida
sanguínea
Al inicio se activan
mecanismos de
compensación
logran evitar que
la enferma
llegue a un
estado de
hipoperfusión
tisular
Si la pérdida
sanguínea no es
corregida
terminará en
estado de
metabolismo
anaerobio,
disfunción
multiorgánica y
muerte.
(Cecconi M, 2014)

11. Hemorragia masiva obstétrica
•los 500 ml tras un parto vaginal
•los 1.000 ml tras una cesárea
Es una
hemorragia
anormal aquella
que supera
•en 1:20 partos o cesáreas,
respectivamente
Estas cantidades
se superan
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Med Intensiva. 2016;40(5):298---310

12. Otras definiciones incluyen:
una caída de
la
concentración
de
hemoglobina ≥
4 g/dl,
la necesidad
de transfusión
de 5 o más
unidades de
concentrado
de hematíes
(CH)
la necesidad
de tratar una
coagulopatía
realizar un
procedimiento
invasivo para
su tratamiento
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Med Intensiva. 2016;40(5):298---310

16. Factores preexistentes
• Historia de HPP previa
• Cesáreas anteriores
• Edad materna avanzada (>35 años)
• Multiparidad (> 3 embarazos a término)
• Obesidad materna (IMC >30 al inicio del embarazo)
• Anemia
• Miomatosis uterina
• Anomalías uterinas como útero bicorne, didelfo o tabicado
• Enfermedades de la coagulación (Von Willebrandt, Gaucher, etc)
• Enfermedades del Tejido Conectivo (Marfán- EhlersDanlos)

17. Factores antenatales
• Placenta previa-Acretismo placentario
• Macrosomía fetal
• Embarazo múltiple
• Polihidramnios
• Corioamnionitis
• Anemia (Hb ≤ 9.0 g/dL)
• Preeclampsia/Sindrome HELLP con uso de Sulfato de Mg
• Diabetes gestacional

18. Factores intraparto
• Cesárea (especialmente de urgencia)-Parto instrumental
• Manejo espontáneo del alumbramiento
• Inducción al parto
• Infusión de Ocitocina en altas dosis
• Analgesia epidural
• Trabajo de parto prolongado (2do Estadío)
• Laceraciones uterinas y de partes blandas
• Retención placentaria
• Inversión uterina
• Fiebre intraparto
• Embolia de líquido amniótico
• Uso de fármacos anticoagulantes

19. Factores de Riesgo Institucionales
• Maternidades que no cumplen con las “CONE” (Condiciones
Obstétricas y Neonatales Esenciales)
• Falta de capacitación y calificación profesional
• Inexistencia de Guías de práctica clínica sobre HPP
• Baja adherencia a Guías y Protocolos
• Ausencia de monitoreo de los casos de HPP ocurridos en el servicio
• Falta de Comités de análisis de mortalidad materna y morbilidad
materna severa
• Parto domiciliario

25. Medidas generales y reanimación con líquidos
intravenosos
La corrección de la
hipovolemia mediante la
administración iv de
cristaloides y/o coloides
es prioritaria ante
cualquier tipo de
hemorragia aguda
Una vez que se superan los
1.000 ml de hemorragia
estimada y esta continúa
se recomienda tener 2 vías
venosas periféricas de
grueso calibre canalizadas
comenzar con la
administración de
cristaloides calentados
así como enviar una
muestra al Banco de Sangre
TIPE Y CRUCE
La reanimación con líquidos
iv debe comenzar con
rapidez
no confiarse a un
simple resultado de
hemoglobina
Ronald D. Miller. Anestesia. Octava
edición. Elsevier. 2015

