Evaluacion preoperatoria psicotropicos y anticoagulacion
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Manejo de los fármacos psicotrópicos y de la anticoagulación en la evaluación preoperatoria de los pacientes sometidos a cirugía programada no cardiaca.
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- 1. Vicente López Gil R1 Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor
- 2. ÍNDICE • PSICOTRÓPICOS – ATC – ISRS – IMAO – Litio • ANTICOAGULANTES – Antagonistas de la vitamina K – Anticoagulantes orales de acción directa
- 3. PSICOTRÓPICOS Antidepresivos (14,6%) > Estatinas (13,9%) > β-bloqueantes (10,6%) De los pacientes sometidos a cirugía: 20,6% toman antidepresivos. 15,6% toman ansiolíticos. 6,7% toman antidepresivos + ansiolíticos. Implicaciones Interacciones farmacológicas ¿Mantener o suspender? Efectos tras la supresión Recaída del ttno psiquiátrico
- 4. Antidepresivos tricíclicos Efectos antiAChA NA Crisis HTA Arritmias <3 Sedación
- 5. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Retirada de ATC Arritmias Delirium Confusión Depresión (recaída) Trastornos del movimiento Síntomas ACh ATC: 1. Aumentan la sensibilidad a los fármacos simpaticomiméticos. 2. Pueden afectar al sistema de conducción cardiaco. EVALUACIÓN PREQX
- 6. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS • Antibióticos • Hipnóticos (↑) • Analgésicos • Opioides (↑) • Anestésicos inhalados (↑) ATC + Cirugía programada INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: – ATC + AL: evitar simpaticomiméticos. – ATC se metabolizan por el CYP450: Continuar con el ATC hasta el día de la intervención
- 7. Isrs Antidepresivos + utilizados en la actualidad. Mecanismo de acción: 1. Inhibición de la recaptación de 5-HT a nivel presináptico. 2. Potenciación de las vías serotoninérgicas en el SNC. Efectos adversos: Antiagregantes
- 8. ISRS Sobredosis de ISRS IMAO + ISRS ATC + ISRS Linezolid + ISRS Petidina + ISRS Dextrometorfano + ISRS Tramadol + ISRS SÍNDROME SEROTONINÉRGICO ¿Mantenimiento periqx de los ISRS? Si existe alto riesgo de sangrado, suspender 2 semanas antes.
- 9. INHIBIDORES DE LA MAO
- 10. INHibidores de la MAO Interacciones: IMAO + Petidina Pentazocina Dextrometorfano SÍNDROME SEROTONINÉRGICO ACUMULACIÓN DE AGENTES ANESTÉSICOS IMAO + Simpaticomiméticos de acción indirecta Liberación NA del espacio intracelular CRISIS HTA IMAO + Simpaticomiméticos de acción directa ↑ sensibilidad de los receptores adrenérgicos
- 11. LITIO EFECTOS ADVERSOS Gastrointestinales Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia Nerviosos Temblor fino distal Cardicos Alteración del ritmo y la conducción Endocrinos Hipotiroidismo Renales Nefritis intersticial, diabetes insípida nefrogénica Alt. analíticas ↑glu, ↑leucos, ↑Ca2+ , ↑Mg2+, ↓K+, ↓P - ↑ edad ↑ tejido adiposo ↓ACT ↓VD. - Evaluación de la función renal cada 3 meses. - Supresión del litio No síntomas derivados. ↑ riesgo recaída ttno bipolar.
- 12. LITIO INTERACCIONES AINE ↑ [Li]p Diuréticos IECA Metronidazol BNM ↑t del bloqueo neuromuscular ¿Cuándo suspender el litio? • Ante un procedimiento qx menor con anestesia local no es necesario. • Ante un procedimiento qx mayor se propone suspenderlo 72h previo a la intervención. No obstante, no existen estudios que muestren que la suspensión del litio mejore los resultados quirúrgicos.
