Marco teórico 3

1. Agudización del asma
Leovigildo Ginel Mendoza
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Ciudad Jardín, Málaga.
Miembro del Grupo de Trabajo de Respiratorio de SEMERGEN

2. Procedimiento en la exacerbación asmática
1. Diagnóstico de la crisis de asma.
2. Tipo de exacerbación: lenta o rápida.
3. Evaluación inicial del nivel de gravedad.
4. Tratamiento inicial de la crisis.
5. Evaluación de la respuesta al tratamiento inicial.
6. Tratamiento final.
7. Entrega por escrito de recomendaciones.
8. Revisión en 24-72 horas.

3. • Criterios clínicos:
Episodios agudos o subagudos caracterizados por aumento
de uno o varios síntomas típicos de asma (disnea, tos,
sibilancias y opresión torácica).
• Criterios funcionales:
Disminución del flujo espiratorio (PEF o FEV1).
Definición de exacerbación asmática

4. • Breve anamnesis y exploración física iniciales.
• Síntomas: tos, disnea, opresión torácica y sibilantes. Solos o asociados.
• Valoración funcional, si disponemos de espirometría o PEF.
• Tener en cuenta antecedentes.
• Diagnóstico diferencial: ansiedad, EPOC agudizada, tromboembolismo
pulmonar, cuerpo extraño, etc.
• Evaluación del nivel de gravedad.
• La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento inicial.
Evaluación inicial

5. • Tiempo de aparición: días o semanas.
• El 80 % de todos los que acuden a Urgencias.
• Causas:
- Por infecciones respiratorias altas (rinovirus).
- Por mal control del asma, mala adherencia.
• Mecanismo: inflamación mucosa bronquial.
• Respuesta al tratamiento lenta.
Exacerbaciones de aparición lenta

6. • Tiempo de aparición: menos de 3 horas.
• Causas:
− Alérgenos inhalados.
− Fármacos (betabloqueantes, antiinflamatorios no esteroideos, etc.).
− Alimentos (aditivos y conservantes).
− Estrés emocional.
• Mecanismo: broncoespasmo.
• Respuesta al tratamiento mejor y más rápida.
• Mayor probabilidad de asma de riesgo vital.
Exacerbaciones de aparición brusca

7. Estática o inicial:
• Identificar a pacientes con factores de riesgo.
• Identificar signos y síntomas de compromiso vital.
• Medir objetivamente el grado de obstrucción mediante PEF o
FEV1.
Dinámica o de respuesta al tratamiento:
• Valorar respuesta clínica al tratamiento inicial.
• Comparar cambios en la obstrucción mediante PEF o FEV1.
• Valorar realizar otras exploraciones diagnósticas. Pulsiometría si
procede.
Evaluación de la crisis asmática

8. • Breve anamnesis.
• Duración de la crisis.
• Tratamiento previo.
• Signos y síntomas de derivación inmediata al hospital:
- Alteración del nivel de consciencia.
- Bradicardia, hipotensión.
- Cianosis.
- Tórax silente.
- Agitación psicomotriz.
Valoración inicial

9. • Una primera valoración de estas características nos indicará dónde ha de
ser tratada la exacerbación asmática. Si la respuesta al tratamiento no es
adecuada y la crisis de asma es muy severa (asma de riesgo vital), el
paciente debe ser derivado al hospital para su tratamiento con ambulancia
medicalizada.
• La presencia de signos y síntomas como las alteraciones de la consciencia,
bradicardia e hipotensión severas, cianosis, silencio auscultatorio o
agitación psicomotriz, obligan a contactar con las unidades de cuidados
intensivos, iniciar rápidamente tratamiento y trasladar a hospital con carácter
urgente y ambulancia medicalizada.
Valoración inicial (continuación)

10. Evaluación de la crisis asmática según gravedad
Leve Moderada-grave
Posibilidad de parada
respiratoria inminente
Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa
Dificultad al hablar Párrafos Palabras-frases No habla
Nivel de conciencia Normal Normal o agitado Disminuido
Uso de musculatura
accesoria
Ausente Presente
Movimiento paradójico
toracoabdominal
Frecuencia respiratoria Puede estar aumentada > 20-30
Variable, escaso
esfuerzo respiratorio.
Cianosis
Frecuencia cardíaca < 100 100-120 Bradicardia
Sibilancias Espiratorias Presentes, abundantes Silencio auscultatorio
Uso de medicación de
rescate
Incrementado pero con
respuesta
Incrementado, con o
sin respuesta
Abusivo, sin respuesta
FEV1 o PEF
prebroncodilatación
> 70 % o > 300 ml
< 70-50 % o
> 150-300 ml
< 50 %
SatO2 > 95 % 90-95 % < 90 %
Modificado de GEMA 2009.

