Manejo de exacerbaciones de asma basados en GINA 2020 GEMA Guia Mexicana de Asma

1. EXACERBACIONES
EN ASMA
Ponente : Félix Alfaro Pretell

2. Exacerbación de Asma
Concepto
Empeoramiento Agudo o subagudo de síntomas
respiratorios habituales de pctes asmáticos, con
disminución de la función pulmonar y que amerita
un cambio de tratamiento.
crisis asmática, asma aguda, exacerbación
asmática, o estado de mal asmático
Puede darse en pacientes con diagnóstico ya establecido de asma o como una
primera presentación de la enfermedad.

3. ¿Qué desencadena las exacerbaciones del
asma?
Las exacerbaciones generalmente ocurren en respuesta a la exposición a un
agente externo ( Infección viral del tracto respiratorio superior, polen o
contaminación) o mala adherencia con la medicación de control.
Sin embargo, un subconjunto de pacientes se presenta de manera más aguda y sin
exposición a factores de riesgo conocidos.
Pueden ocurrir exacerbaciones graves en pacientes con síntomas de asma leves o
bien controlados.

5. Identificación de pacientes con riesgo de
muerte relacionada con el asma.
Asma potencialmente fatal (APF).
Se exacerbaciones asmáticas con ocurrencia de diversos
eventos tales como :
● Paro cardiorespiratorio
● Intubación orotraqueal y ventilación mecánica.
● Ingreso a UTI.

6. Identificación de pacientes con riesgo de
muerte relacionada con el asma.
Probablemente el marcador epidemiológico más específicamente asociado con APF es la
hospitalización durante el año precedente al evento

7. Tipo de exacerbación según evolución

8. Exacerbación de Asma
Evaluación de gravedad
La disminución del flujo espiratorio puede ser cuantificado midiendo el
❖ FLUJO ESPIRATORIO PICO (FEP) y/o
❖ VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO al 1er segundo.(VEF1)
Estas mediciones en el contexto de un episodio agudo son indicadores
confiables de severidad ( permite determinar la gravedad inicial y evaluar
la respuesta al tratamiento por encima de la sintomatología específica.)
La sintomatología puede ser un indicador más sensible de aparición de
exacerbación.

9. Evaluación de la gravedad
La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y, por lo tanto, es
esencial hacer una evaluación rápida inicial del paciente. La valoración de la crisis se
realiza en dos etapas:
❖ Inicial (o estática).
➢ Identificar a los signos y síntomas y con factores de riesgo vital.
➢ Medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aéreo mediante la
determinación del FEV1 o del PEF.
❖ Tras la respuesta al tratamiento (o evaluación dinámica).
➢ Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo
respecto a los valores iniciales;
➢ Valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas.

13. Tratamiento de exacerbaciones
Se verifican tres escenarios
I. Pacientes que cuentan con plan de acción ( Domiciliario)
II. Establecimiento de atención primaria.
III. Sala de Urgencia hospitalaria.

14. I.- Manejo de exacerbaciones con plan de
acción
➢ Son un conjunto de instrucciones escritas de forma individualizada, teniendo en
cuenta la gravedad ,el control y el tratamiento habitual prescrito.
➢ Su principal objetivo es la detección precoz del agravamiento del asma y la
rápida instauración de acciones para su rápida remisión.
Debe incluir :
● Entrenamiento de habilidades para usar dispositivos inhaladores de manera
efectiva
● Fomentar la adhesión a medicamentos.
● Información sobre el asma
● Educación de autocontrol (monitoreo de los síntomas y/o función pulmonar)
● Entrenamiento para reconocer y responder al empeoramiento del asma.

21. I. Manejo de exacerbaciones con plan de acción

22. I. Manejo de exacerbaciones con plan de acción
Terapia de con inhaladores de rescate
Para los pacientes con asma leve usando dosis bajas de ICS y formoterol, el aumentar las dosis
cuando el asma empeora reduce 2-3 veces el riesgo de exacerbaciones graves en comparación a
usar solo SABA.
La dosis máxima recomendada de ICS-formoterol en un solo día es un total de 48 mcg de formoterol
para beclometasona-formoterol y 72 mcg de formoterol para budesonida-formoterol.
Para paciente que usan SABA como terapia de rescate, administrar dosis repetidas durante la
exacerbación alivia los síntomas hasta que los fármacos de control inicien su efecto. Sin embargo
son menos efectos para prevenir exacerbaciones graves.

23. I. Manejo de exacerbaciones con plan de acción
Terapia con dosis bajas de SCI (budesonida o beclometasona) y formoterol como régimen de
control y rescate.
❖ La combinación de LAVA de inicio rápido (formoterol) y dosis bajas de ICS (budesonida o
beclometasona) en un solo inhalador, es eficaz para mejorar el control de los síntomas del
asma y reducir las exacerbaciones que requieren OCS y hospitalizaciones.

