2. Evaluación y tratamiento de la crisis de asma
• Concepto: se entiende por crisis de asma aquel episodio de deterioro de la
situación clínica basal de un paciente que implica la necesidad de administrar
tratamiento específico.
• Denominaciones: además de crisis, puede recibir otras
denominaciones tales como agudización, exacerbación, o ataque de
asma.
• Identificación: pueden identificarse clínicamente por aumento de los
síntomas, de la necesidad de medicación de alivio o por deterioro de
la función pulmonar, con respecto a la variación diaria habitual de un
paciente determinado.
3. Evaluación y tratamiento de la crisis de asma
Instauración: en función de la rapidez de instauración de las crisis, se
pueden clasificar en dos tipos: las de instauración rápida, en menos de
3 horas, y las de instauración lenta (habitualmente en días o semanas).
Su identificación es importante por tener causas, patogenia y pronostico
diferentes.
Las crisis de instauración rápida se producen por un mecanismo de broncoconstricción, aunque la
respuesta terapéutica suele ser mas rápida y favorable. Pueden ser desencadenadas por alergenos
inhalados, fármacos (antinflamatorios no esteroideo [AINE] o b-bloqueantes), alimentos (por alergia
alimentaria, especialmente la leche y el huevo en la infancia y panalergenos relacionados con proteínas
transportadoras de lípidos en frutos secos, frutas y vegetales; o por aditivos y conservantes) o estrés
emocional.
4. Evaluación y tratamiento de la crisis de asma
• Las de instauración lenta, que representan mas del 80 % de las crisis que acuden
a Urgencias, se producen fundamentalmente por un mecanismo inflamatorio, por lo
que la respuesta terapéutica es mas lenta. Frecuentemente, se deben a infecciones
respiratorias de las vías respiratorias superiores o a un mal control de la
enfermedad.
FR- para padecer
crisis vital
5.
6. Evaluación de la gravedad
La evaluación de la gravedad de la crisis determina su tratamiento.
Esta se realiza en dos etapas:
• Evaluación inicial o estática (pretratamiento): su objetivo es identificar síntomas y signos,
así como la medición objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo, de acuerdo con el valor
del FEV1 o del flujo espiratorio máximo (PEF), y la afectación del intercambio gaseoso, a fin de
establecer el nivel de la gravedad de la agudización.
• Evaluación dinámica (postratamiento): su objetivo es medir el cambio obtenido en el grado
de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores iniciales y valorar la necesidad de efectuar
otras exploraciones diagnosticas.
90-92%
OTRAS
PRUEBAS
7.
8. Tratamiento
El objetivo inmediato del tratamiento de la crisis es salvaguardar la vida del paciente, revirtiendo, lo
antes posible, la obstrucción al flujo aéreo y los síntomas, y en caso de estar presente, la hipoxemia.
Posteriormente, se debe revisar o instaurar el plan terapéutico para prevenir nuevas crisis.
9. Crisis
Leves
La pauta de tratamiento que se debe seguir no depende
del lugar en donde se atiende al paciente. Debe incluir la
administración de broncodilatadores agonistas β2
adrenérgicos de acción corta (SABA), tales como
salbutamol o terbutalina, y los glucocorticoides inhalados
(GCI) u orales. No es necesario añadir bromuro de
ipratropio en las crisis leves, ni deben prescribirse
antibióticos de forma rutinaria.
Moderada - Severa
En las crisis graves con mayor obstrucción y
riesgo de hipercapnia, es preferible el uso de
oxígeno con una FiO2 controlada para alcanzar
saturaciones en torno a 93-95 %, que el uso de
oxigenoterapia de alto flujo con la que se
puedan alcanzar saturaciones en torno al 100
%.
10.
11. LEVE
• Los SABA inhalados son los fármacos broncodilatadores mas eficaces y rápidos en el tratamiento de
la crisis asmática.
Se emplea salbutamol a una dosis de 200 a 400 μg (de 2 a 4 inhalaciones) con cámara de inhalación.
• Se puede continuar con salbutamol a dosis de 2 inhalaciones cada 3-4 horas hasta la remisión de la
crisis. Si en las primeras 2 horas del tratamiento se constata una evolución favorable (desaparición
de síntomas, PEF superior al 80 % del teórico o del mejor valor personal del paciente) y esta se
mantiene durante 3-4 horas, no son necesarios mas tratamientos.
• La falta de respuesta obliga a una derivación a un Servicio de Urgencias Hospitalario.
12. LEVE
El uso de glucocorticoides sistémicos acelera la resolución de las crisis y previene las recaídas. Excepto en las
crisis muy leves, deben administrarse siempre y de forma lo mas precoz posible especialmente si:
• No se consigue una reversión de la obstrucción pulmonar con los SABA inhalados.
• El paciente estaba tomando ya glucocorticoides orales.
• El paciente ha tratado ya sin éxito su perdida de control previa con otras opciones terapéuticas.
• Existen antecedentes de crisis previas que requirieron glucocorticoides orales.
