Este documento discute cómo evaluar a un paciente con hipertensión pulmonar detectada en el ecocardiograma. Explica que se debe descartar otras causas y realizar pruebas adicionales como ecocardiograma, TAC cardíaco, RM cardíaca y cateterismo cardíaco para determinar la etiología y clasificación hemodinámica correcta antes de iniciar un tratamiento específico. También proporciona detalles sobre los diferentes tipos de hipertensión pulmonar y las técnicas de imagen útiles para el diagnó

1. ¿CÓMO ESTUDIAR UN PACIENTE EN QUE EL
ECOCARDIOGRAMA DETECTA HIPERTENSIÓN
PULMONAR?
¿QUÉ DEBEMOS DESCARTAR Y QUÉ PRUEBAS
DEBEMOS REALIZAR EN UN PACIENTE CON
HP?
Carmen Jiménez López-Guarch
Unidad de Imagen Cardiaca / Unidad multidisciplinar de HP
Servicio de Cardiología
Hospital Universitario 12 de Octubre

2. DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN PULMONAR
HP: PAPm ≥ 25 mmHg
• Normal: ≤ 20 mm Hg
• Borderline: 21-24 mm Hg*
• Manifiesta: ≥ 25 mm Hg
*J Am Coll Cardiol 2013;62:D100-8
ESC (SEC)/ERS Guidelines PAH 2015
PAPm = GC x RVP
PAPm = GC x RVP PAPm = GC x RVP

3. PAPm
H ARTERIAL P: HP PRECAPILAR
• PAPm ≥ 25 mm Hg
• PAWP ≤ 15 mm Hg
HP POSTCAPILAR
• PAPm ≥ 25 mm Hg
• PAWP > 15 mm Hg
• Gradiente diastólico
(PAPD-PAWP)
aislada
DPD < 7
RVP≤3
+ componente
precapilar
DPD ≥ 7
RVP>3
J Am Coll Cardiol 2013;62:D100-8
ESC (SEC)/ERS Guidelines PH 2015
CLASIFICACIÓN HEMODINÁMICA

4. HPTEC
G-grafia V/Q
TAC
HP-C.Cong
HP-IªC-FEp
Sospecha clínica
ETT-SSF/ETE
HP-Enf.
respiratorias
ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN LA HP
ESC (SEC)/ERS Guidelines PH 2015

5. 1
0.8
0.2
0.6
0.4
N= 1344 (2001-10)
PRONÓSTICO HP

6. Clínica
Contexto
“Fenotipo”
Técnicas
imagen
Centro
experto
Multi
disciplinar
Cateterismo
Técnica
Precisión
Sistematización / Experiencia
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA A LA HP

7. TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA HP
DIAGNÓSTICO
Ecocardiograma TAC Cardio-RM
• Detección
• Etiología (SSF/ETE)
• Screening
• Deteccion
• Etiología
• Detección
• Etiología
G-grafía V/Q
• Etiología

8. OBJETIVO: CORRECTO DIAGNÓSTICO PREVIO A HD
ECOCARDIOGRAMA
CATETERISMO
C. CONGÉNITA
ETE
CARDIO
RM
HP- IºC-FEp
CARDIO
TAC
%O2
seriadas
Qp/Qs
TAVD-ON
Cierre balón
Cate izquierdo: PTDVI
Test sobrecarga SSF

9. ECOCARDIOGRAMA EN LA ESTIMACIÓN DE LA PAP
 Herramienta universal en el primer escalón diagnóstico
 Precisión diagnóstica y correlación
ESC (SEC)/ERS Guidelines PH 2015

10. J Am Soc Echocardiogr 2016;29:93-102
J Am Heart Assoc. 2014;3:e001103 doi: 10.1161

11.  Mirar signos indirectos de HTP +
 Índice de Tei del VD > 0,36
b
Tei = a – b / b
 IVRT (isovolumetric relaxation time) en anillo lateral tricúspide
Signos indirectos HP
a
 Velocidad reg. pulmonar

12. “FENOTIPANDO EL CORAZÓN DERECHO”
Curr Opin Pulm Med 2013; 19:437-45

13. “FENOTIPOS DE V.D EN HP”

14. “FENOTIPOS DE V.D”

15. IC diastólicaHAP Eisenmenger CIA
REMODELADO VD EN LA HP

16. REVEAL Registry. Chest 2013;143:185
HP-IC-FEP
SUPERVIVENCIA EN REVEAL – PAWP> 19 MMHG

17. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS HP-Iª CARDIACA CON FEP

18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: MODELOS PREDICCIÓN
Circ Heart Fail. 2011;4:257-65
model
o
edad
model
o
M1+ CF, HTA, obesidad, DM, EC, Cr.
model
o
M2+ DdPP, AI, AD
model
o
M3+ TAS, PADm, PAPm, GC

19. Aproximación diagnóstica en la HAP
Clínica
Contexto
“Fenotipo”
Técnicas
imagen
Centro
experto
Multi
disciplinar
Cateterismo
Técnica
Precisión

20. Circ Cardiovasc Imaging 2012; 5:765-775
OR
3.9
0,11
OR
14
0.1

21. Prog Cardiovasc Dis (2016), in press.
aislada
DPD < 7 ; RVP≤3
+ componente precapilar
DPD ≥ 7 ; RVP>3

22. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192 (10) 1234–1246
Cohorte ambispectiva 836pacientes HFrEF (68% PH)+ 618 HPpEF (54% PH)
Clasifican en IpcPH (GDP <7) y en CpcPH 12% (GDP>7 / PVR > 3)
Acoplamiento ventriculo arterial medido por eco TAPSE/PAPS y por cateterismo Ea/Es
peor en CpcPH, lo que podría justificar el mal pronóstico