24. I. Manejo de exacerbaciones con plan de acción
Corticoides sistémicos
El uso de glucocorticoides sistémicos acelera la resolución de las exacerbaciones y
previene las recaídas. Deben administrarse de forma lo más precoz posible,
especialmente si:
1. Asma severa (PEF o FEV1 <60% del mejor registro o de predicho.
2. No se consigue una reversión de la obstrucción pulmonar con SABA inhalados.
3. El paciente estaba tomando ya glucocorticoides orales.
4. Existen antecedentes de exacerbaciones previas que requirieron glucocorticoides
orales.
La dosis diaria es de 0,5 a 1 mg de prednisona/kg (máx. 50 mg)por 5-7 días.

26. II. Manejo de exacerbaciones en atención primaria

28. III. Manejo de la exacerbación del asma en emergencia

29. III. Manejo de la exacerbación del asma en
emergencia
Historia Clínica
Se debe realizar una breve historia clínica y un examen físico e iniciar el tratamiento
rápidamente. Incluir:
1. Tiempo de inicio y causa (si se conoce) de la exacerbación actual.
2. Gravedad de los síntomas, incluido cualquier ejercicio limitante o trastornos del
sueño.
3. Cualquier síntoma de anafilaxia.
4. F.R de muerte relacionada con el asma.
5. Todos los medicamentos de alivio y control actuales, incluidas las dosis y los
dispositivos recetados, el patrón de adherencia, cambio de dosis reciente y la
respuesta a la terapia actual.

30. III. Manejo de la exacerbación del asma en
emergencia
Examen Físico
El examen físico debe evaluar:
1. Signos de gravedad de la exacerbación .(Nivel de conciencia, temperatura, FC,
FR, PA,uso de músculos accesorios).
2. Factores complicados (p. Ej., Anafilaxia, neumonía, atelectasia, neumotórax o
neumomediastino).
3. Signos de afecciones alternativas que podrían explicar la disnea aguda (por
ejemplo, insuficiencia cardíaca, obstrucción laríngea inducible, cuerpo extraño
inhalado o embolia pulmonar).

31. III. Manejo de la exacerbación del asma en
emergencia
Evaluaciones Objetivas
El examen físico por sí solo puede no indicar la gravedad de la exacerbación.
Evaluar:
● Medición de la función pulmonar: muy recomendable. Si es posible, y sin
retrasar indebidamente el tratamiento, se debe registrar PEF o FEV1 antes
de iniciar el tratamiento.
● Saturación de oxígeno: En los niños, la Sat 02 es normalmente> 95%, y la
Sat 02 <92% es un predictor de la necesidad de hospitalización.
● Considerar gasometría se para pacientes con PEF o FEV1 <50% previsto,
o para aquellos que no responden al tratamiento inicial o se están
deteriorando.

32. III. Manejo de la exacerbación del asma en
emergencia
Evaluaciones Objetivas
La Rx tórax
● no se recomienda de manera rutinaria: en adultos, se debe considerar si se
sospecha un proceso cardiopulmonar complicado o alternativo (especialmente
en pacientes de edad avanzada), o en pacientes que no responden al
tratamiento .
● En niños, no se recomienda la Rx tórax de rutina a menos que haya signos
físicos que sugieran neumotórax, enfermedad parenquimatosa o un cuerpo
extraño inhalado.

33. III. Manejo de la exacerbación del asma en
emergencia
Oxigenación :
● Para lograr una Sat 02 :93–95% (94–98% para niños de 6–11 años), el 02 debe administrarse
mediante cánulas nasales o mascarillas ( bajo flujo).
● En exacerbaciones graves, la oxigenoterapia de bajo flujo (para 93-95%) se asocia con mejores
resultados fisiológicos que con la oxigenoterapia de alta concentración (100%)(Evidencia B).
● Una vez que el paciente se haya estabilizado, continuar monitoreo de oxigenoterapia (oximetría) y
considerar retirarla según evolución de paciente.
Epinefrina
● No es de rutina. Solo usar si la exacerbación está asociada a angioedema y anafilaxia. Uso
subcutáneo.

34. Agonistas beta2 inhalados de acción corta :
● Se debe administrar continuamente durante la exacerbación.
● La administración más rentable y eficiente es por pMDI con AC. (Evidencia A). Es
menos sólida en el asma grave y casi mortal.
● Su uso en forma intermitente o continuo en el asma aguda, proporcionan
resultados contradictorios ya que el uso de nebulizadores puede diseminar
aerosoles y potencialmente contribuir a la propagación de virus respiratorios.
● La evidencia actual no respalda el uso rutinario de agonistas beta 2 EV en
exacerbaciones graves del asma (Evidencia A).
III. Manejo de la exacerbación del asma en
emergencia

35. Corticoides sistémicos
● Aceleran la resolución de las exacerbaciones y previenen las recaídas, se deben
utilizarse siempre, excepto casos leves, en adultos, adolescentes y niños de 6 a
11 años.(Evidencia A).
● Administrar al paciente dentro de 1 hora de después de la presentación.
● El uso de corticosteroides sistémicos es importante en urgencias si:
○ El tto inicial con SABA no logra una mejora sostenida en los síntomas.
○ La exacerbación se desarrolló mientras el paciente estaba tomando OCS.
○ El paciente tiene antecedentes de exacerbaciones previas que requieren
OCS
● Vía de administración : ORAL es tan efectiva como la intravenosa.
○ OCS requiere al menos 4 horas para producir una mejoría clínica.
III. Manejo de la exacerbación del asma en
emergencia

