Solicitud para beca alimenticia

1. Instituto Tecnológico de Mérida
Comité Ejecutivo de Sociedad de Alumnos
2014-2016
1. DATOS DEL ALUMNO
Nombre: Matrícula:
Carrera: Semestre: Fecha de
Nacimiento:
Domicilio: Num. Cel o Casa:
Colonia: C.P Localidad/Municipio
Email: Lugar de
Nacimiento:
Sexo: Estado Civil:
M F Soltero Casado Divorciado Viudo
¿Tienes Hijos?:* ¿Eres Madre o Padre soltero?
Sí No Sí No
*En caso de responder que sí, anexar copia de acta de nacimiento de los hij(a)s.
2. DATOS ACADEMICOS
Promedio
Gral.* :
Materias
reprobadas:
Especiales:
*Datos según kardex o Historial Académico del portal.
¿De quién dependes económicamente? Padre Madre Otro
¿Cuántas personas dependen del jefe de familia? (incluyéndote) Personas
La casa donde vives es: Propia Rentada Prestada Otro
¿Trabajas? si No ¿Aportas algo al gasto familiar? ¿Cuánto?
3. DATOS COMPLEMENTARIOS
¿QUE MEDIO DE TRANSPORTE UTILIZAS PARA ASISTIR AL ITM?
Autobús Automóvil Moto Otro
¿QUE DIAS DE LA SEMANA CONSIDERAS QUE NECESITAS LA BECA?
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
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FIRMA Y NOMBRE DEL ALUMNO(A) (BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD
EL QUE LA SOLICITUD CONTENGA DATOS FALSOS O ESTE MAL LLENADO EL FORMATO SERÁ MOTIVO PARA
QUE LA SOLICITUD SEA CANCELADA.