Crisis asmatica

Crisis Asmática
Ultima revisión 2010
Global iniciative for Asthma
BASADO EN LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL
MANEJO Y PREVENCION DEL ASMA

DEFINICION:
• Las exacerbaciones de asma ( crisis de
asma )son episodios de un aumento
progresivo de la falta de aire, tos ,
sibilancias, y opresión torácica o una
combinación de estos síntomas
C Global iniciative for Asthma

Consideraciones :
• No hay que desestimar la severidad de
un ataque :
• Los ataques de asma grave ponen en
peligro la vida , su tratamiento requiere
una supervisión de cerca.

Valoración inicial
• HISTORIA CLINICA
• EXAMEN FISICO
• FLUJOMETRIA
• GASES ARTERIALES

anamnesis
• La anamnesis ha de ser muy breve e incluir
sólo los siguientes aspectos:
• 1. Diagnóstico diferencial con otras causas de disnea o
broncospasmo súbito.
• Averiguar si el enfermo ha sido diagnosticado de asma bronquial
por algún médico y si ha tenido ya otras crisis similares.
• 2. Duración de la crisis actual. Es sabido que los episodios de
agudización que se desarrollan en pocos minutos conllevan una
tasa mayor de mortalidad que aquellos que evolucionan en varias
horas, y por tanto requieren de una vigilancia y seguimiento más
estrechos.

anamnesis
• 3. Tratamiento administrado al inicio de la crisis y en
situación estable.
• Es importante conocer si el paciente ha recibido
tratamiento broncodilatador o corticoides sistémicos
antes de ser valorado, así como si estaba tomando o no
metilxantinas.
• 4. Posibles causas desencadenantes de la agudización.
Exposición alergénica intensa, ingesta de ácido
acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroides o
betabloqueantes, etc.

anamnesis
• 5. Factores relacionados con mayor riesgo de mortalidad
por asma.
• – Número de exacerbaciones en el último año.
• – Ingresos previos en UCI.
• – Tratamiento con esteroides sistémicos en el último
año.
• – Problemas psicosociales e incumplimiento del
tratamiento.

Al tiempo que se realiza esta breve anamnesis, es
posible explorar al paciente recogiendo los signos
• – Grado de conciencia.
• – Frecuencia respiratoria y cardíaca.
• – Presencia de cianosis y sudación.
• – Medición del pulso paradójico.
• – Contracción del músculo esternocleidomastoideo
y de otros músculos espiratorios.
• – Presencia de tiraje retrosternal.
• – Capacidad para terminar frases o palabras en el
diálogo.
• – Intensidad de las sibilancias.

Objetivos de tratamiento .
• 1. Recuperar, de la forma más rápida posible, las
alteraciones producidas en la función respiratoria
(obstrucción al flujo aéreo y anomalías en el intercambio
gaseoso), y hacer desaparecer los síntomas asmáticos.
• 2. Impedir el desarrollo de insuficiencia respiratoria.
• 3. Evitar la aparición de complicaciones y efectos
adversos producidos por la utilización de fármacos o
como consecuencia de maniobras terapéuticas o
diagnósticas.
• 4. Evitar la muerte del paciente.
• 5. Mantener la función respiratoria estable, impidiendo
nuevas recaídas

Pacientes de alto riesgo :
• Historia de cuadros de asma grave que requirieron intubación y
ventilación
• Ha sido hospitalizado o acudido a urgencias a causa del asma en el
ultimo año.
• Quienes reciben o han recibido recientemente tratamiento con
glucocorticoides orales
• Quienes no están recibiendo glucocorticoides inhalados
• Quienes sean dependientes de ß2 agonistas inhalados de acción
rápida , especialmente aquellos que utilizan mas de un inhalador al
mes de salbutamol ( o su equivalente )
• Antecedentes de problemas psiquiátricos o psicosociales ,
incluyendo uso de sedantes
• Con historia de incumplimiento del plan de tratamiento del asma.

Valorar la gravedad de la crisis
• La actuación inicial ante cualquier paciente que
presenta una agudización asmática debe ser la
evaluación de la gravedad de la crisis,
determinada fundamentalmente por el grado de
obstrucción al flujo aéreo y/o las alteraciones en
el intercambio gaseoso. La medición objetiva de
ambos parámetros funcionales, especialmente
el flujo espiratorio máximo, constituye el
elemento principal en la valoración inicial y
condiciona las diversas actuaciones
terapéuticas.

