Este documento discute el tratamiento conservador de la fertilidad para el cáncer de cuello uterino en estadios iniciales. Explica que la traquelectomía radical es una opción para preservar la fertilidad en pacientes seleccionadas con tumores pequeños y ganglios negativos. Revisa los criterios de selección y las técnicas quirúrgicas como la traquelectomía radical abdominal o laparoscópica. Concluye que este enfoque es una opción estándar para ciertos pacientes, pero que se requiere más investigación

1. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA FERTILIDAD
DEL CANCER DE CUELLO UETRINO
DR. PABLO A GARCIA
HIGA DR OSCAR ALLENDE
MAR DEL PLATA 2017

2. EPIDEMIOLOGIA
 Segundo cáncer más frecuente en las mujeres en edad fértil en el mundo.
 500.000 nuevos casos por año
 Segunda causa de muerte por cáncer, con casi 275.000 muertes.
 En la Argentina:
 OMS (2013), 4956 nuevos casos por año.
 Tercera causa de cáncer femenino en el país
 Segundo cáncer en las mujeres jóvenes (15 a 44 años)
 Primera causa de muerte por cáncer en las mujeres de este grupo etario.

3. EVOLUCION HISTÓRICA DE LA TERAPEUTICA
 Finales del siglo IX en Europa. En 1880 , en Praga, primera histerectomía radical por vía vaginal.
 1895 , Clark y Reis describieron la forma más primitiva de histerectomía radical. Constatan la
diseminación locorregional hacia los ganglios linfáticos y los tejidos adyacentes.
 1908 , Schauta, estandarizó la técnica de la histerectomía vaginal radical
 1912 Wertheim describio la técnica por vía abdominal.
 Meigs, agregó a la histerectomía radical, la linfadenectomía pelviana de rutina , con mejoría de los
resultados oncológicos
 Con estas innovaciones, los resultados quirúrgicos se asemejaron a los de la radioterapia, con 75% de
supervivencia a los 5 años (publicado en 1954 ).

4. PROBLEMATICA
 El tratamiento estándar en estadios iniciales (estadio IA2-IB1) continúa siendo,
la histerectomía radical más linfadenectomía pelviana Vs radioterapia
 Similares tasas de sobrevida a 5 años (98-75%)
 Excelentes resultados terapéuticos en el control local de la enfermedad y en la
supervivencia.
 LLEVA IMPLÍCITA LA PÉRDIDA DE LA FERTILIDAD.
 Tratamiento no exento de morbilidad
 Tasa de complicaciones de entre 5% y 28% en el tratamiento radical de
cáncer de cuello.

5. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA FERTILIDAD
 ¿es necesario ser radicales en todos los casos por igual?
 La cirugía radical puede resultar innecesariamente radical
 Diferentes grupos de riesgo de recurrencia
 Definiendo factores pronósticos patológicos en los estadios I
 Smith y cols. estudio retrospectivo, en estadios iniciales, con factores pronósticos anatomopatológicos
favorables, sin hijos, sometidas a histerectomía radical .
 507 pacientes, el 39% (202 pacientes) eran menores de 40 años, 53 con todos los factores necesarios para una
cirugía de preservación de la fertilidad.
 EN NINGUNA SE ENCONTRÓ COMPROMISO PARAMETRIAL NI AFECTACIÓN GANGLIONAR EN LA BIOPSIA
ANATOMOPATOLÓGICA.
 2002 Covens y cols. , estudio multicéntrico retrospectivo evaluaron a 842 pacientes con estadios IA1 a IB1
sometidas a histerectomía radical. Sólo 33 pacientes (4%) presentaron compromiso parametrial.
 Subgrupo con tumores menores de 2 cm, invasión estromal menor de 10 mm y ausencia de ganglios linfáticos
positivos. EL COMPROMISO PARAMETRIAL FUE DEL 0,6% Y UNA SUPERVIVENCIA SIN ENFERMEDAD A LOS 5
AÑOS DEL 96%

6. POR QUE HACER CIRUGIA MENOS RADICAL???
 Para realizar la selección es necesario conocer algunos datos respecto de esta patología:
 El tumor se extiende principalmente en dirección lateral, a lo largo de los ligamentos cardinales.
 1 A 1-2% 1B1 <2cm 4%
 El riesgo de metástasis ganglionares
 DIRECTAMENTE RELACIONADO A LA PROF DE INVASION ESTROMAL
 1 A 1 (1mm 0,2 %-3mm 2%) 1 A 2 7-8 %
 La extensión en sentido vertical hacia el tabique rectovaginal o vesicovaginal es poco frecuente en los
primeros estadios.
 La invasión linfovascular y el volumen tumoral son factores de mal pronóstico.

7. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA FERTILIDAD
 1980, Dargent describió la traquelectomía radical vaginal como
una opción conservadora de la fertilidad
 mujeres jóvenes con ese deseo de gesta
 Portadoras de tumores pequeños con ganglios negativos.
 Smith y cols, describen técnica por vía abdominal (TRA)

8. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA FERTILIDAD
 1994 Dargent, doble vía de abordaje: la vía vaginal , realiza la extirpación del cuello con
el tejido paracervical y el mango vaginal, asociada a la vía translaparoscópica para la
linfadenectomía pelviana
 1997 Smith y cols. , traquelectomía radical abdominal , pasos quirúrgicos similares
Wertheim-Meigs. Ventajas:
 Mejor conocimiento de via de abordaje
 Reseccion lateral mas amplia
 2005, Cibula describe primera traquelectomía laparoscópica.
 Actualmente 1500 casos de traquelectomías radicales que muestran resultados
terapéuticos similares a los obtenidos con la histerectomía radical en pacientes
comparables