- 13. RECOMENDACIONES 1 ATC de forma crónica evaluación cardiovascular previo a la anestesia. 2B 2 No suspender el tratamiento antidepresivo previo a la anestesia. 1B 3 No existe suficiente evidencia para suspender los ISRS en el perioperatorio, pero se debe considerar en caso de alto riesgo de sangrado. 2B 4 Suspender IMAO irreversible 2 semanas antes y cambiar a IMAO reversible. 1C 5 No suspender antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia. 2B 6 Suspender litio 72h antes de la cirugía. Reintroducir cuando el paciente comience ingesta, si existe estabilidad hemodinámica y los electrolitos están en rango. 2B 7 No suspender litio en pacientes sometidos a intervención quirúrgica menor. 2C 8 Suspender hierbas medicinales 2 semanas antes de la cirugía. 2B
- 16. TERAPIA PUENTE CON HBPM Guía ESA TP en pacientes con alto riesgo tromboembólico FA + CHADS2 > 4 ETEV recurrente en tto < 3 meses Portador de válvula cardiaca
- 17. TERAPIA PUENTE CON HBPM Guía ESA (2016) TP en pacientes con alto riesgo tromboembólico FA + CHADS2 > 4 ETEV recurrente en tto < 3 meses Portador de válvula cardiaca Última dosis AVK Inicio HBPM Fin HBPM Warfarina 5 días antes de la qx 3 días antes de la qx 24 h antes de la qx Acenocumarol 3 días antes de la qx 2 días antes de la qx 24 h antes de la qx
- 18. TERAPIA PUENTE CON HBPM Guía ESA TP en pacientes con alto riesgo tromboembólico FA + CHADS2 > 4 ETEV recurrente en tto < 3 meses Portador de válvula cardiaca Última dosis AVK Inicio HBPM Fin HBPM Warfarina 5 días antes de la qx 3 días antes de la qx 24 h antes de la qx Acenocumarol 3 días antes de la qx 2 días antes de la qx 24 h antes de la qx
- 19. TERAPIA PUENTE CON HBPM Guía ESA Pacientes con bajo- moderado riesgo tromboembólico FA + CHADS2 ≤ 4 ETEV no recurren- te tto > 3 meses Suspender AVK 3-5 días antes de la qx. TP no necesaria. t1/2 menor que AVK Inicio de acción + rápido Dudas respecto al uso de TP
- 20. ¿Cuál es la adherencia a las guías clínicas respecto a la TP? Infrautilización de la TP en pacientes con riesgo TE moderado-alto, sobre todo tras la intervención. Sobreutilización de la TP en pacientes con riesgo TE bajo, con aumento de las complicaciones hemorrágicas. TP no fue usada en el 13% de pacientes con alto riesgo TE. TP no fue usada en el 60 % de pacientes con bajo riesgo TE. El 18% de pacientes con alto riesgo TE recibieron HBPM a dosis terapéuticas.
- 21. ¿Cuál es la adherencia a las guías clínicas respecto a la TP? La mayoría de pacientes tenían un riesgo TE bajo o el procedimiento qx era de bajo riesgo. 84,3% de los pacientes de bajo riesgo TE para ETEV recibieron TP con HBPMT. El t medio de administración de TP tras el procedimiento fue de 8 días. La incidencia total de sangrado mayor fue del 11,3% en toda la muestra. Conclusiones La adherencia a la guía ACCP (2008) fue baja. ↑ del uso de la TP y/o ↑ del tiempo de uso. ↑ de las complicaciones hemorrágicas.
- 22. ¿Cuál es la adherencia a las guías clínicas respecto a la TP? El 94% de los pacientes en los que se interrumpieron los ACO recibieron HBPM como TP. De estos, la mitad recibieron HBPMP. Las recomendaciones de las guías solo se siguieron en el 31% de los casos. El 69% de los pacientes en tratamiento con ACO por FA, con un CHADS2 bajo, estuvo sobretratado con HBPM. El 51% de los pacientes en tratamiento con ACO por prótesis valvular estuvo infratratado con HBPM. HAS-BLED ≥ 3 puntos 11% hemorragias. HAS-BLED < 3 puntos 1%.
- 23. ¿Existe daño asociado al uso de terapia puente? 1812 procedimientos in- vasivos en 1178 pacien- tes con warfarina por ETEV. Se suspende la warfarina. Compara la tasa de sangrado y de nuevos episodios de ETEV entre aquellos que sí recibieron y no recibieron TP. TP se asoció a ma- yor tasa de sangra- dos. No diferencias en cuanto a tasa de ETEV. HBPMT presentó mayor tasa de trasfusiones de concentrados de hematíes respecto a HBPMP.
