manojo asmatico

1. C EN TRO M ED IC O N A C IO N A L DE O C C ID EN TE
SERV IC IO D E N EUM O LO G IA
MANEJO DE LAS
EXACERBACIONES DE ASMA
Dr. Carlos I. Gonzalez Andrade R2 Neumologia

2. DEFINICION:
• Las exacerbaciones del asma (ataques o crisis de asma o asma aguda) son episodios
caracterizados por un aumento progresivo en la dificultad para respirar,
sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una
combinación de estos síntomas.
• A esto se le agrega una disminución en el flujo de aire espirado, que puede
documentarse y cuantificarse a través de la medida de la función pulmonar (volumen
espiratoria máximo en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio máximo [FEM]).
SEPAR. Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación
Asmática
• GINA 2014 agrega el hecho que requiere de un cambio en el tratamiento.
• La intensidad de la crisis puede oscilar desde episodios leves hasta otros de extrema
gravedad que pueden poner en riesgo la vida del paciente.

3. • DIAGNOSTICO
• Las exacerbaciones representan un cambio de los síntomas y la función pulmonar respecto
al estado habitual del paciente.
• La disminución del flujo aéreo espiratorio puede cuantificarse mediante la determinación
de la función pulmonar, por ejemplo mediante el flujo espiratorio máximo (PEF) o el
volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), en comparación con los valores previos
de función pulmonar del paciente o los valores predichos.
• En el contexto agudo, estas determinaciones son indicadores de la gravedad de la
exacerbación más fiables que los síntomas.
• Sin embargo, la frecuencia de los síntomas puede ser una medida del inicio de una
exacerbación más sensible que el PEF

4. • AUTOMANEJO DE LAS EXACERBACIONES CON UN PLAN DE ACCIÓN ESCRITO
PARA EL ASMA
• A todos los pacientes con asma se les debe proporcionar una educación sanitaria
respecto al automanejo guiado, que incluirá la vigilancia de los síntomas y/o la función
pulmonar, un plan de acción escrito para el asma, y una revisión regular por parte de
un profesional de la salud.
• Un plan de acción escrito para el asma ayuda a los pacientes a identificar el
agravamiento del asma y responder adecuadamente a ello.
• El plan debe incluir instrucciones específicas para el paciente respecto a los cambios en
las medicaciones sintomáticas y de control, la forma de utilizar los corticosteroides
orales si son necesarios y cuándo y cómo acceder a la asistencia médica.

6. PLANES ESCRITOS DE
ACCION PARA ASMA
26/06/15
GINA 2015, Box 4-2 (1/2)
La educación sanitaria para el automanejo
efectivo del asma requiere:
• Autovigilancia de los síntomas y/o la función
pulmonar
• Plan de acción escrito para el asma
• Revisión médica regular
Si PEF o FEV1
<60% del predicho o
no mejora posterior
a 48 horas
Continuar con la
medicación sintomática
Continuar con la
medicación de control
Añadir prednisolona 40-
50 mg/día
Contactar con el
médico
Todos los pacientes
Aumentar el tratamiento
sintomático
Aumentar de forma temprana el
tratamiento de control como se
indica debajo
Revisar la respuesta
INICIAL O
LEVE
TARDIO O
GRAVE

8. • CRITERIA FOR CATEGORIZING THE SEVERITY OF ASTHMA EXACERBATIONS (ORIGINALLY PUBLISHED AS FIGURE IN
THE EPR3)
CLASIFICACION DE SEVERIDAD

10. • MANEJO DE LAS EXACERBACIONES ASMÁTICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
• Evaluación de la gravedad de la exacerbación debe realizarse una anamnesis dirigida
breve y una exploración física relevante al tiempo que se inicia de inmediato el
tratamiento, y los resultados deben registrarse en la historia clínica.
• Si el paciente presenta signos de una exacerbación grave o que pone en peligro la vida del
paciente, debe iniciarse un tratamiento con SABA, oxigenoterapia controlada y
corticosteroides sistémicos, al tiempo que se dispone el traslado urgente del paciente a un
centro de asistencia aguda, en donde se disponga con mayor facilidad de medios de
vigilancia y conocimiento experto.
• Las exacerbaciones más leves pueden tratarse generalmente en un contexto de atención
primaria, según cuáles sean los recursos y el conocimiento experto disponibles.

11. Mediciones objetivas
• Pulsioximetría. Los niveles de saturación <90% en los niños o los adultos señalan la
necesidad de un tratamiento agresivo
• PEF en los pacientes de más de 5 años.
• Los principales tratamientos iniciales son la administración repetida de broncodilatadores
inhalados de acción corta, la introducción temprana de los corticosteroides sistémicos y la
oxigenoterapia de flujo controlado.
• El objetivo es aliviar rápidamente la obstrucción del flujo aéreo y la hipoxemia, abordar la
fisiopatología inflamatoria subyacente y prevenir las recaídas.

15. • MANEJO DE LAS EXACERBACIONES ASMÁTICAS EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
• Las exacerbaciones graves del asma son emergencias médicas que ponen en peligro la
vida del paciente, y lo más seguro es tratarlas en un contexto de asistencia aguda, como
por ejemplo un servicio de urgencias.
• Evaluaciones objetivas
• Medición de la función pulmonar
• Saturación de oxígeno
• No son necesarias determinaciones sistemáticas de la gasometría.
• No se recomienda la obtención sistemática de una radiografía de tórax.