9. CONTROVERSIA
 Continúa provocando una alta morbilidad debido principalmente a la resección parametrial.
 No siempre es posible preservar la fertilidad
 2009, Cibula y cols. informaron que, de 24 pacientes sometidas traquelectomía radical, en el 29% de los casos
no fue posible preservar la fertilidad, se debió a la positividad de los márgenes caudales o a la afectación de
ganglio linfático, no a la afectación parametrial.
 resultados obstétricos
 la tasa de parto prematuro (< 37 semanas) es de un 28%;, 12% antes de la semana 32.
 40% de los embarazos llegan a término.
 La tasa de aborto del primer trimestre es del 16% a 20%, comparable con la de la población general.
 La tasa de aborto del segundo trimestre la duplica (8-10% contra 4%),por corioamnionitis y a la rotura prematura de
membranas pretérmino.
 2002 Covens y cols. , estudio multicéntrico retrospectivo evaluaron a 842 pacientes con estadios IA1 a IB1
sometidas a histerectomía radical. Sólo 33 pacientes (4%) presentaron compromiso parametrial.
 Subgrupo con tumores menores de 2 cm, invasión estromal menor de 10 mm y ausencia de ganglios linfáticos
positivos. La incidencia de compromiso parametrial fue del 0,6% y una supervivencia sin enfermedad a los 5
años del 96%

10. MANEJO ULTRACONSERVADOR EN ESTADIOS INICIALES
(PROTOCOLOS)
 2007, Naik y cols 17 pacientes con estadio IB1,cono cervical + linfadenectomía laparoscópica Vs
histerectomías + linfadenectomía pelviana.
 No se evidenció enfermedad residual ni enfermedad metastásica ganglionar en ningún caso, con un
seguimiento de 29 meses, sin documentar recurrencias.
 2008, Rob y cols., 40 pacientes con estadios iniciales IA1 a IB1 y deseo de conservar la fertilidad.
 linfadenectomía pelviana laparoscópica, con ganglio centinela ,Seis pacientes (15%) presentaron
positividad en algún ganglio en el estudio por congelación, por lo que se continuó inmediatamente la
cirugía y se completó la histerectomía radical. Con un lapso de 7 días, se confirmó la negatividad del
ganglio centinela y del resto de los ganglios con el estudio anatomopatológico diferido.
 Las pacientes restantes, según el tamaño tumoral, un cono frío o traquelectomía simple. Con una media
de seguimiento de 47 meses, sólo hubo recurrencia en una paciente con estadio IB1, invasión estromal
de 8 mm y LVSI positiva.

11. FUTURO
 quimioterapia neoadyuvante seguido de tratamiento quirúrgico conservador es estudiado e
investigado dentro de protocolos estrictos de investigación.
 pacientes que presentan tumores mayores de 2 cm , que desean preservar su fertilidad , sabiendo
que el tamaño es una limitante esencial para lograr buenos resultados
 Estudio ConCerv cuyos criterios de inclusión para este estudio son pacientes con estadios IA2 o IB1,
con tumores de 2 cm o menos, que tengan una estirpe epidermoide (cualquier grado) o
adenocarcinoma (grado I o II). Aquellas con LVSI o que sean consideradas de alto riesgo, quedan
excluidas.
 Las pacientes se dividen en las que desean preservar su fertilidad, las cuales se adhieren al brazo de
cono cervical más linfadenectomía pelviana previo ganglio centinela

12. CONCLUSIONES
 La TRA radical es hoy un estándar de tratamiento en pacientes seleccionadas con cáncer del cuello
uterino invasor inicial , y es un tratamiento incluido en las guías internacionales y nacionales sobre el
manejo de esta patología (AAGO, NCCN-ESMO).
 La cirugía menos radical (traquelectomía, conización más linfadenectomía), con o sin quimioterapia
previa, en estadio IB1 voluminoso (mayor de 2 cm), aún es experimental y requiere verificación,
referidos a los resultados oncológicos.
 En las pacientes de muy bajo riesgo (tamaño tumoral menor o igual a 2 cm, ILV negativa, invasión
miocervical menor de 10 mm), los estudios retrospectivos mostraron que menos del 1% de estos casos
con factores patológicos favorables tienen compromiso parametrial en las piezas de histerectomía
radical, y que 40 a 60% de las piezas de TRA radicales no tienen enfermedad residual.

13. CRITERIOS DE SELECCIÓN
 Deseos de fertilidad.
 Edad menor de 40 años.
 Diagnóstico de cáncer invasor, idealmente de localización exocervical.
 Estadio IA1 con invasión linfovascular, IA2
 Estadio IB1 con tamaño tumoral < 2 cm.
 Compromiso endocervical limitado (esto puede determinarse mediante colposcopia o resonancia
magnética).
 Sin evidencia de metástasis a los ganglios linfáticos pelvianos o a distancia.
 Exclusión de tipos histológicos desfavorables (p. ej., carcinoma neuroendocrino).
 Equipo quirúrgico de ginecólogos oncólogos con experiencia en las técnicas de tratamiento conservador
del cáncer de cuello uterino.
 Consentimiento informado

14. TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIO
 ESTADIO 1A
 A 1 CONO TERAPEUTICO (BORDE LIBRE >5MM)
 A 2 CONO + LINFADENECTOMIA / TRAQUELECTOMIA RADICAL
 ESTADIO I B
 B 1 < 2 CM TRAQUELECTOMIA RADICAL
 ESTADIO II A 1 < 2 C TRAQUELECTOMIA RADICAL ??