Factores pronósticos en cáncer de mama

1. FACTORES
PRONÓSTICOS PARA
CÁNCER DE MAMA
ANA SANTOS ARRIETA
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
CIRUGÍA GENERAL

2. DEFINICION
• Cualquier medición que se correlaciona con el intervalo
libre de enfermedad (ILE) o la supervivencia global
(SG) en ausencia de tratamiento adyuvante sistémico
FACTOR
PRONÓSTICO
• Cualquier medición que se correlaciona con la respuesta a
un tratamiento dado.
FACTOR
PREDICTIVO
Elena Almagro et al. Factores pronósticos en el cáncer de mama en estadio inicial. Med Clin (Barc). 2016;146(4):167–171

3. TIPOS DE FACTORES PRONÓSTICOS
FACTORES CLÍNICOS
FACTORES ANATOMOPATOLÓGICOS
FACTORES RELACIONADOS CON LA
BIOLOGÍA DEL TUMOR

4. FACTORES CLÍNICOS
• <35 años peor pronóstico
• Generalmente presentan
tumores de alto grado
• No expresan receptores
hormonales
• Invasión linfovascular
EDAD
• >60 años, determino MTX
y mejoramiento de tasa de
sobrevida
PARIDAD
• Pronostico malo
• Estadio avanzado por DX
tardío y fenotipo agresivo
EMBARAZO Y
LACTANCIA
Elena Almagro et al. Factores pronósticos en el cáncer de mama en estadio inicial. Med Clin (Barc). 2016;146(4):167–171

5. FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS
METÁSTASIS A
GANGLIOS AXILARES
•Factor pronóstico más
importante
No invasión
ganglionar:
supervivencia
+/-90% a 10
años de cx
Invasión
ganglionar:
riesgo de
muerte se
multiplica por
factor de 4 a 8
Relación lineal:
mayor # de
ganglios: menor
sobrevida
Sobrevida a 10
años <20% con
4 o + ganglios
infiltrados

6. FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS

7. FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS
METÁSTASIS A GANGLIOS
AXILARES
• No adenopatías clínica ni
radiológicamente: Biopsia de ganglio
centinela
• (+): 20% de los casos
• Sobrevida: 90% si es el único ganglio (+)
• Sobrevida >95% si es micrometástasis
(tamaño 0.2 y 2 mm)
MICROMETÁSTASIS
G. CENTINELA (-)
No vaciamiento
ganglionar
MACROMETÁSTASIS
Vaciamiento
ganglionar
(Radiación axilar)
Elena Almagro et al. Factores pronósticos en el cáncer de mama en estadio inicial. Med Clin (Barc). 2016;146(4):167–171
E. Senkus et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30,2015

8. FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS
METÁSTASIS A GANGLIOS
AXILARES
Elena Almagro et al. Factores pronósticos en el cáncer de mama en estadio inicial. Med Clin (Barc). 2016;146(4):167–171

9. FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS
TAMAÑO DEL TUMOR PRIMARIO
< 1 cm
Sobrevida 90%
2-5 cm
Sobrevida 70%
• Tumor < 2 cm
• Tumor >2cm luego de
neoadyuvancia satisfactoria
Cirugía
conservadora
• Tumor >2 cm
• Neoadyuvancia no satisfactoria
• Lesión multicéntrica
Mastectomía
+/-
reconstrucción

10. FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS
Tubular
Adenoide quístico
Medular
Apocrino
Cribiforme
Pleomórfico
Metaplásico
Neuroendocrino de alto
grado
VARIEDADES HISTOLÓGICAS
Carcinoma ductal 80%
Carcinoma lobulillar 15%

11. FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS
• 15-30% de los pacientes con cáncer de mama localizado
• Aumenta riesgo de muerte entre 2 a 4 veces
Células tumorales
en médula ósea
• Alternativa menos agresiva que en médula ósea
Células tumorales
en sangre periférica
• Parámetro favorable (mayor infiltración: mejor pronóstico)
• Reducción del 28% en el riesgo de muerte en tumores triple-
negativos o positivos para HER2
• Actividad inmune frente al tumor o mayor sensibilidad a la
quimioterapia.
Infiltración tumoral
por linfocitos T

12. FACTORES RELACIONADOS CON LA
BIOLOGÍA DEL TUMOR
• GRADO DE DIFERENCIACIÓN DEL TUMOR
• (sistema de Bloom-Richardson)
VARIABLE DEFINICIÓN PUNTAJE
Formación tubular Qué tanto del tejido del tumor
tiene estructuras normales de
conductos mamarios
1,2, ó 3Grado nuclear Evaluación del tamaño y forma
del núcleo en las células
tumorales
Rango mitótico Cuantifica figuras mitóticas
3-5
• G1 (grado bajo o bien diferenciado)
6-7
• G2 (grado intermedio o moderadamente
diferenciado)
8-9
• G3 (grado alto o pobremente diferenciado)
American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer; 2010

13. FACTORES RELACIONADOS CON LA
BIOLOGÍA DEL TUMOR
• GRADO DE DIFERENCIACIÓN DEL TUMOR
• (sistema de Bloom-Richardson)
Chia SK, Speers CH, Bryce CJ et al (2004) Ten-year outcomes in a population-based cohort of node-negative, lymphatic, and vascular invasion-negative early breast cancers
without adjuvant systemic therapies. J Clin Oncol 22:1630–1637
Sobrevida a los 10 años: tumores menores de 2 cm y sin ganglios, 97% G1 y 89% G3

14. FACTORES RELACIONADOS CON LA
BIOLOGÍA DEL TUMOR
Ki-67 (MARCADOR DE PROLIFERACIÓN CELULAR)
KI-67

15. FACTORES RELACIONADOS CON LA
BIOLOGÍA DEL TUMOR
Ki-67 (MARCADOR DE PROLIFERACIÓN CELULAR)
• Ki-67 es un anticuerpo monoclonal
• Identifica un antígeno nuclear que se
encuentra en células en las fases proliferativas
del ciclo celular (G1 , S, G2 y M).
• No identifica células en la etapa de descanso
(G0)
• Ki67>14% mayor riesgo de recaída (otros
autores>10 - 20%)
Ki67 elevado Quimioterapia
Elena Almagro et al. Factores pronósticos en el cáncer de mama en estadio inicial. Med Clin (Barc). 2016;146(4):167–171
E. Senkus et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30,2015

16. FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL
TUMOR
RECEPTORES HORMONALES (ESTRÓGENOS Y
PROGESTÁGENOS)
RP
RE

17. FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL
TUMOR
RECEPTORES HORMONALES (ESTRÓGENOS Y
PROGESTÁGENOS)
EBCTCG: Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-years: an overview of the randomized trials survival.Lancet 2005;
E. Senkus et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30,2015
Factor pronóstico y predictivo de respuesta a terapia hormonal
Relación directa entre el grado de positividad de los receptores y la respuesta al tratamiento
Tumores con baja expresividad de RH tienen poca probabilidad de respuesta a terapia
hormonal
Positivos: TERAPIA HORMONAL (Tamoxifeno)
Negativo: Quimioterapia

18. FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL
TUMOR
RECEPTORES HORMONALES (ESTRÓGENOS Y
PROGESTÁGENOS)
American Society of Clinical Oncology. Clinical Practice Guideline Committee. American Pathologists approval: Jun 1, 2013.

19. FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL
TUMOR
RECEPTORES HORMONALES (ESTRÓGENOS Y
PROGESTÁGENOS)
American Society of Clinical Oncology. Clinical Practice Guideline Committee. American Pathologists approval: Jun 1, 2013.