Los pacientes deben buscar
asistencia medica inmediata si:
• El ataque es grave .Fig 8 :(1)
– El paciente esta disneico en reposo, inclinado hacia delante;
habla con palabras entrecortadas mas que con frases , paciente
desorientado, adormecido, agitado, tiene bradicardia o una
frecuencia respiratoria superior a 30 por minuto
– Las sibilancias son muy fuertes o ausentes
– Pulso mayor de 120 /min
– PEF es inferior al 60 % del valor predictivo o del mejor valor
personal al inicio del tratamiento
– El paciente esta exhausto o cansado

Fig 8.

• La respuesta al tratamiento
broncodilatador inicial no es rápida
( pronta ) ni es mantenida al menos durante
3 horas.
• (3) No hay mejoría en el plazo de 2 a 6
horas posterior al inicio de
glucocorticoides orales.
• (4) Si hay deterioro posterior.
Los pacientes deben buscar
asistencia medica inmediata si :(2)

Entrada a emergencias del
Hospital Nacional de San Miguel .

Consideraciones
• Los ataque leves de asma están definidos
por una reducción en el pico flujo de
menos de un 20 % ; síntomas nocturnos
ocasionando que el paciente se despierte
durante la noche , y un aumento en el uso
de ß2 agonistas de acción rápida , pueden
ser manejados usualmente en el hogar si
el paciente esta preparado y tiene un plan
de tratamiento personal para el asma que
incluye los pasos de acción

Consideraciones
• Los ataques moderados de asma pueden
requerir y los ataques severos
usualmente requieren de manejo en una
clínica u hospital

Los ataques de asma precisan un
tratamiento inmediato :
• Los ß2 agonistas de acción rápida en
dosis adecuadas son esenciales ( iniciar 2
a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la
primera hora; en las exacerbaciones leves
se van a requerir de 2 a 4 inhalaciones
cada 3 a 4 horas, y en exacerbaciones
moderadas 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2
horas )

• Los glucocorticoides orales ( 0,5 a 1 mg
de prednisona /kg o equivalente en un
periodo de 24 horas) introducidos
tempranamente en el curso de un ataque
de asma moderado o severo ayudan a
revertir la inflamación y acelerar la
recuperación.

• El oxigeno es dado en un centro
hospitalario si el paciente esta
hipoxemico ( alcanzar una SPO2 :95 % )
• La combinación de ß2 agonistas /
anticolinérgicos se ha asociado con una
disminución de la hospitalización y
mejoras del PEF y FEV1.

• Las metilxantinas no están recomendadas si se
utilizan altas dosis de 2 agonistas inhalados .
Sin embargo, la teofilina se puede usar si las 2
agonistas inhalados no estas disponibles.
• Si el paciente ya esta usando teofilina de
acción prolongada diariamente , las
concentraciones séricas deben medirse antes
de adicionar la teofilina de acción corta.

• Pacientes con exacerbaciones de asma
severa que no responden a
broncodilatadores y glucocorticoides
sistémicos , la administración de 2 gr. de
sulfato de magnesio iv a demostrado
reducir la necesidad de hospitalización.

Los tratamientos no recomendados
para los ataques de asma incluyen
:
• Sedantes ( estrictamente evitados )
• Drogas mucolíticas ( pueden empeorar la tos )
• Terapia de tórax / fisioterapia( pueden aumentar la incomodidad del
paciente )
• Hidratación con grandes volúmenes de líquidos para adultos
mayores
• Antibióticos ( no tratan los ataques , pero están indicados en
pacientes que también asocien una neumonía o infección
bacteriana como una sinusitis )
• Epinefrina ( adrenalina ) puede estar indicado para el tratamiento
agudo de anafilaxia y angioedema pero no esta recomendado para
los ataques de asma.

Monitoreo de la respuesta al
tratamiento
• Evalúe los síntomas y, siempre que sea
posible, el flujo espiratorio máximo .
• En el hospital, evalúe el nivel de saturación de
oxigeno ; considere la determinación de los
gases arteriales en pacientes con sospecha de
hipo ventilación , estrés severo o flujo
espiratorio máximo inferior al 30 % del previsto.