11. Factores que predisponen al asma de riesgo vital
• Intubación endotraqueal o ventilación mecánica previa por asma.
• Hospitalizaciones por asma. Dos o más en el último año.
• Urgencias por asma: tres o más en el último año.
• Problemas psicológicos o psiquiátricos graves.
• Comorbilidad cardiovascular.
• Abuso de agonistas ß2-adrenérgicos de acción corta.
• Historia previa de crisis de asma grave de aparición brusca.
• Pacientes sin control periódico de su enfermedad.

12. • Mediante PEF o FEV1.
• Exacerbación leve: > 70 % nivel teórico.
• Exacerbación moderada: 70-50 %.
• Exacerbación grave: < 50 %.
Buena respuesta al tratamiento inicial si:
• PEF o FEV1> 45 % del valor inicial.
• Incremento del PEF al menos 50 ml a los 30 minutos del inicio del
tratamiento.
Valoración objetiva de la obstrucción

13. • Realizar en todos los pacientes con PEF o FEV1 < 50 % del
teórico.
• Gasometría arterial si SaO2 < 90 %.
• Administrar oxígeno a la mínima concentración que permita una
SaO2 > 90 %.
• En embarazadas y cardiópatas > 95 %.
SaO2 por pulsioximetría

14. Resumen del manejo de la crisis de asma
Manejo de la exacerbación asmática
Evaluación de la respuesta al tratamiento FEV1 o PEF cada 30´, SaO2, clínicaEvaluación de la respuesta al tratamiento FEV1 o PEF cada 30´, SaO2, clínica
Hospitalización
Prednisona 40-60 mg oral 7-10 días
ß2-agonistas de acción larga +
corticoides inhalados a dosis altas
ß2 de rescate
Plan escrito
Revisión en 24-48 horas
Prednisona 40-60 mg oral 7-10 días
ß2-agonistas de acción larga +
corticoides inhalados a dosis altas
ß2 de rescate
Plan escrito
Revisión en 24-48 horas
Oxígeno 40-60 % si SaO2 < 92 %
Salbutamol + ipratropio nebulizado / 4/6 horas
Prednisona 20-40 mg oral/12 h
Considerar magnesio i.v.
Oxígeno 40-60 % si SaO2 < 92 %
Salbutamol + ipratropio nebulizado / 4/6 horas
Prednisona 20-40 mg oral/12 h
Considerar magnesio i.v.
ValoraciónytratamientoinicialValoraciónytratamientofinal
Alta
Buena respuesta (1-3 horas)
FEV1 o PEF > 60 %. Asintomático
Buena respuesta (1-3 horas)
FEV1 o PEF > 60 %. Asintomático
Mala respuesta (1-3 h)
FEV1 o PEF < 60 %. Sintomático
Mala respuesta (1-3 h)
FEV1 o PEF < 60 %. Sintomático
Salbutamol inhalador
presurizado (IP)
2-4/20 min en 1.ª h
Salbutamol inhalador
presurizado (IP)
2-4/20 min en 1.ª h
Oxígeno dosis bajas para SaO2 < 90
Salbutamol, 4/10-15 min, o
Salbutamol + ipratropio IP, 4 /10-15 min
Prednisona 20-40 mg oral o hidrocortisona 200 mg i.v.
Glucocorticoides inhalados
Oxígeno dosis bajas para SaO2 < 90
Salbutamol, 4/10-15 min, o
Salbutamol + ipratropio IP, 4 /10-15 min
Prednisona 20-40 mg oral o hidrocortisona 200 mg i.v.
Glucocorticoides inhalados
LeveLeve
Evaluación inicial del nivel de gravedad
Anamnesis y exploración física. FEV1 o PEF. SaO2
Evaluación inicial del nivel de gravedad
Anamnesis y exploración física. FEV1 o PEF. SaO2
Ingreso en UCI
Oxígeno
Salbutamol + ipratropio IP, 4 /10-15 min
o nebulizados + 2,5-5 mg + 0,5 mg/20 min
Valorar ventilación mecánica
Valorar intubación endotraqueal
Oxígeno
Salbutamol + ipratropio IP, 4 /10-15 min
o nebulizados + 2,5-5 mg + 0,5 mg/20 min
Valorar ventilación mecánica
Valorar intubación endotraqueal
Riesgo vitalRiesgo vitalModerada-graveModerada-grave
Modificado de GEMA 2009.