• La dosis diaria de prednisona es de 0,5 a 1 mg/kg del peso ideal (o su equivalente de otros esteroides),
máximo 50 mg, manteniendo la misma dosis entre 5 a 7 dias, suspendiéndola sin necesidad de reducción
progresiva con el fin de conseguir una mejoría mas rápida y evitar las recaídas precoces.
• La administración de glucocorticoides, tanto por via oral, como intramuscular o intravenosa, proporciona
similares resultados biológicos, siendo la via oral menos invasiva y mas económica. Si durante las primeras
dosis del tratamiento la respuesta al broncodilatador inhalado es satisfactoria, no es necesaria la derivación
hospitalaria.
13. MODERADA - GRAVE
Los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA) constituyen el tratamiento broncodilatador de
primera línea. Tanto las dosis como los intervalos de administración deberán individualizarse en función del
sistema de administración elegido y de la respuesta terapéutica.
• Los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA) constituyen el tratamiento
broncodilatador de primera línea. Tanto las dosis como los intervalos de administración deberán
individualizarse en función del sistema de administración elegido y de la respuesta terapéutica.
• La administracion del SABA, bien a través de nebulizador o bien mediante pMDI con
cámara, presenta una eficacia clínica similar, en términos de función pulmonar, tiempo de
permanencia en el Servicio de Urgencias y riesgo de hospitalización. No obstante, la
dosis empleada mediante pMDI es menor
14. MODERADA - GRAVE
• Respecto a la terapia nebulizada, existe controversia respecto a si se debe utilizar de forma continua o
intermitente. Una aproximación practica consistiría en realizar una nebulización continua al inicio hasta
estabilizar al paciente, seguida de terapia intermitente.
• No se dispone de evidencia que apoye el uso de una vía distinta a la inhalatoria para la administración de la
medicación broncodilatadora, debiendo reservarse la vía intravenosa, en perfusión continua muy lenta.
• El uso de adrenalina parenteral no esta indicado en el tratamiento de la agudización, salvo en la anafilaxia.
• La adrenalina por vía intravenosa únicamente estaría indicada en el caso de paro cardiaco o en pacientes
hipotensos que no respondan a la reposición de volumen intravenoso y múltiples dosis de adrenalina
intramuscular.
15. MODERADA - GRAVE
• La utilización de bromuro de ipratropio, de forma simultanea a un SABA en la fase inicial de las
crisis moderadas o graves se asocia a un incremento mayor de la función pulmonar (estimada por
FEV1 o PEF) y a un descenso de los ingresos hospitalarios, en comparación con el empleo de
solo SABA.
• Los glucocorticoides sistémicos aceleran la resolución de la crisis y evitan las recidivas. Deben
prescribirse de forma precoz, en la primera hora del tratamiento en Urgencias, ya que su efecto
comienza tras 4-6 horas después de la administración. Están especialmente indicados si no se
observa mejoría tras la primera dosis de SABA,
16. MODERADA - GRAVE
• La vía de administración de elección de los glucocorticoides es la oral, al ser tan efectiva, menos invasiva y
mas económica que la intravenosa. La vía intravenosa se reserva para cuando el paciente tenga una disnea
tan intensa que le impida la deglución, presente vómitos o se encuentre sometido a ventilación mecánica.
• La dosis diaria es de 50 mg de prednisona en forma de dosis única matutina durante 5-7 días, sin ser precisa
una retirada gradual.
• El uso precoz, a dosis altas, de GCI, durante la primera hora de asistencia, reduce las necesidades de ingreso
hospitalario de forma similar a la vía sistémica.
• La administración de sulfato de magnesio de forma rutinaria no esta indicada, aunque en
pacientes seleccionados, con obstrucción grave (FEV1 25-30 % del teórico) o hipoxemia
persistente, una dosis unica de 2 g en perfusión reduce la necesidad de hospitalización.
17. Criterios de hospitalización
• La decisión de ingreso debe realizarse en las tres primeras horas de inicio del tratamiento de la
crisis, ya que los periodos de monitorización superiores rara vez modifican la toma de decisiones.
• La decisión de ingreso debe realizarse en las tres primeras horas de inicio del tratamiento de la
crisis, ya que los periodos de monitorización superiores rara vez modifican la toma de decisiones.
18.
19. Criterios de alta hospitalaria
No se dispone de parámetros funcionales que permitan dar de alta a un paciente con total
seguridad, por lo que la decisión suele ser el resultado de la observación clínica del medico acerca
del estado del paciente y de la saturación de oxigeno.
El paciente puede ser dado de alta cuando mantiene un tratamiento que puede realizar en su
domicilio, tiene síntomas escasos y ha reducido la necesidad de medicación de rescate.
No obstante, es altamente recomendable disponer de una prueba objetiva de función pulmonar,
como una espirometría, o una determinación de PEF. Valores de FEV1 o PEF > 70 % y con mínima
sintomatología pueden ser criterios de alta. Si los valores de FEV1 o PEF están entre el 50 % y 70
% hay que considerar posibles factores de riesgo.