• De acuerdo con la medición del FEM
clasificaremos la gravedad de la exacerbación en
tres niveles:
• – Agudización leve: FEM superior al 70% del
teórico o 300 l/min.
• – Agudización moderada: FEM del 50-70% o
150-300 l/min.
• – Agudización grave: FEM inferior al 50% o por
debajo de 150 l/min.
Medición del flujo espiratorio máximo

Gasometría arterial
• La gasometría arterial al inicio sólo se recomienda
cuando el FEM es inferior al 50% del valor teórico o
cuando existen signos o síntomas sugestivos de
agudización grave o de riesgo vital inminente
• En aquellos centros que dispongan de pulsioximetría, la
realización de la gasometría arterial se realizará cuando
la SaO2 sea inferior al 92%.

Agudización grave
• Este esquema de tratamiento se aplicará siempre que
exista alguno de los siguientes datos:
• a) FEM inicial inferior al 50% del teórico o por debajo de
150 l/min.
• b) Insuficiencia respiratoria: PaO2 < 60 mmHg y/o
PaCO2 > 45 mmHg.
• c) Signos indicativos de gravedad o riesgo vital
inminente
• En estos pacientes, una vez realizada la gasometría
arterial y tratados con oxígeno a concentraciones altas
(FiO2 > 0,35),

Exámenes complementarios
• No está indicada la obtención sistemática de
muestras sanguíneas y/o radiografía de tórax en
todos los pacientes que presenten exacerbación
asmática.
• La realización de dichas exploraciones se
valorará individualmente en cada paciente:

Recomienda realizar RAYOS X TORAX en las
siguientes situaciones
• a) Ausencia de respuesta adecuada al
tratamiento.
• b) Dolor torácico.
• c) Fiebre y/o afectación del estado
general.

Otros estudios
• - Hemograma : Se realizará únicamente cuando
haya fiebre o sospecha de infección pulmonar
añadida.
• – Bioquímica : La determinación del potasio
sérico se realizará siempre que se utilicen dosis
altas de β2-adrenérgicos o éstos se administren
por vía sistémica.
• - También está indicada su medición tras el
empleo de concentraciones altas de corticoides
sistémicos.

Primera medida terapéutica
• La primera medida terapéutica va a
consistir en la administración de oxígeno a
todos aquellos pacientes que presenten
un FEM inicial inferior al 70% del valor
teórico por debajo de 300 l/min.

Agudización grave
• Este esquema de tratamiento se aplicará siempre que
exista alguno de los siguientes datos:
• a) FEM inicial inferior al 50% del teórico o por debajo de
150 l/min.
• b) Insuficiencia respiratoria: PaO2 < 60 mmHg y/o
PaCO2 > 45 mmHg.
• c) Signos indicativos de gravedad o riesgo vital
inminente
• En estos pacientes, una vez realizada la gasometría
arterial y tratados con oxígeno a concentraciones altas
(FiO2 > 0,35), se administrarán:

Medicación
• 1) β2-adrenérgicos (terbutalina o salbutamol) por vía
inhalatoria.
• La forma de administración más común es nebulizando
la solución con oxígeno a flujos altos o mediante
compresor de aire o ultrasónicos.
• Las dosis recomendadas para cada uno de ellos son:
• Terbutalina: 10 mg diluidos en 3 ml de suero fisiológico.
• Salbutamol: 5 mg diluidos en 3 ml de suero fisiológico.
• En ausencia de dispositivos de nebulización, éstos se
pueden administrar mediante la utilización de cartuchos
presurizados unidos a una cámara de inhalación.

Medicación
• Si se administra mediante cartuchos presurizados, se
recomienda realizar 4 disparos consecutivos del β2-
adrenérgico, bien sea de terbutalina o salbutamol,
separados entre sí por un intervalo de 30 segundos;
posteriormente se realizará un disparo cada minuto
hasta que mejore el broncoespasmo o hasta que
aparezcan efectos secundarios.
• Habitualmente, no es necesario realizar más allá de 8-
10 inhalaciones.

Medicación
• La utilización de β2-adrenérgicos por vía
parenteral (intravenosa o subcutánea) se asocia
a un mayor número de efectos secundarios,
mientras que la eficacia con respecto a la vía
inhalatoria es similar

Medicación
• Adrenalina: 0,3 ml por vía s.c.
• Salbutamol: 5 mg/kg por vía i.v. durante 10 min.
• Terbutalina: 0,25-0,5 mg por vía i.v. durante 10
min.

Esteroides dosis altas
• Se administrará un bolo inicial de cualquiera de
los siguientes esteroides:
• Metilprednisolona: 1-2 mg/kg por vía i.v.
• Hidrocortisona: 200 mg por vía i.v.