36. Corticoides sistémicos
● Dosis:
○ 50 mg de prednisolona como una dosis única por la mañana, o
○ 200 mg de hidrocortisona en dosis divididas.
○ Para los niños, se sugiere una dosis de OCS de 1–2 mg / kg hasta un
máx.de 40 mg / día.
● Duración:
○ 5 y 7 días en adultos.
○ 3 a 5 días en niños.
○ Considerar dexametasona oral 0,6 mg / kg, administrada una vez al
día durante 1-2 días en niños y adultos; (menor riesgo de vómitos).
III. Manejo de la exacerbación del asma en
emergencia

37. Aminofilina y teofilina
● Las teofilinas no deben emplearse en la agudización por la menor eficacia
comparada con salbutamol, su menor seguridad y efectos adversos (uso ev).
Sulfato de magnesio
● No está indicada de forma rutinaria , aunque en pacientes seleccionados, con
obstrucción grave (FEV1 25-30 % del teórico) o hipoxemia persistente, una
dosis única de 2 g en perfusión reduce la necesidad de hospitalización.
III. Manejo de la exacerbación del asma en
emergencia

38. Antagonistas de receptores de Leucotrienos.
● Hay limitada evidencia que apoya el papel de estos fármacos. Estudios
pequeños han demostrado que mejora la función pulmonar, pero se
requieren ampliar estudios.
Antibióticos
● No hay evidencia que avale el uso rutinario de antibióticos a menos
que haya fuerte evidencia de infección pulmonar.( Fiebre ,
expectoración purulenta o evidencia radiográfica)
III. Manejo de la exacerbación del asma en
emergencia

39. Sedantes
● Contraindicado durante la exacerbación del asma ya que su efecto
depresor puede exacerbar más el cuadro clínico.
Ventilacion no invasiva (VNI)
● La evidencia sobre el papel de la VNI en el asma es débil. Se encontró
cinco estudios sistemáticos de pacientes con asma y tratados con VNI
,pero dado el pequeño tamaño de estos estudios no se ofrece ninguna
recomendación.
III. Manejo de la exacerbación del asma en
emergencia

40. Criterios de hospitalización
Considerar ( después de 1 hora después del tratamiento):
1. Estado clínico. Si aún requieren aporte de oxígeno para mantener una
saturación superior al 92 %.HOSPITALIZAR.
2. Función pulmonar.
Criterios espirométricos:
❖ Si antes del tratamiento :
➢ VEF1 o PEF es <25% del pre establecido o de su mejor registro. HOSPITALIZAR.
❖ Si después del tratamiento:
➢ VEF1 o PEF es < 40% del pre establecido o de su mejor registro. HOSPITALIZAR.
➢ VEF1 o PEF es 40-60% del pre establecido o de su mejor registro, valorando factores de riesgo y
posibilidad de seguimiento.CONSIDERAR DAR DE ALTA.
➢ VEF1 o PEF es >60% del pre establecido o de su mejor registro. Es recomendable DAR DE
ALTA.

41. Criterios de hospitalización
Otros factores asociados que favorecen la necesidad de hospitalización :
1. Sexo femenino, Avanzada edad, población no blanca.
2. Uso de más de 8 puff de b2 agonistas en las 24 horas previas.
3. Severidad de exacerbación.
a. Resucitación.
b. FR > 22x1’
c. Sat 02 < 95%.
d. PEF < 50% predicho.
e. Historia de exacerbaciones severas.
f. Circunstancias social.

43. Indicaciones de alta
Corticoides inhalados.
➔ Inicie ICS antes del alta, si no se prescribió previamente. Los pacientes deben
intensificar su tratamiento durante 2 a 4 semanas y se les debe recordar la
importancia de la adherencia al uso diario.
Corticosteroides orales
Para reducir el riesgo de recaída, prescriba al menos :
➔ Adultos : Un ciclo de 5-7 días con prednisolona o equivalente 40-50 mg / día.
➔ Niños : Un ciclo de 3-5 días con prednisolona 1-2 mg / kg / día hasta un máximo
de 40 mg / día) (Evidencia A).
Medicamento de alivio o rescate
➔ Promover su uso según necesidad en lugar de uso regular.

44. Medidas generales:
➔ Identifique los factores que pueden haber contribuido a la exacerbación e
implemente estrategias para reducir los factores de riesgo modificables.
➔ Revise la técnica del inhalador.
➔ Revise la técnica con el medidor PEF si se usa.
➔ Proporcione un plan de acción por escrito para el asma o revise el plan existente
del paciente.
➔ Cita de seguimiento dentro de los 2 a 7 días posteriores al alta.
Indicaciones de alta