17. ALGORITMO ATENCION EXACERBACION ASMA EN
URGENCIAS (ATS)

21. • Oxigenoterapia
• El uso del O2 debe dosificarse según la saturometría.
• Administrar O2 (mediante cánula nasal o máscara) para mantener una SaO2 > 90 %
(superior al 95 % en embarazadas o en pacientes con patología cardíaca coexistente).
• Esto se logra administrando O2 a 28-32 %. La utilización de concentraciones elevadas
puede conducir a la insuficiencia respiratoria, especialmente en los pacientes con mayor
obstrucción.
• En ausencia de saturometría, el O2 deberá administrarse a una concentración baja.

22. • Agonistas-b2 adrenérgicos de acción rápida
• La inhalación de dosis administradas en forma repetida a intervalos regulares es el
tratamiento de primera línea de la crisis asmática.
• Dosis e intervalos deberán individualizarse de acuerdo con la gravedad de la
exacerbación del paciente, la respuesta al tratamiento y el sistema de administración
utilizado.
• El salbutamol es el medicamento de uso más frecuente, si bien puede emplearse
también terbutalina.
• Pueden administrarse mediante IDM con aerocámara o nebulizador de jet propulsado
con O2 a un flujo > 6 l/min. Ambos métodos de administración resultan equivalentes en
las exacerbaciones moderadas y graves.

23. • El formoterol (LABA y de inicio rápido), administrado mediante un sistema de polvo,
resulta equivalente al salbutamol o la terbutalina en pacientes con crisis moderadas o
graves, y sin evidencia de un aumento de los efectos secundarios.
• El uso de la adrenalina por vía subcutánea (sc) o intramuscular (im) no se encuentra
indicado en el tratamiento de la crisis asmática.
• Anticolinérgicos
• La combinación de bromuro de ipratropio y salbutamol por vía INH, administrada en dosis
repetidas en las crisis moderadas y graves, produce beneficios en términos de función
pulmonar y hospitalizaciones.
• Al igual que en los agonistas-b2 adrenérgicos, este panel recomienda el uso de los IDM
con aerocámara frente a los nebulizadores de jet para la administración de estos
fármacos, especialmente en los pacientes más graves.

24. • Glucocorticoides inhalados
• Pueden actuar como medicación de rescate o alivio.
• Así, administrados junto con broncodilatadores en forma repetida, a intervalos no
mayores de 30 min y durante por lo menos 90 min, producen un incremento temprano
(1-2 h) de la función pulmonar, así como una reducción de las hospitalizaciones.
• Este panel recomienda su utilización en pacientes con crisis severas o graves que no
mejoran con el tratamiento inicial.
• No sustituyen la utilización de los GCC por vía sistémica.

25. • Glucocorticoides sistémicos
• Los GCC sistémicos deben administrarse de forma precoz (dentro de la primera hora del
tratamiento en urgencias) en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas o
graves, o que no responden al tratamiento inicial.
• Estos fármacos aceleran la resolución de la obstrucción de la vía aérea y reducen las
hospitalizaciones
• Un plan de 7-10 días de duración luego del alta en urgencias, consistente en la
administración de prednisona, reduce las recaídas, así como los requerimientos de
broncodilatadores

26. • Sulfato de magnesio
• El uso de sulfato de magnesio por vía iv no se recomienda como tratamiento de rutina y
sólo ha mostrado algún beneficio en el subgrupo de pacientes con obstrucción muy
grave (FEV1 < 20 %), sin significancia estadisitca.
• Por otro lado, la nebulización de salbutamol en una solución isotónica de sulfato de
magnesio no produce beneficios adicionales.
• Aminofilina
• El uso de la aminofilina iv no se recomienda como consecuencia de su bajo poder
broncodilatador y de sus importantes efectos secundarios.

27. • Heliox
• El heliox (helio/O2 en mezclas de 30:70 o 20:80) no se recomienda como tratamiento de
rutina de la crisis asmática.
• Pocos estudios, no se ha mostrado beneficio en obtruccion o en mejoria de hipoxemia.
• Antagonistas de los receptores de leucotrienos
• Su utilización por vía iv o vo en pacientes con exacerbaciones moderadas produce un
modesto incremento de la función pulmonar dentro de los primeros 30 min de su
administración.
• No recomendado de rutina al no modificar FEM ni FEV1

28. • Antibióticos
• No existen estudios que demuestren que los antibióticos modifiquen la evolución de las
exacerbaciones en urgencias.
• Otros tratamientos
• No se recomiendan la hidratación con grandes volúmenes de fluidos, la fisioterapia
respiratoria o la administración de mucolíticos.
• Los ansiolíticos y los sedantes se encuentran totalmente contraindicados debido a su
efecto depresor respiratorio

29. • GINA Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma 2014.
• ATS Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Department Summary
of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report
3 Guidelines for the Management of Asthma Exacerbations, Carlos A.
Camargo
• BTSBritish Thoracic SocietyScottish Intercollegiate Guidelines Network. British
guideline on the management of asthma A national clinical guideline.
• Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la
prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática. Gustavo J. Rodrigo
BIBLIOGRAFIA