- 24. ¿Existe daño asociado al uso de terapia puente? 117 pacientes con AVK por válvula mecánica. 185 procedimientos invasivos con HBPM como TP. El único predictor de sangrado fue el riesgo hemorrágico de la pro- pia intervención. Predictores de sangrado: - Trombocitopenia. - IC agudizada. - ↑ riesgo TE. - CHADS2 elevado.
- 25. ¿Existe daño asociado al uso de terapia puente? 7372 pacientes con ACO por FA 2803 interrupciones 24% (665) recibieron TP Mayor incidencia de eventos hemorrágicos en pacientes con TP Mayor incidencia de IAM, ictus, embolismos sistémicos y muerte en pacientes con TP Evaluación de eventos hemorrá- gicos y trombóticos en pacien- tes con AVK sometidos a cirugía electiva y procedimientos in- vasivos sustituyendo con TP TP se asoció a un mayor riesgo de sangrado (HBPMT>HBPMP>No TP). No diferencias en cuanto a eventos tromboembólicos.
- 26. ¿Es la TP redundante en pacientes con acod? t1/2 menor que AVK Inicio de acción + rápido Dudas respecto al uso de TP
- 27. ¿Es la TP redundante en pacientes con acod? 595 pacientes en tto con ACOD 863 proce- dimientos ACOD ACOD sin TP ACOD + HBPMP ACOD + HBPMT 187 (21’7%) 419 (48’6%) 63 (7’3%) 194 (22’5%) CONCLUSIONES Cuanto mayor era la dificultad del procedimiento, más aumentaba el uso de TP. La incidencia de eventos cardiovasculares fue similar entre los grupos. La HBPM no fue factor de riesgo ni protector en cuanto a eventos cardiovasculares. La cirugía mayor y el uso de TP con HBPM fueron los dos únicos FR para sangrado mayor.
- 28. ¿Es la TP redundante en pacientes con acod? ↑ riesgo trombótico: - CHADS2 > 5 puntos. - AIT/ictus reciente. - TP con HBPM. Insuficiencia renal. Insuficiencia hepática. ↓CLACOD. - Periodo de suspensión de los ACOD + largo del habitual.
- 29. ¿Se puede evitar la TP en determinados procedimientos? La mayoría de estudios que pretenden dar respuesta a esta pregunta se han realizado en cirugías de bajo riesgo o en procedimientos menores de piel y PPBB. Objetivo Comparar la tasa de sangrados y de eventos TE en pacientes anticoagulados con warfarina sometidos a implantación de marcapasos/DAI entre aquellos en los que se mantiene la warfarina con INR en rango terapéutico y aquellos en los que se realiza TP con HBPM. Resultado 1. Se observó un menor riesgo de sangrado en aquellos pacientes en los que se mantuvo la warfarina. 2. No hubo diferencias en cuanto al riesgo de eventos TE.
- 30. ¿Se puede evitar la TP en determinados procedimientos? 1584 pacientes en FA en tto con warfarina 790 suspenden warfarina e inician HBPM 794 mantienen warfarina Objetivo Comparar tasa de eventos TE en pacientes anticoagulados con warfarina sometidos a ablación percutánea de la FA entre aquellos en los que se mantiene la warfarina con INR en rango terapéutico y aquellos en los que se realiza TP con HBPM. Resultado 1. La tasa de eventos TE fue mayor en los pacientes con TP respecto a aquellos que mantuvieron la warfarina (4’94% vs 0,25%). 2. Menor sangrado en pacientes que mantuvieron la warfarina respecto a los que siguieron TP.
- 31. ¿Se puede evitar la TP en determinados procedimientos?
- 32. ¿Se puede evitar la TP en determinados procedimientos? Recomienda que no se haga TP en pacientes con AVK en cirugías cutáneas. No interrumpir AVK en procedimientos de bajo riesgo de sangrado: - Cirugía cutánea. - Cirugía dental. - Endoscopias digestivas. - Cirugía de cataratas.