23. “FENOTIPANDO EL CORAZÓN DERECHO”
CARDIOPATIAS CONGÉNITAS

24. “FENOTIPOS DE V.D”

25. ETT
Salino Agitado iv
con plano apical
ETE
(opcional)
Salino Agitado IV
con plano supraesternal
Diagnóstico etiológico de la HP

26. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SI SHUNT IC EN HP
Shunt IC D-I
ETE
FOP CIA- tipo

27. CARDIO-RM: ¿QUÉ INFORMACIÓN ADICIONAL OFRECE?
Anatomía extracardiaca
Anatomía intracardiaca
Qp/Qs
Función VD

28. CARDIO-RM: ¿A QUIÉN?
Sospecha DVPA
Mala ventana
ecocardiográfica
Contraindicación
ETE*
Sospecha
anomalías
asociadas
CIA-HTP

29. DRENAJE VENOSO PULMONAR ANÓMALO AISLADO

30. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE / VENTANA A-P

31. ALTO GASTO “BIVENTRICULAR”, NO SOLO DERECHO
PAPm = GC x RVP
TEST DE SALINO IV: FISTULAS AV

32. HP-C.Cong HP-IªCFEn Enf. respHPTC
HAP grupo 1 ≠ HP
SISTEMÁTICA  EXPERIENCIA

33. HAP grupo 1

38. Aproximación diagnóstica en la HAP
Clínica
Contexto
“Fenotipo”
Técnicas
imagen
Centro
experto
Multi
disciplinar
Cateterismo
Técnica
Precisión

39. Valor de la onda A de la PAWP al
final de la espiración = 21 mmHg
Valor de la PAWP medida
digitalmente= 11 mmHg
Valor de la
PTDVI= 22 mmHg
CATETERISMO CARDIACO: PRECISIÓN METODOLÓGICA,
EXPERIENCIA
 La PAWP media medida digitalmente no es equiparable
a la PTDVI al final de la espiración
Cortesia Dra. MT Velázquez

40. CATETERISMO DERECHO
PAWP Onda A 12 Onda V 12 Media 10
AP Sistólica 55 Diastólica 20 Media 36
VD Sistólica 55 Telediastólica 6
AD Onda “A” 8 Onda “V” 7 Media 6
Sat O2 AP 61.9%
GC e IC 3,45 l/min; 2,25 l/min/m2
RVP 8,7 u.Wood
AP: 55/20,36 mmHg
PAWP:12/12,10 mmHg
Tratamiento de la paciente en el momento de
realizar el cateterismo derecho:
•ARA II, betabloqueantes, estatina, diuréticos,
insulina y sintrom
PTDVI:13 mmHg PAPd-PAWP:10 mmHg

41. PAWP basal: 12/12, 10 mmHg PAWP a los 5’ tras 250 cc: 18/21, 15 mmHg
PAWP a los 10’ tras 500 cc: 22/25, 19 mmHg PAWP a los 15’ tras 750 cc: 20/31, 21 mmHg
Test de sobrecarga de volumen con suero salino
HP asociada a Iª cardiaca con FEn
Desenmascaramiento con sobrecarga volumen
Fenotipo clínico/ecocardiográfico: alta sospecha

42. CONSIDERACIONES HP-Iª CARDIACA CON FEP
• Se desaconseja el uso de “out of proportion” PH-LHF
 HP postcapilar aislada
 HP postcapilar con componente precapilar
• Grad. Diast. Pulm = Mejor caracterización hemodinámica de la
presencia de vasculopatia pulmonar, aunque falta validación
pronóstica:
 PAP diastólica – PAWP
• PAWP > 15 mmHg y < 7 mmHg  HP postcapilar aislada
• PAWP > 15 mmHg y > 7 mmHg  HP postcapilar con componente
precapilar
• Estandarización de la sobrecarga de volumen (alta sospecha y PAWP < 15
mmHg):
 500 ml en 5-10 min.
GTP

43. PRESIONES DE LLENADO DE VI

44. Diagnostico diferencial en la HP severa (PSP>60)
HP GRUPO 2: Iª CARDIACA CON FE PRESERVADA…..
HTPC HP asociadas a Enf. respiratorias

45. J Am Coll Cardio 2013; 62: D109-18
HP GRUPO 3: ASOCIADA A ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

46. HP ASOCIADA A ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Esclerosis sistémica
J Am Coll Cardio 2013; 62: D109-18

47. HP ASOCIADA A ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Grado HP en reposo PAPm< 25 PAPm 25-35 PAPm>35
EPOC – FEV1≥ 60%
EPID – FVC ≥ 70%
TC: ausencia o  afectación
No HP
No Tto
Clasificación incierta
No datos para indicar
tto especifico
Clasificación
incierta
Referir a centro
experto
EPOC – FEV1< 60%
EPID – FVC<70%
TC: fibrosis pulmonar o
enfisema
No HP
No Tto
HP-EPOC,HP-EPID
No indicación
tratamiento especifico
HAP
HP-EPOC,HP-EPID
graves
Referir a centro
experto:
individualizar
(RCTs)
J Am Coll Cardio 2013; 62: D109-18