Manejo de las crisis de asma en atención primaria

1. Pero… ¿Los asmáticos
tienen crisis?
Pep Palmer
Lucía Gorreto

2. Caso
Clínico

4. Introducción
• ¿Que es la exacerbación del asma?
• Agudización enfermedad de base con
aumento progresivo de uno o más de los
síntomas (disnea, tos, sibilancias u opresión
torácica) acompañados de una disminución
de la función pulmonar.
– FEV1 o PEF: mejor indicador de severidad
– Síntomas: medida más sensible

5. Introducción
• Instauración lenta:
" ü 80%
" üPor infección
respiratoria alta o mala
adhesión terapéutica
" üPredominio del
cuadro inflamatorio
" üRespuesta lenta al
tratamiento
• Instauración rápida
" üEn < 3horas
" üPor alergenos
respiratorios, estrés
psicosocial, ejercicio.
" üPredomina el
broncospasmo
" üMayor gravedad
inicial (y mayor riesgo
de IOT) pero mejor
respuesta

6. Los
pacientes
no
reconocen
la
gravedad
de
sus
síntomas

7. ¡¡
El
asma
aún
mata
!!
7
• 45% murió sin solicitar ayuda médica.
• 47% habían estado ingresados en
alguna ocasión.

8. Factores desencadenantes

9. Caso
Clínico
Paciente
consciente
y
alerta,
al
hablar
da
la
impresión
de
que
le
cuesta
terminar
frases
largas
Constantes:
FC
96
lpm,
FR
24
x',
Sat
O2
96%
No
uso
de
musculatura
accesoria.
AR:
Hipofonesis
discreta
en
ambos
hemicampos,
sibilancias
diseminadas
poco
audibles,
no
roncus
ni
crepitantes.
¿SE NOS OLVIDA ALGO?

10. TECNICA
n Posición de pie
n Colocar el indicador a cero
n Sujetarlo sin interferir con el
trayecto del muelle
n Inspirar profundamente
n Sellar los labios alrededor de la
boquilla
n No bloquear la salida de aire con
la lengua
n Sostenerlo horizontal y soplar lo
más fuerte y rápido posible
n Realizar la lectura y anotarlo
n Repetir la maniobra 3 veces y
registrar el más alto

11. Diagnóstico y evaluación de la
gravedad
• La gravedad de la exacerbación determina el
tratamiento a administrar.
1. Inicial o estática
a) Detectar pacientes con asma de riesgo vital
b) Establecer el nivel de gravedad
2. Dinámica ( tras tratamiento)
a) Ver cambios en FEV1-PEF
b) Valorar necesidad de otras pruebas
complementarias

12. Diagnóstico y evaluación de la
gravedad
1. Inicial o estática
a) Detectar pacientes con asma de riesgo vital
b) Establecer el nivel de gravedad
v Historia clínica:
ü Modo de inicio
ü Posibles causas de la exacerbación
ü Severidad de los síntomas
ü Medicamentos y su última administración
ü Episodios anteriores

13. Identificación de asma
de riesgo vital
1. Utilización de corticoides orales en el momento de iniciarse la crísis
o recientemente.
2. Historia previa de asma de riesgo vital con mnecesidad de IOT.
3. Hospitalización o visita en UCIAS en el último año
4. No uso de corticoides inhalados.
5. Abuso de B2 agonistas (más de 1 dispositivo de salbutamol o
equivalente al mes).
6. Baja adherencia terapéutica.
7. Alergia alimentaria
8. Problemas psicosociales.
Siempre preguntar al paciente por las claves que el
puede darnos sobre la severidad de su crisis: Ingresos
y crisis previas, uso de medicación en los días previos...