15. Crisis de asma leve
1. Agonistas ß2-adrenérgicos de acción corta inhalado
• 2-4/20 min (salbutamol en cartucho con cámara de inhalación en la
primera hora).
• Si buena respuesta, continuar con dos inhalaciones cada 3-4 horas hasta
remisión.
2. Corticoides orales
• No son necesarios en crisis muy leves.
• Administrar siempre si:
- No hay remisión con ß2 inhalados.
- El paciente ya estaba tomando corticoides orales.
- Se requirieron corticoides orales en otras exacerbaciones.
• Dosis diaria: 0,5-1 mg/kg de prednisona durante 5-10 días.
• No es necesaria la reducción progresiva del corticoide.
3. Oxígeno si fuera necesario.

16. Crisis de asma leve (continuación)
• Dejar siempre ß2-agonistas de acción corta como rescate.
• Revisar tratamiento anterior.
• Al alta siempre corticoides inhalados.
• Entregar plan de tratamiento por escrito.
• Instruir al paciente en el uso adecuado de inhaladores y en el
seguimiento posterior.
• Nueva cita para revisión en 48-72 horas.

17. Crisis de asma moderada-severa
1. Oxígeno
• Si SaO2 < 90 %. En embarazadas y cardiópatas si SaO2 < 95 %.
• Suele ser suficiente a concentraciones del 28 al 32 %.
• No utilizar concentraciones elevadas de oxígeno por riesgo de
insuficiencia respiratoria hipercápnica.
2. Agonista ß2-adrenérgico de acción corta
• Salbutamol IP + cámara: 4 cada 15 min en primera hora, si es necesario.
• Nebulizadores con salbutamol 2,5 -5 mg/20 min.
• Vía parenteral si asma de riesgo vital.
3. Anticolinérgicos de acción corta (si respuesta insuficiente con
salbutamol)
• Bromuro de ipratropio IP + cámara 4 cada 15 min primera hora, o
• Añadir si escasa respuesta a salbutamol 0,5 mg/20 min. (en nebulizador).

18. 4. Corticoides sistémicos
• Administrarlos precozmente (primera hora de tratamiento).
• Vía oral: 0,5-1 mg/kg de prednisona durante 5-10 días.
• Vía parenteral: 40-60 mg de metilprednisolona o 100-200 mg de
hidrocortisona al inicio de la crisis.
5. Sulfato de magnesio en casos muy graves
• En nebulizador junto a salbutamol.
• O endovenoso (1 o 2 g durante 20 minutos).
Crisis de asma moderada-severa (continuación)

19. Fármacos y dosis comúnmente empleados
en el tratamiento de la exacerbación asmática
Fármacos Dosis y vías de administración
Agonistas ß2-inhalados de
acción corta
Salbutamol 4-8 pulsaciones/10-15 min (100 μg/pulsación) con
cámara
Nebulización intermitente con 2,5-5,0 mg/20 min
Nebulización continua 10-15 mg/h
Formoterol 3 inhalaciones (9 μg/inhalación)
Agonistas ß2-sistémicos Salbutamol 200 μg i.v. en 20 min seguido por
0,1-0,2 μg/kg/min
Anticolinérgicos Ipratropio 4-8 pulsaciones (18 μg /pul) c/10-15 min (cámara)
Nebulización intermitente: 0,5 mg c/20 min
Corticoides sistémicos Prednisona 20-40 mg /12 horas v.o.
Hidrocortisona 100-200 mg/6 horas i.v.
Corticoides inhalados Budesónida
Fluticasona
2 pulsaciones (250 μg/pulsación) /10-15 min con
cámara
Nebulización: 800 μg c/20 min
Sulfato de magnesio i.v. 2 g a pasar en 20 min
Sulfato de magnesio inhalado Nebulización: 145-384 mg en solución isotónica
Tomada del Documento de consenso de asma bronquial en Andalucía: http://www.neumosur.net/files/consenso_ASMA.pdf.

20. Dosis equivalentes de corticoides orales y
parenterales
Principio activo Equivalencia* Duración de la acción**
Hidrocortisona 20 mg Corta
Cortisona 25 mg Corta
Prednisona 5 mg Intermedia
Prednisolona 5 mg Intermedia
Metilprednisolona 4 mg Intermedia
Dexametasona 0,75 mg Larga
Betametasona 0,9 mg Larga
Deflazacort 6,5 mg Intermedia
* Aplicable solo para vía oral o endovenosa.
** Corta: 8-12 horas; intermedia: 12-36 horas; larga: 36-72 horas.
Tomada del Documento de consenso de asma bronquial en Andalucía: http://www.neumosur.net/files/consenso_ASMA.pdf.

21. • Fracaso del tratamiento por persistencia de síntomas importantes a las
tres horas de iniciar un tratamiento adecuado.
• Requerimiento de oxigenoterapia para mantener SaO2 > 90 %.
• Reducción persistente de la función pulmonar con FEV1o PEF < 40 %.
• Observar al paciente durante 60 minutos para comprobar estabilidad
clínica y funcional antes de dar el alta.
Criterios de ingreso hospitalario