Monitoria multimodal

1. ENFERMERIA EN EL MANEJO DE LA MONITORIA MULTIMODAL
ANDRES FELIPE ORTEGA LOPEZ
ENFERMERO USC
ESPECIALISTA EN EL CUIDADO CRITICO DEL ADULTO UNIVALLE

2. Epidemiologia
• Se calcula que en el mundo la tasa de mortalidad por trauma es de 19
por 100,000 habitantes; en América Latina 75,5 por 100,000
habitantes y en Colombia de 125 por 100,000.
• En nuestro país el 70% de las consultas en los servicios de urgencias
esta asociado a trauma y en Cali el registro de muertes esta cercano a
1200 anuales
Estadísticas de Hospital Universitario del Valle . Cali, Colombia 2008-2009

3. Epidemiologia 2019

4. El principal objetivo de la
neuromonitorización consiste en detectar,
para intentar evitar o reducir, la lesión
cerebral secundaria, representada en la
hipoxia e isquemia cerebral, la
disfunción metabólica, la hipertensión
endocraneal entre otras.

5. Es fundamental comprender que
los monitores no son
terapéuticos y que jamás
reemplazaran el personal de
salud encargado del paciente.

6. Traumáticas:
TCE, TVM
Neurológicas:
Tumores, MAV, ECV, HSA.
Toxicológicas: Sustancias psicoactivas.
Metabólicas:Hipoglicemias, insuficiencia
hepática, hiponatremias.

7. Que queremos ?
ABC
Evitar hipoxemia
Evitar Hipotensión
Mantener circulación
adecuada

8. Fisiopatología del Trauma
Injuria inicial
Sistémicos
Lesión primaria
TCE, HSA, Stroke isquémico
Lesión Terciaria
(Daño Neuronal)
Mecanismos bioquímicos y celulares
Lesión Segundaria
Locales
María del Mar Luque Fernández, Antonio R. Bosco Crespo. Traumatismos craneoencefálico.
Hospital Clínico Universitario de Málaga

12. Electroencefalograma
continuo
Monitorización de la pic
y ppc
Saturación venosa del bulbo
yugular
Doppler
transcraneano

13. Que es la presión intracraneal
• resulta de la interacción entre el contenido (encéfalo, líquido
cefalorraquídeo y sangre)
• sumatorio total de las presiones que estos elementos ejercen sobre el
cráneo se llama presión intracraneal
• ADULTOS :VALOR NORMAL 10-15 MMHG
• NIÑOS : 3-7 MMHG

14. Sangre 10%
LCR. 10%
Masa
encefálica
80%
Sangre 10%
LCR 10%
PIC.
TEORIA DE MONRO – KELLIE.

16. Lesión
Edema
LCR
FSC
VSC
PIC
PPC
FSC
Oxigeno
Nutrición
tisular
Hipoxia,
herniación,
compresión
y/o isquemia
cerebral
TCE,HSA,
ECV
5-15.
MMHG
> 65MMHG

21. MONITORIZACIÓN DE LA PIC

24. PAM PIC PPC
La PPC se define como la presión
necesaria para perfundir el cerebro
y permitir un buen funcionamiento
metabólico.
VSC.
FSC

29. EFECTOS DEL FSC

30. Neurocirugía instala el
catéter ventricular
UCI instalación de sistema
de drenaje externo de LCR
Posicionamiento del
transductor en pabellón
auricular ( cero )
Se conecta transductor
para medición constante
de PIC
Con 10 CC DE SSN se
purga el sistema de
drenaje
Se conecta en una llave de tres
vías con una extensión rígida +
un transductor sencillo
Se conecta el transductor a
monitor por medico de de
cable de presión invasiva

31. SISTEMA PARA MONITORIA DE
PIC
Catéter
Llaves de tres vías
Transductor
Bolsa viaflex para drenaje
Buretrol
Macho – macho