- 33. RECOMENDACIONES 1 En pacientes con alto riesgo TE en tratamiento con AVK, realizar TP perioperatoria con HBPM. En cualquier caso, se debe realizar un enfoque individualizado de la necesidad de TP en cada paciente basándose en el riesgo TE estimado del paciente y en el riesgo de sangrado estimado del procedimiento. 2C 2 En cirugías menores, como la cirugía de cataratas o la de piel, continuar con el tratamiento AVK en vez de sustituir por HBPM. 1B 3 En los procedimientos de implantación de marcapasos y DAI se prefiere el mantenimiento de los AVK en vez de TP con HBPM. 1B 4 En pacientes en tratamiento con ACOD no emplear TP con HBPM. 1C
Notas del editor
- En un estudio transversal llevado a cabo en EEUU en 2010 se vio que los fármacos más vendidos que requieren receta médica son los antidepresivos (ISRS/IRSN), seguido de las estatinas y los beta-bloqueantes. La muestra fue de 5503 sujetos. El tratamiento de trastornos psicóticos es un factor de riesgo independiente de las comorbilidades prequirúrgicas para desarrollar comorbilidad/complicaciones postquirúricas. Los pacientes que toman ISRS tienen mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria y de reingreso frente aquellos pacientes que no toman ISRS.
- Los ISRS, sobre todo en pacientes con tratamiento antiagregante, pueden aumentar el sangrado y la necesidad de trasfusiones sanguínea en el perioperatorio. Se debería realizar en aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía, sobre todo ortopédica, y que estén en tratamiento con ISRS, un recuento de plaquetas y pruebas de coagulación.
- El efecto adverso más frecuente de los IMAO es la hipotensión ortostática. Es importante con los IMAO tener en cuenta que sufren interacciones con muchas sustancias.
- La petidina, pentazocina y el dextrometorfano bloquean la recaptación de serotonina a nivel presináptico. Los simpaticomiméticos de acción indirecta están contraindicados con los IMAO. Si es necesario, usar simpaticomiméticos de acción directa. Simpaticomiméticos indirectos: efedrina, pancuronio, petidina. La supresión brusca de los IMAO irreversibles puede dar lugar a depresión, delirios, ideas suicidas… La supresión de los IMAO reversibles es raro que produzca síntomas. Crisis HTA: taquicardia, HTA, arritmias, diaforesis, hipertermia.
- Se emplea como eutimizante. La supresión del litio aumenta el riesgo de recaída del ttno bipolar sobre todo en el periodo inmediato a la supresión.
- Se emplea como eutimizante. La supresión del litio aumenta el riesgo de recaída del ttno bipolar sobre todo en el periodo inmediato a la supresión.
- (Canadá) Estudio que pretender observar la adherencia a las guías de practica clínica en cuanto a la TP en pacientes anticoagulados (AVK) que van a ser sometidos a intervención de implantación de dispositivo cardiaco. (Francia) Evaluación del cumplimiento de las guías para el manejo periqx de los AVK por anestesistas e intensivistas.
- 3. (Holanda) Este estudio presente evaluar la adherencia a las guías en el uso de la TP en pacientes anticoagulados (AVK) e identificar posibles factores de riesgo hemorrágicos. Sangrado mayor: cualquier sangrado que conduzca a la muerte, cualquier sangrado intracraneal, cualquier sangrado que conduzca a trasfusión sanguínea, cualquier sangrado que requiera de tratamiento intrahospitalario, cualquier tipo de hemartros.
- 4. (Alemania) El objetivo del estudio fue evaluar en una cohorte de pacientes con tto anticoagulante (AVK + ACOD) que necesitaban interrupción de la anticoagulación para realizar un procedimiento en pacientes ambulatorios. También se pretendía identificar la práctica habitual de la TP y sus complicaciones. El periodo de seguimiento de cada paciente fue de 30 días. El HAS-BLED parece ser un predictor fuerte de complicaciones hemorrágicas y puede ayudar a identificar pacientes con un riesgo de sangrado aumentando durante la TP con HBPM.