14. Diagnóstico y evaluación de la
gravedad
vExploración física
Debe incluir: nivel consciencia, habilidad para
completar frases, FC, FR, uso de musculatura
accesoria, SatO2
vGrado de obstrucción:
FEV1 o PEF

15. • PEF o FEV1:
Ø 70%: LEVE
Ø 70-50%: MODERADO
Ø 50-30%: GRAVE
Ø <30%: MUY GRAVE

16. Leve Moderada Grave
Disnea Al caminar
Tolera decúbito
Al hablar
Prefiere estar
sentado
En reposo
Postura encorvada
Habla Frases largas Frases enteras Palabras
Estado de
alerta
Pueden estar
agitados
Normalmente
agitados
Normalmente
agitados
Musc.
accesoria
Usualmente no Usual Usual
Pulso
paradójico
Ausente
<10 mmHg
Puede existir
10-25 mmHg
Presente a menudo
>25 mmHg
VALORACION INICIAL DE LA CRISIS
Leve Moderada Grave

17. Sibilancias Moderadas Intensas Silencio
auscultatorio
Frec cardiaca <100 100-120 >120
Fr respiratoria Aumentada Aumentada >30
FEM postBD >70%
>300 l/min
50-70%
150-300 l/min
<50%
<150 l/min
PaO2 Normal 60-80 mmHg <60 mmHg
PaCO2 <40 mmHg >40 mmHg >40 mmHg
SaO2 >95% 91-95% <90%
VALORACION INICIAL DE LA CRISIS
Leve Moderada Grave

18. NO
TODO
EL
QUE
PITA
ES
ASMÁTICO:
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
-­‐EPOC
agudizado
-­‐ICC
-­‐TEP
-­‐Cuerpo
extraño
inhalado
-­‐Disfunción
de
cuerdas
vocales
-­‐Crisis
de
ansiedad
-­‐Bronquiectasias/fibrosis
quís`ca
-­‐Neumotorax

19. Caso
clínico

20. Caso
clínico

21. Tratamiento de exacerbaciones
• Incluso para la administración de B2-
agonistas en los episodios de asma aguda
severa, el nebulizador puede ser sustituído
por cartucho presurizado + cámara
espaciadora.
J Pediatr 2004 Aug;145(2):172-7

22. “ El uso de cartuchos
presurizados con cámara
espaciadora es al menos tan
correcto como el
nebulizador para el
tratamiento de las
exacerbaciones de asma
leves y moderadas en niños
y adultos “
British Guidelines on Asthma Management (2005)

23. Tratamiento
• La gravedad de la exacerbación determinará
el tratamiento
• Objetivo: Preservar la vida del paciente y
revertir la exacerbación lo más rápido
posible.
– Corregir la hipoxemia : Oxigenoterapia.
– Revertir la obstrucción: Broncodilatadores.
– Disminuir la inflamación : GCC sistémicos.

24. Tratamiento
• Exacerbación leve
– En el domicilio, en los CAP o en los servicios de
urgencias. Siempre con una correcta evaluación
del PEF en las primeras dos horas
– Oxígeno (si precisa)
– Broncodilatadores de acción rápida Salbutamol
2-4 inh /20min ó 1-2 inh/3-4 horas hasta
mejoría
– Corticoides orales 0.5-1 mg/kg/día 5-10 días
Si desaparecen síntomas, PEF > 60% y se mantiene 3-4
horas: Alta
-PEF >70%
-SatO2 >95%
-No signos de
fracaso
ventilatorio

25. Tratamiento
• Exacerbación moderada-grave
" üOxigenoterapia para SatO2 > 90%
Ojo con la hipercapnia!
" üBroncodilatador acción rápida
– Salbutamol
• NEB: 2.5-5mg/ 30 min
• IDM: 4 pulsac/10min
– Ipratropio 0.5mg/20 min
Administrar durante 1 hr, si no hay
respuesta, pensar asma de riesgo vital
-PEF <70%
-SatO2 92-95%
-Signos de
fracaso
ventilatorio

26. Tratamiento de exacerbaciones
• En niños y adultos con crisis de asma
moderada-grave, añadir ipatropio
reduce la frecuencia de las
hospitalizaciones siendo su beneficio
mayor en las crisis graves