32. MONITORIZACION EN PACIENTES
NEUROCRITICOS

35. Intervención de enfermería en el
manejo de la PIC
CATETER VENTRICULOSTOMIA
• Curación del punto de inserción .
• Vigilancia de permeabilidad del
catéter (No se puede irrigar)
• Colocación de sistema cerrado de
Ventriculostomia con técnica
estéril
• Posicionamiento del transductor
en el “cero”(pabellón auricular )
• Retiro del catéter máximo 5-7dias.
• Cierre del catéter cuando se
realice traslados (si la clínica lo
permite)
HIPERTENSION INTRACRANEANA
• Manipulación del sistema lo
menos posible.
• Abrir el sistema para drenar Liquido
cefalorraquídeo cuando las PIC
>20mmHg (15seg) registrar.
• Vigilar características del liquido
• Utilización de diuréticos cerebrales
tales como Manitol (Osmorin),
soluciones hipertónicas 7,5%

36. Cuidados con los Diuréticos cerebrales
Manitol (Osmorin), soluciones hipertónicas 7,5%
• Verificar función renal
• Utilización de estos cuando las
presiones Intracerebrales no
desciendan con el drenaje de LCR
• Administración por bolos o con
horario de cada 6-4 horas según la
necesidad.
• La efectividad es alrededor de 30-60
min con un aumentó de volumen
urinario si no es así verificar sonda
vesical y/o acceso venoso.
• Administración por vía central

37. Proporciona una imagen de la actividad
bioléctrica de las neuronas en la
corteza cerebral.
Se generan potenciales en la superficie
cerebral que son captados por
electrodos.
El EEGC está indicado en
pacientes con crisis
convulsivas, para ver
actividad convulsiva,
descartar estatus
epilépticos no convulsivos.

39. ELECTROENCEFALOGRAMA
CONTINUO
Crisis convulsivas subclínicas o sutiles.
Estado epiléptico no convulsivo.
Crisis no convulsivas.
El EEGc es el único método que permite un
diagnóstico precoz de las crisis y Estados
Epilépticos no convulsivo en la UCI. Ya que la
mayoría de las crisis epilépticas son subclínicas.

40. El gran desafío es demostrar que el uso
del EEGc permite una detección precoz y
un control eficaz del Estatus Epiléptico
no convulsivo, mejorando el pronóstico
clínico de nuestros pacientes.
ELECTROENCEFALOGRAMA
CONTINUO

43. La oxigenación a nivel del bulbo yugular refleja el balance
entre el aporte cerebral de oxigeno y la tasa metabólica
cerebral de oxigeno.

45. SATURACIÓN VENOSA DEL BULBO YUGULAR

47. Desaturacion < 50% 55-75 % Hiperflujo >75%
PIC CMRO2
PaCo2< 28 mmHg Flujo Cerebral
CMRO2 (Fiebre/ Convulsiones) Contenido de O2 Arterial
Presiones Sistólica Otros: Comunicación A-V
Vasoespasmo Cerebral/
Hipoxia
Muerte Cerebral
Dr. Raul Carrillo-Esper; Dr. Luis Daniel Carrillo-Caordova;Revista mexicana de anestesiologia.
ArticulodeRevision Vol.30.N°4.Octubre-Diciembre2007;pp225-232
Causas clínicas

48. Intervención de enfermería
• Identificación de la correcta
colocación del Catéter
Vía yugular interna por vía
ascendente
Utilización de un catéter
monolumen o de fibra óptica.
• Ubicación del catéter
A nivel de la apófisis mastoides,
encima de la segunda vertebra
cervical.

50. Cuidados de enfermería
• Mantener el lumen del catéter con solución salina 0,9%
• Asepsia en el cuidado del catéter
• Si se detectan cambios bruscos en la cifras de SVYO2
• Verificar posicionamiento del catéter
• Descartar situaciones de hipoxemia o hipotensión
• Verificación en la técnica de extracción de la muestra.
• Permanecía no mayor a 5 días

59. . Monitorización con Doppler trascraneal
• Permite utilizar el ultrasonido para medir la velocidad del torrente
sanguíneo en movimiento, utilizando transductores que emiten y
reciben ultrasonidos con frecuencia conocida.