- (EEUU) Compara la tasa de sangrados (consideran como sangrado aquel con independencia de la severidad que requiere hospitalización o visitar un servicio de urgencias) y eventos tromboembólicos entre pacientes con y sin terapia puente con HBPM en los que se suspende la warfarina por algún tipo de procedimiento invasivo durante los 30 días posteriores al procedimiento. Pretende evaluar la tasa de trasfusiones de concentrados de hematíes entre recibir HBPM a dosis terapétuicas vs profilácticas en pacientes tras prostatectomía radical recibiendo terapia puente perioperatoria con HBPM.
- 3. (Suecia) Estudio retrospectivo de cohortes donde 117 pacientes anticoagulados con AVK por ser portardores de válvulas cardiacas mecánicas son sometidos a 185 procedimientos, sustituyendo el AVK con HBPM. Se observó que el único predictor de sangrado fue el riesgo hemorrágico de la propia intervención. 4. (Alemania) El objetivo del estudio es evaluar el riesgo de sangrado y TE de la TP con HBPM en pacientes sometidos a implantación de marcapasos. Los pacientes incluidos no tenían alto riesgo de TE ni insuficiencia renal. Se observó que aquellos pacientes que desarrollaron trombocitopenia, IC agudizada, riesgo elevado de tromboembolismo y aquellos con un CHADS2 elevado tenían más riesgo de complicaciones hemorrágicas.
- 5. (EEUU) En este caso la TP fue en la mayoría de los casos, pero no todos, con HBPM. También se usó HNF y fondaparinux. 6. Metaanálisis que evalúa los eventos hemorrágicos y trombóticos en pacientes sometidos a intervenciones electivas y procedimientos invasivos entre pacientes que recibieron TP y no recibieron TP.
- 9ª edición de la ACCP: Minimal procedures were procedures with little tissue trauma, such as: † Superficial skin and oral mucosal surgery, including skin biopsies. † Wound revisions. † Non-extraction dental treatment. Minor procedures were procedures with little tissue trauma, but relevant bleeding risk, such as: † Transluminal cardiac, arterial, and venous interventions. † Pacemaker-related surgery. † Pleura and ascites puncture. † Cataract surgery. † Arthroscopy, endoscopy, laparoscopy. † Organ biopsies. † Dental extraction. † Hernia repair. † Intramuscular and paravertebral injections. Major procedures were procedures with relevant tissue trauma and high bleeding risk, such as: † Open pelvic, abdominal and thoracic surgery. † Brain surgery. † Major orthopaedic and trauma surgery. † Vascular surgery. 1. (Alemán).
- 2. (España) Este estudio propone que en pacientes con alto riesgo de trombosis (AIT/ACVA reciente, CHADS2>5), pacientes con insuficiencia renal, hepática o condiciones que den lugar a un aclaramiento renal de ACOD disminuida, considerar periodos de suspensión de los ACOD + largos junto a TP con HBPM.
- 1.2. Ambos metaanálisis evalúan la seguridad y eficacia de la TP vs la no interrupción de warfarina en pacientes sometidos a la implantación de marcapasos o DAI. En ambos se observa que el riesgo de sangrado es menor con el mantenimiendo de la warfarina con INR en rango terapéutico respecto a la TP con HBPM. No existe diferencia en cuanto al riesgo tromboembólico. Por tanto, una estrategia de mantenimiento del AVK puede ser una alternativa viable a la TP con HBPM y podría ser considerado en pacientes con un riesgo moderado-alto de eventos tromboembólicos.
- 1. (EEUU) El objetivo del estudio era comparar los eventos tromboembólicos (ictus y AIT) en pacientes antioagulados por FA con warfarina sometidos a ablación percutánea de la FA con catéter entre aquellos en los que se mantenía la warfarina y aquellos en los que se cambiaba a TP en los dos días posteriores al procedimiento.
- Otros estudios retrospectivos han sugerido que procedimientos quirúrgicos de la cavidad oral, la ablación de la FA, la colocación de stents carotídeos, la cirugía vitreoretiniana y la artroplastia total de rodilla pueden ser realizadas con seguridad con apenas complicaciones serias sin modificar el tratamento con AVK.
- 1. 2. En las endoscopias digestivas se incluyen las biopsias pero no las polipectomías.