Anticolinérgicos
• En los casos en los que existan signos de
riesgo vital inminente o en los que el FEM
<33%, debe añadirse bromuro de
ipratropio, bien sea nebulizado (0,5 mg) o
mediante cartucho presurizado con
espaciador: 4-6 inhalaciones consecutivas
(0,02 mg/inh.).

• Transcurridos 30 minutos después del tratamiento, se
vuelve a valorar al paciente:
• – Si el FEM es superior al 50% del teórico y no hay
signos clínicos de gravedad:
• Se mantendrá al paciente en observación durante un
período aproximado de 60 minutos.
• Al final de este período, si no existe empeoramiento
clínico y el FEM sigue siendo superior al 50%, el
paciente puede ser ya ingresado

• En caso de que existiesen anomalías en la gasometría
arterial, se realizará una segunda extracción para
comprobar su mejoría.
• El tratamiento durante las primeras 24 horas consistirá
• en b2-adrenérgicos nebulizados (2,5-5 mg/4-6 h),
corticoides sistémicos (metilprednisolona,1-2 mg/kg/día
o equivalentes) y oxígeno si lo precisara.
• – Si el FEM no mejora o es inferior al 50%:
• Se administra nuevamente una segunda dosis de b2-
adrenérgicos nebulizados y se añade bromuro de
ipratropio en el caso de que no se haya administrado
previamente

• A los 30 minutos de la segunda dosis de b2-
adrenérgicos vuelve a valorarse al paciente, realizando
una segunda gasometría arterial y midiendo el FEM.
• – Si el FEM ha empeorado o es inferior al 33%:
• Es conveniente que el paciente sea ingresado en la
unidad de cuidados intensivos (UCI).

• Si el FEM ha mejorado, pero aún se mantiene en
valores del 33-50%:
• Se administra una tercera dosis de b2-adrenérgicos y se
añade otro broncodilatador como la aminofilina en
perfusión intravenosa.
• El tratamiento con aminofilina debe realizarse ajustando
la dosis a las concentraciones séricas de teofilina.
• En los pacientes que no toman teofilinas por vía oral, se
administrará una dosis de carga de 6 mg/kg. La dosis de
mantenimiento será de 0,6 mg/kg/h.

• Nuevamente se valorará al paciente transcurridos otros
30 minutos y, si empeora, se le trasladará a la UCI,
mientras que sipermanece igual o mejora se le ingresará
en sala con el siguiente tratamiento durante las primeras
24 horas: b2-adrenérgicos nebulizados (2,5-5 mg/4-6 h),
corticoides sistémicos (metilprednisolona, 1-2 mg/kg/día
o equivalentes), bromuro de ipratropio (4 inh./6 h) o
aminofilina, y oxígeno si lo precisara.

Agudización moderada
• El tratamiento, una vez administrado oxígeno (FiO2 > 35%),
consistirá en:
• 1) b2-adrenérgicos por vía inhalatoria
• La administración puede realizarse bien sea mediante nebulización
o utilizando cartuchos presurizados.
• Las dosis y pautas recomendadas son iguales a las descritas en la
exacerbación grave

• 2) Corticoides sistémicos a dosis altas
• Se administrará un bolo inicial de cualquiera de los siguientes
esteroides:
• Metilprednisolona, 1-2 mg/kg por vía i.v.
• Hidrocortisona: 200 mg por vía i.v.
• A los 30 minutos de finalizar la nebulización se vuelve a valorar al
paciente y a medir de nuevo el FEM:
• – Si el FEM es superior al 70% del teórico:
• Se mantendrá en observación durante un período aproximado de 60
minutos. Al final de este período, si no existe empeoramiento clínico
y el FEM sigue siendo superior al 70%, el paciente puede ser dado
de alta hospitalaria.

• El tratamiento al alta debe incluir: b2-adrenérgicos inhalados a
demanda y corticoides inhalados a dosis diarias superiores a 1.200
μg.
• Si el FEM permanece igual (50-70%) y no hay empeoramiento
clínico:
• Se administra una segunda dosis de b2-adrenérgicos inhalados.
• Si el FEM empeora y es inferior al 50%:
• Se administra una segunda dosis de b2-adrenérgicos nebulizados y
se añade bromuro de ipratropio, bien sea nebulizado, añadiendo 0,5
mg a la solución de b2- adrenérgico, o mediante cartucho
presurizado con espaciador: 4-6 inhalaciones consecutivas (0,02
mg/inh.). Así mismo, se realizará una gasometría arterial y una
radiografía de tórax para descartar posible patología añadida que
justifique la falta de respuesta adecuada al tratamiento.