60. Mide la velocidad del
flujo sanguíneo cerebral
en los vasos grandes
cerebrales a nivel del
polígono de Willis y sus
ramas.
DOPPLER TRANSCRANEANO

61. Hidrocefalia, edema cerebral,
TCE.
Detección de paro
circulatorio cerebral para
confirmar muerte
encefálica.
Monitoreo de vasoespasmo después
de una HSA por aneurisma.

62. Temporal: Arterias
cerebrales medias,
cerebral anteriores
y posteriores.
Foraminal: Arteria
vertebrales y basilar
Orbitaria: Monitoriza el sifón
carotideo y la arteria oftálmica.
DOPPLER TRANSCRANEANO

63. Ventanas craneanas
VENTANA OCCIPITAL
VENTANA ORBITARIA
VENTANA
TRANTEMPORAL

64. DOPPLER TRANSCRANEANO

73. Intervención ante los hallazgos
VASOESPASMO Tratamiento triple “H”
• Hipervolemia
• Líquidos endovenosos SSN 0,9%
• Solución isoncotica con Albumina o albumina pura
• Hipertensión
• Hemodilución

74. Intervención ante Vasoespasmo
Aneurisma sin
Tratamiento
PAM: 100-
110mmHg
PVC: 8-10cm de
H2O
Aneurisma
con TTO
TAM:110 mmHg
PVC: 8-10
HTC: 30-40%
FACTORES DE RIESGO
(CATETER SWAN
GANS)
PVC: 10-12 cm de
H2o
PPC: 12-14
TAS: 150-170mmHg
Vasoespasmo
clínico:
Doppler y/o
Arteriografía
PVC: >14 cm H2o
PAS: 180-200 mmHg
GC: > 3,5 l/min/m2
2h no mejoría
Angioplastia
percutánea

75. La agitación y el dolor
aumentan el gasto
metabólico cerebral, FSC Y
PIC
Disminuye el consumo
de oxigeno cerebral.
Permite la ventilación
del Pte. y las actividades
de cuidados.
S
E
D
O
A
N
A
L
G
E
S
I
A

76. CUIDADOS GENERALES
Hemoglobina, control temperatura, control de
glicemia.
Control de sodio y osmolaridad.
Control de la PIC <22mmhg y PPC > 60mmhg.
valoración neurológica horaria, administración
de medicamentos (esteroides u otros).
solución hipertónica 7,5%, osmorin.
• Alteración del dominio percepción y cognición

77. Drenaje de la ventriculostomía.
Posición cabecera a 30° proporciona drenaje y desplazamiento LCR.
Alineación de la cabeza evitando disminución FSC.
Limpieza del sitio de inserción de ventriculostomía.
Ubicar transductor al lado del meato acústico externo.
Control de la presión arterial. PAS <160 mmHg
evitar estímulos (HSA)
Vigilar signos de vasoespasmo día 7-14, día pico 10.
Acompañamiento a la familia.
La comunicación continua disminuye la ansiedad.
• Dominio Rol y relaciones
(actividad y reposo)

79. 2.Markand ON. Pearls, perils and pitfalls in the use of the electroencephalogram. Sem Neurol. 2003; 23:
7-46.
3.Neuromonitorización multimodal en el TCE: aportación de la PTiO2. Med Intensiva 2014;38:513-21 -
Vol. 38 Núm.8 DOI: 10.1016/j.medin.2014.02.005.
4.Dra Neus Fàbregas*, Dr. Ricard Valero. Fisiología cerebral y monitorización neurológica y de la
profundidad anestésica (Societat Catalana d’Anestesiologia. Programa Residents segon any)
4. Dra. Karen Villareal. Residente de Anestesiología y Reanimación. Universidad del Valle, Colombia.
Conferencia sobre monitoria multimodal en el paciente neurocrítico 2019
1.Carrillo ER, Carrillo CL. Saturación del oxigeno del bulbo de la
yugular. REV Mex Anestesiol 2007; 30. 225-32