27. Tratamiento de exacerbaciones
• Se recomienda el uso de oxígeno
cuando la Sa O2 sea inferior a 92%, y
en crisis moderadas-severas en
ausencia de pulsioxímetro.
• βA de acción corta a altas dosis y de
forma precoz y repetida

28. Tratamiento
• Exacerbación moderada-grave
üCorticoides sistémicos (vo o ev)
• Hidrocortisona 100-200 mg
• Metilprednisolona 40-60 mg
üCorticoides inhalados
• Fluticasona 2 puffs (250 mg/pulsación) cada
10-15 minutos (IDM + cámara)
• Budesonida 800 mg cada 20 minutos (NEB)
-PEF <70%
-SatO2 92-95%
-Signos de
fracaso
ventilatorio

29. Tratamiento
• Exacerbación moderada-grave
üSulfato de magnesio: (en crisis muy graves con
FEV1/PEF <20%)
• Dosis única de 1-2 g durante 20 min (EV)
• Nebulizado junto con salbutamol en FEV1 o PEF <
30%
üAminofilina, heliox, antagonistas de los receptores
de leucotrienos: No demostrado
üAdrenalina: Si angioedema o anafilaxia
üAntibióticos: No demostrado
-PEF <70%
-SatO2 92-95%
-Signos de
fracaso
ventilatorio

30. Caso
clínico
290 l/min

31. Diagnóstico y evaluación de la
gravedad

32. Diagnóstico y evaluación de la
gravedad
• Respuesta satisfactoria ( a los 30 min.)
–PEF superior al 45%
–Incremento mínimo de 50l/min

33. MANEJO DE CRISIS
Signos de extrema gravedad presentes
ENVIAR AL
HOSPITAL
Crisis muy grave
Beta-2 adrenergicos
inhalados
FEM >70%
ALTA
FEM <70%
Repetir Beta-2
FEM <70%
Beta-2 adrenergicos inhalados
Corticoides orales o parenterales
FEM <70%
FEM <50%
Variabilidad <20%
FEM >70% FEM 50-70%
Signos de extrema gravedad ausentes
FEM >70%
FEM >70%

34. Disnea de reposo que le impide terminar las palabras;
Estado de agitación o somnolencia o al contrario confusión
Uso de musculatura accesoria y tiraje
Taquicardia > 120 l.p.m. Bradicardia (paro inminente)
Taquipnea por encima de 30 r.p.m. (40 en niños)
Silencio auscultatorio
FEM menor del 40% de su MMP o del teórico o 150 l.m.
Criterios de derivación a hospital
Signos y síntomas de extrema gravedad

35. Criterios de derivacion a hospital
Empeoramiento clínico o del FEM durante el
tratamiento o falta de respuesta a éste.
Sospecha de complicaciones y/o presencia de
enfermedades concomitantes graves que dificulten
el manejo de ambas.
Imposibilidad que el paciente sea controlado
médicamente en las próximas 24 h.

36. 1 Buena respuesta al tratamiento.
2 FEM superior al 70% del teórico, mantenido
después de un periodo de observación de al menos
una hora después
de la última dosis de broncodilatador y sin factores
de riesgo de asma fatal.
3 Disponibilidad a cumplir el tratamiento.
Criterios de alta del episodio agudo

37. 1 Dar las recomendaciones por escrito especificando claramente las
pautas de tratamiento.
2 La combinación de budesonida inhalada a dosis altas en caso de
mantener corticoides orales al alta, reduce la incidencia de recaidas
y reingresos en asmáticos. Actualmente se recomienda el uso de
una combinación a dosis fija de Broncodilatador de larga duración
mas corticoide inhalado al menos durante 3 meses tras la
agudización antes de plantear bajar dosis o retirarlo.
Tratamiento al alta de ucias: Corti oral+ Combinación LABA/GCI+
B2 de corta duración o Ipratropio si B2 contraindicado
3 Remitir y asegurar que el paciente será revisado en las próximas
24 horas
4 Comprobar el uso correcto de las técnicas de inhalación
5 Instruir sobre las señales de empeoramiento del asma y factores
desencadenantes.
Recomendaciones al alta