26. sin olvidar que la administración excesiva de líquidos
lleva de forma inexorable a una coagulopatía dilucional
ampliable a otros 1.500 ml
mientras se espera a que llegue la sangre compatible
El volumen máximo a infundir debería limitarse
no exceder de 3,5 l
hasta 2 l de cristaloides calentados tan
rápido como sea posible
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27. • la solución salina isotónica al 0,9%
• la solución de Ringer
Los cristaloides más
empleados son:
• como la de Hartmann (Ringer
lactato)
otras soluciones
«balanceadas»
• Permanece en el espacio
intravascular
Habitualmente solo
el 25% del volumen
administrado
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29. Los coloides
tienen un mayor efecto sobre el
volumen intravascular
pero pueden inhibir la
agregación plaquetaria
e interactuar con la medición
correcta de los niveles de
fibrinógeno
Los coloides
disponibles son
los
hidroxietilalmidones
las gelatinas
la albúmina
humana.
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30. La infusion de
albúmina al
5%
produce una
expansión plasmática
del 75% del volumen
infundido.
Las gelatinas dado su bajo peso
molecular
tienen una vida media
intravascular corta (2-
3 h)
su capacidad
expansora es limitada
(70-80%)
Los
hidroxietil-
almidones al
6%
tienen una vida
intravascular media
más larga (6-8 h)
una mayor capacidad
expansora (80-120%)
Los hidroxietil-
almidones son, en la
actualidad, los
coloides más usados
para la expansión de
volumen
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32. Fibrinógeno y hemorragia posparto
• para finalidades diagnósticas
• o cuando se deban tomar decisiones del manejo clínico de
pacientes en el contexto de una hemorragia masiva
Se recomienda el método
de determinación de
fibrinógeno plasmático
• previos al parto se han identificado como un importante factor
de riesgo para que ocurra una HMO
Niveles bajos de
fibrinógeno
• Desprendimiento placentario, embolia de líquido amniótico,
retención de feto muerto), si bien no se correlaciona tan
frecuentemente con otras más comunes como la atonía uterina
La coagulopatía de
consumo
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33. Los niveles maternos de fibrinógeno
se han asociado de forma
independiente con la
gravedad de la hemorragia
Si el nivel de fibrinógeno está
por debajo de 2 g/l cuando
comienza la hemorragia
el valor predictivo
positivo de este
parámetro para predecir
la HMO es del 100%
la HMO aumenta el riesgo de
aparición de fenómenos
tromboembólicos en el
posparto
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34. Hemorragia obstétrica y transfusión
Aunque los tratamientos
farmacológicos y la
terapia transfusional son
los principales pilares en
el manejo de la HMO
La transfusión es un
indicador importante de
morbilidad obstétrica
La incidencia de transfusión masiva (10 o más unidades
de CH transfundidas)
es solo de 6 de cada
10.000 partos
La causa más frecuente
de transfusión masiva
son las anomalías de
placentación (27%)
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36. Protocolos de transfusión masiva en HMO
El uso de protocolos de HMO ha demostrado su utilidad para facilitar la
transfusión rápida de suficiente volumen de productos sanguíneos
• el Banco de Sangre debe ser capaz de responder a esta orden en 5-10 min
El plasma y las plaquetas deben administrarse precozmente para corregir
la coagulopatía y la trombocitopenia, tan frecuentes en la HMO
• La ratio correcta de CH/plasma en el seno de la HMO no se conoce
• pero los paquetes de los protocolos de hemorragia masiva están diseñados para asemejarse
lo más posible a la sangre completa
de esta forma minimizar el impacto de la coagulopatía dilucional y la
hipovolemia
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37. Embolización arterial selectiva
Entre estas medidas figuran algunas maniobras o
recursos quirúrgicos (balones intrauterinos, suturas
uterinas de contención, etc.) en un intento de
evitar una histerectomía.
Cuando estas maniobras siguen sin
conseguir el cese de la hemorragia, la
paciente puede ser susceptible de
embolización arterial selectiva,
devascularización pélvica o histerectomía.
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38. Plasma fresco congelado
CH y PFC a razón de 1:1
otros protocolos apoyan además la adición de un pool de
plaquetas también a 1:1:1
Si se considera como trigger de transfusión de plasma la ratio
aPTT/TP
• cuando esta alcanza 1,59 la alteración hemostática puede ser ya muy importante
• Probablemente si se espera a este límite sea demasiado tarde para comenzar una
infusión de plasma en una HMO
Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. E. Guasch.
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39. Plaquetas
Las guías recomiendan que se mantengan por encima de 50 × 109·l−1
• durante una hemorragia activa
• lo que significa que quizás debería iniciarse la infusión cuando alcancen 75 × 109·l−1
Un recuento plaquetario inferior a 75 × 109·l−1
• es muy poco frecuente en el embarazo
• salvo abruptio placentae, embolia de líquido amniótico, preeclampsia grave o
trombocitopenia inmune
Por tanto, la estrategia de los shock packs de 1:1:1 dará lugar a una
sobretransfusión de plaquetas
• no parece que esté justificado en todos los casos
Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. E. Guasch.
Med Intensiva. 2016;40(5):298---310

40. Ácido tranexámico
La administración de TXA tiene un alto grado de
recomendación y la aconsejan varias sociedades
Su administración ha conseguido disminuir la
cuantía de la hemorragia y la necesidad de
transfusión en hemorragias masivas no obstétricas
Su uso en la HMO no está totalmente establecido
aún, si bien cada vez se usa más en la práctica
Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. E. Guasch.
Med Intensiva. 2016;40(5):298---310

41. Crioprecipitados y concentrado de fibrinógeno
Se han usado para mantener el nivel de fibrinógeno por
encima de 1-1,5 g/l si la administración de PFC no ha sido
suficiente.
Un pool de crioprecipitado es capaz de aumentar el nivel de
fibrinógeno plasmático en 0,5 g/l, aunque depende del nivel
de consumo de este.
Para aumentar el nivel de fibrinógeno en 1 g/l se requieren
alrededor de 60 mg/kg, aunque si hay consumo adicional o
dilución, los incrementos pueden ser menores
Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. E. Guasch.
Med Intensiva. 2016;40(5):298---310

42. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. E. Guasch.
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43. Ronald D. Miller. Anestesia. Octava
edición. Elsevier. 2015Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. E. Guasch.
Med Intensiva. 2016;40(5):298---310

44. Consideraciones acerca del tratamiento de la
hemorragia obstétrica masiva
• Previo
• Si se prevé una hemorragia masiva, se debe llevar a cabo una reunión
multidisciplinar para planificar y organizar la utilización de sistemas
de rescate sanguíneo, la colocación de catéteres de balón ilíacos, la
embolización arterial o una combinación de todo ello.
• Reclute personal adicional (anestesiólogos, obstetras, personal de
enfermería, cirujanos ginecológicos y radiólogos intervencionistas).
• Obtenga un resumen de la historia clínica y examine clínicamente a la
paciente.
Ronald D. Miller. Anestesia. Octava
edición. Elsevier. 2015

45. Hemorragia
• Cuando la hemorragia sea intensa, transfunda los productos
atendiendo al estado clínico de la paciente, sin esperar a los
resultados de los análisis
• Prepare el procedimiento de anestesia general.
• Asegúrese de la disponibilidad inmediata de fármacos
vasoconstrictores y uterotónicos.
• Administre calcio según las necesidades existentes durante la
transfusión rápida de productos sanguíneos para evitar que la
concentración de calcio iónico se reduzca en exceso.
• Reserve una cama en la unidad de cuidados intensivos para el
postoperatorio.
Ronald D. Miller. Anestesia. Octava
edición. Elsevier. 2015