Ppt HIC UPDATE Manejo Médico Congreso MEDCONCE

1. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL (HIC) Viernes 28 de Agosto 2009 XVI CONGRESO DE MEDICINA INTERNA CONCEPCIÓN 2009 Dr. Julián Vega Adauy, Residente Medicina Interna HCRC, UdeC UPDATE EN MANEJO MÉDICO

3. ¿donde estamos en el mapa? G. Klaassen P. Enfermedad Cerebro Vascular, Disponible en: http://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL2NUM1/cerebro.htm [Con Acceso 21/07/08]

4. Qureshi A et al. N Engl J Med 2001;344:1450-1460 Sitios de HIC (A); GANGLIOS DE LA BASE originating from ascending lenticulostriate branches of the middle cerebral artery (B); TÁLAMO ascending thalmogeniculate branches of the posterior cerebral artery (C) PUENTE originating from paramedian branches of the basilar artery (D); CEREBELO penetrating branches of the posterior inferior, anterior inferior, or superior (E) cerebellar arteries (E).

5. Patrick C, Neurol Clin 2006 Sitios de HIC

7. CHILE: Incidencia de HIC 20 por 100.000 hab PISCIS Project

8. Pronóstico del Paciente a 6 meses del ACV PISCIS Project HIC: 70% Muere o queda con discapacidad 22% 29% 49% Infarto Pequeño 63% 33% 4% Infarto Grande 50% 25% 25% Causa Indeterminada 46% 7% 47% Hemorragia subaracnoídea 39% 28% 33% Hemorragia Intracerebral 28% 18% 54% Infarto 32% 20% 48% Total Muerto Dependiente Autovalente

13. Flaherty, M. L. et al. Neurology 2006 ¿Cuánto hemos mejorado?

16. 4/3 π (A/2) (B/2) (C/2) Simplificado (AxBxC) / 2 A B C: Nº cortes en el cuál el hematoma es visible x espesor de los cortes CÁLCULO DEL VOLUMEN DEL HEMATOMA JR Sims. Neurology. 2009

18. 2.5 hrs post-sintomas 6.5 hs post-sintomas 1. Medidas generales y pronóstico inicial CRECIMIENTO DEL HEMATOMA ES PRECOZ

23. Del Brutto, O. H. et al. Neurology 2004 Thirty-day outcome in patients with pontine hemorrhage using the original (top) and the modified (bottom) intracerebral hemorrhage scores

24. N S Rost . Stroke 2008 FUNC SCORE

27. Autoregulación de Perfusión cerebral 100 200 Riesgo de encefalopatia hipertensiva Riesgo de isquemia 50 150 250 FSC Adaptado de Varon J, Marik PE. Chest. 2000;118:214-227. PAM (PAD + PP/3) (mm Hg) normal HTA crónica Daño

28. PPC se hace dependiente de la PAM Lesión: Pérdida de la Autoregulación

29. PIC, PPC pbtO2 pbtO2 Partial pressure of brain tissue oxygen Nos guiamos por parámetros indirectos PIC, PPC, Lo que se necesita saber es la oxigenación cerebral REAL pbtO2

32. Marín-Caballos et al. Critical Care 2005 ¿Porqué PPC > 70 mmHg ? 50% de los pacientes con PPC<60 tienen valores críticos de PbtO2 CONCEPTO: Mantener PPC > 70 mmHg 50%

33. Necrosis <5 ml* * ml/min/100g de tejido Penumbra <5-15 ml* Oligohemia <15-20 ml* INFARTO CEREBRAL 3 áreas principales

34. EXISTE UNA ZONA DE ISQUEMIA A RESCATAR

39. CBF: Cerebral blood flow CMRO2: cerebral metabolic rate of oxygen consumption OEF: Oxygen extraction fraction (-) flujo (-) metabolismo Allyson R Zazulia, Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism 2001. (-) uso de oxígeno

40. Etapas Hibernación Reperfusión Normalización Días 0-2 2-14 >14 Flujo cerebral Metabolismo Qureshi Al et al. Neurosurg N Am. 2002;12:355 Hipoperfusión con Disminución de metabolismo EVITA ISQUEMIA PERILESIONAL

41. PART Isquemia perihematoma crecimiento hematoma BALANCE DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN HIC

42. PART Isquemia perihematoma? crecimiento hematoma OBJETIVO TERAPEUTICO Se desplaza a contener el HEMATOMA de forma precoz!

43. ISQUEMIA PERIHEMATOMA CRECIMIENTO HEMATOMA PART

45. Kazui S et al. Stroke 1997 ¿La disminución agresiva de la PART disminuye el crecimiento del hematoma?

47. PAS >200 PAM > 150 PAS >180 (<200) PAM > 130 (<150) Labetalol Nicardipino BIC Control AGRESIVO PART c/5 min PIC elevada* * Sospecha clínica o documentada por PIC > 20 mmHg x 5min PIC normal* Monitorizar PIC Manejo con BIC o bolos e.v. Para PPC 60-80 PART 160/90 PAM 110 Control c/15’ HIC RESUMEN RECOMENDACIONES AHA/ASA 2007 Stroke 2007 Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults

48. Ten Things to Know in Intracerebral Hemorrhage. http://www.ferne.org/

49. Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) BIC Nicardipino mantenida entre 18-24 hs, Iniciado a 5 mg/h y titulado para la presión deseada en cada grupo HIC con PAS>200 mmHg <6h se aleatorizaran a 170 – 200 mmHg 140 - 170 mmHg 110 - 140 mmHg Qureshi AI, et al. Neurocritical Care Vol 6, 2007 Study Start Date: July 2005 Estimated Study Completion Date: May 2008 Estimated Primary Completion Date: May 2008 (Final data collection date for primary outcome measure)

53. Reducción de PART AGRESIVA con Nicardipino las 1eras 24 hs, fue segura y se asocio a menor riesgo de expansión del hematoma 110 - 140 mmHg

56. Deterioro Ng en pacientes no comatosos con HIC Mayer S et Al. Neurology. 1994 Mayor deterioro Ng se da el día 1 Manejo agresivo al menos 24 hs

61. NEJM 2005

62. NEJM, 2008

63. 15 MAYO - 2008 Finalmente el estudio completo, no demostró diferencias En end-points primarios entre rFVIIa vs placebo

68. Edward M, Mayo Clin Proc. 2005;

69. Edward M, Mayo Clin Proc. 2005;

71. ¿COMO ATERRIZAMOS ESTO A NUESTRA PRÁCTICA DIARIA?

72. AP HCRC

75. FIN DE LA PRESENTACION Muchas gracias por su atención

76. Recomendaciones Cx, STICH