20. FACTORES RELACIONADOS CON LA
BIOLOGÍA DEL TUMOR
• RECEPTOR 2 DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO HUMANO (HER-2)
HER-2 +3 HER-2 +2
HER-2 0HER-2 +1

21. FACTORES RELACIONADOS CON LA
BIOLOGÍA DEL TUMOR
• RECEPTOR 2 DEL FACTOR DE
CRECIMIENTO EPIDERMICO HUMANO
(HER-2)
• PRONÓSTICO Y PREDICTIVO
• Tumores más agresivos
• Pueden tratarse con fármacos específicos
(TRASTUZUMAB)
• En adyuvancia, el beneficio parece obtenerse en todos
los subgrupos aunque en tumores de < de 1cm no hay
suficiente evidencia.
• En pacientes N0, no clara influencia en pronóstico, pero
sí en aquellas con afectación ganglionar
Menard S, Balsari A, Casalini P et al (2002) HER-2-positive breast carcinomas as a particular subset with peculiar clinical behaviors. Clin Cancer
Res 8:520–525

22. FACTORES RELACIONADOS CON LA
BIOLOGÍA DEL TUMOR
• RECEPTOR 2 DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO HUMANO (HER-2)
La mayoría de los tumores HER2
positivos son de tipo ductal y
grado histológico 2 o 3.
Muchos de los tumores HER2
positivos demuestran
diferenciación apocrina.
Metástasis en los ganglios
linfáticos regionales son comunes
en los tumores HER2 positivos.
Sobreexpresión de HER2 se
correlaciona inversamente con
RP más que con RE.
Tasa de proliferación de los
tumores HER2 positivos es
intermedio entre los tumores RE+
/ HER2 y tumores triple negativo.
Las metástasis cerebrales con
tumores HER2 positivos son más
comunes en la era del
Trastuzumab.
Predictive and Prognostic Marker Testing in Breast Pathology: Immunophenotypic Subclasses of Disease,2014

23. FACTORES RELACIONADOS CON LA
BIOLOGÍA DEL TUMOR
• RECEPTOR 2 DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO HUMANO (HER-2)
Predictive and Prognostic Marker Testing in Breast Pathology: Immunophenotypic Subclasses of Disease,2014

24. FACTORES RELACIONADOS CON LA
BIOLOGÍA DEL TUMOR
• TRIPLE NEGATIVO
Pobremente
diferenciados
Alta tasa de
crecimiento
No posibilidad de
terpaia adyuvante
hormonal o
Trastuzumab
Receptores
androgénicos???

25. FACTORES RELACIONADOS CON LA
BIOLOGÍA DEL TUMOR
Invasión linfovascular
Expresión del factor activador de
plasminógeno
Expresión de P53
Tienen valor pronóstico escaso.

26. INDICES PRONÓSTICOS
• ADJUVANT ONLINE.
• Si el riesgo de recaída <5%
no se recomienda
quimioterapia adyuvante.
E. Senkus et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30,2015

27. PERFILES GENÉTICOS
• Herramientas para análisis de expresión simultanea de muchos genes.
• Ca de mama con adyuvancia debatido: T<5 cm, RH pos y HER2 neg
E. Senkus et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30,2015

28. CONCLUSIONES
• Se han identificado diferentes parámetros relacionados con el pronostico del cáncer de
mama, pero solo unos pocos continúan empleándose de forma rutinaria en la practica
asistencial.
• El tamaño del tumor primario, el estado de los ganglios axilares y el grado de diferenciación
son los principales factores, complementados con el estado de los receptores hormonales y
la expresión de HER2.
• Varios de estos factores pueden combinarse para obtener estimaciones precisas del riesgo
de recaída.
• Para los casos con pronostico intermedio, en los que la necesidad de quimioterapia
adyuvante no queda clara, se emplean los perfiles de expresión génica.
• Estas herramientas, basadas en la expresión de genes de proliferación celular, permiten
identificar pacientes de bajo riesgo en las que se puede evitar la quimioterapia.