• Si el FEM aún permanece en valores del 50-70% del teórico:
• Habrá que valorar de forma individual el ingreso en sala o el alta.
Cuando los registros del FEM han mejorado con respecto al
momento de admisión y no existe empeoramiento clínico, se
considera que la respuesta ha sido adecuada y el paciente puede
ser dado de alta.

• El tratamiento consistirá en: b2-adrenérgicos
inhalados a demanda, corticoides inhalados a dosis
diarias superiores a 1.200 μg y una tanda corta de
corticoides orales (40 mg/día)

Agudización leve
• El tratamiento consistirá en:
• 1) b2-adrenérgicos por vía inhalatoria, bien sea mediante
nebulización o utilizando
• cartuchos presurizados con espaciador o polvo seco. Las
dosis recomendadas para nebulización son de 10 mg de
terbutalina o 5 mg de salbutamol.
• Si se utilizan los cartuchos, se realizarán 4 disparos
consecutivos de terbutalina (0,25 mg/inh. o 0,5 mg/dosis de
polvo seco) o salbutamol (0,1 mg/inh.).
• A los 30 minutos del tratamiento se valorará de nuevo el
FEM:
• – Si éste se mantiene estable y no hay alteraciones clínicas:
• El paciente puede ser dado de alta, siempre y cuando hayan
transcurrido al menos 60 minutos desde que acudió a
urgencias.

• . El tratamiento al alta incluirá: b2-adrenérgicos
inhalados a demanda y corticoides inhalados a
dosis diarias superiores a 1.200 mμg.
• – Si existe empeoramiento y el FEM es inferior
al 70%:
• El esquema terapéutico será similar al de la
exacerbación moderada, administrando
nuevamente b2-adrenérgicos y añadiendo
corticoides sistémicos.

Ingreso a UCI
• Las causas que justifican el ingreso en la UCI son:
• a) Necesidad de intubación y ventilación mecánica:
• – Deterioro progresivo del grado de conciencia.
• – Parada cardíaca o respiratoria.
• b) Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg o PaCO2
> 45 mmHg) a pesar del tratamiento con oxígeno a
concentraciones altas (FiO2 > 50%).
• c) FEM < 33% o deterioro del estado clínico
(agotamiento o cansancio) a pesar del tratamiento
broncodilatador.

Criterios de referencia para
ingreso hospitalario
• a) Presencia de signos de riesgo vital inminente.
• b) FEM inferior al 33% después de la administración inicial de b2-
adrenérgicos nebulizados.
• c) Persistencia de obstrucción ventilatoria severa (FEM < 50%) o respuesta
clínica
inadecuada a pesar del tratamiento.
• d) Pacientes con factores de riesgo de asma fatal: exacerbación reciente,
número elevado de exacerbaciones en el último año, ingreso previo en UCI,
• e)Utilización de corticoides orales en el momento de iniciarse la crisis,
• F)Duración de los síntomas superior a una semana o inferior a 2 horas
desde el comienzo de la crisis
• G) Problemas psicosociales.
• h) Imposibilidad de que el paciente sea controlado médicamente en las
próximas
24 h.

Criterios de alta
• a) Buena respuesta clínica al tratamiento.
• b) FEM > 70% del teórico, mantenido durante un
período de observación de al menos 60 minutos
después de la última dosis de broncodilatador.
• c) FEM del 50-70% después del tratamiento, siempre y
cuando se observe una mejoría clínica y funcional desde
su admisión y no existan factores de riesgo de asma
fatal.
• d) Disponibilidad a cumplir el tratamiento.

Recomendaciones al alta
• Es aconsejable que antes de proceder al alta de los pacientes con
agudización asmática hayamos revisado los siguientes puntos:
• a) El tratamiento y recomendaciones deben darse siempre por
escrito.
• b) Remitir al médico de atención primaria y/o especialista para
control y seguimiento en las próximas 24 horas.
• c) Revisar si el paciente tiene y conoce algún plan de automanejo.
• d) Comprobar el uso correcto de las técnicas de inhalación y el
empleo del medidor de FEM.
• e) Averiguar si conoce las señales de empeoramiento del asma y
los factores desencadenantes y dar consejos para evitarlos.

Seguimiento
• Después que la exacerbación se resuelve,
los factores que precipitaron la misma
deben ser identificados , las futuras
estrategias para evitarlos ser
implementadas, y el plan de tratamiento
del paciente revisarlo.

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