1. CISTICERCOSIS Y
NEUROCISTICERCOSIS
DOCENTE:
Dr. Víctor Bejar Bravo
ALUMNOS:
Adrian Danilo Condori Mancilla
Miguel Ángel Durand Martínez

2. FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DIAGNÓSTICO
En neurocisticercosis
Los estudios que se deben realizar en un paciente sospechoso de
neurocisticercosis son:
1. Estudios radiológicos: La radiografía simple, los métodos de mielografía,
ventriculografía, neumoencefalografía y arteriografía con medio de
contraste son métodos utilizados anteriormente pero que debido a
presentar muchas limitaciones en la actualidad son poco usados a
excepción de la demostración de calcificación en la radiografía simple, la
visualización de vesículas en la mielografía que permite hacer un
diagnóstico presuntivo de cisticercosis medular.
La escanografía o tomografía axial computarizada (TAC) y más
recientemente la resonancia magnética (RM) son los métodos más
utilizados en la actualidad. La RM es más sensible que la TAC al
reconocer mejor el edema perilesional y los cambios degenerativos del
parásito, así mismo los quistes intraventriculares o cerebelosos y las
formas racemosas en las cisternas de la base y la fosa posterior. Permite
también visualizar mejor el escólex dentro del quiste, como un punto de
mayor densidad. Las calcificaciones se aprecian mejor por la TAC. De
acuerdo a un estudio en 710 casos de neurocisticercosis en México, las
localizaciones por estudios radiológicos fueron: parenquimatosa 66.6%,
meníngea 17.6%, mixta 13.5% e intraventricular 2.3%. Las localizaciones
medulares fueron de aproximadamente 1%.
Las principales lesiones son:
a) Quistes parenquimatosos vivos. Son imágenes de menor
densidad, únicas o múltiples, de varios milímetros de diámetro y
ocasionalmente mayores, que no toman el medio de contraste y a
veces muestran el escólex como un punto de mayor densidad.
b) Quistes en involución. Son similares a los anteriores, pero
presentan una zona de mayor densidad en su periferia, a veces de
forma anular, correspondiente a la inflamación periquística.
Frecuentemente son de límites irregulares y están rodeados de
tejido edematoso. Este estado, llamado también forma
granulomatosa, debe diferenciarse de granulomas tuberculosos o
micóticos y del astrocitoma.
c) Calcificaciones. Pueden corresponder a parásitos que han sufrido
destrucción reciente, en cuyo caso se acompañan de reacción de
vecindad, o a parásitos destruidos con anterioridad, en los que se
aprecia únicamente la calcificación.
d) Forma encefalítica aguda. Frecuente en niños con múltiples
quistes, que dan origen a inflamación cerebral con hipertensión
intracraneana y ventrículos colapsados. Se pueden observar los
quistes de forma nodular. Los quistes nuevos en fase de instalación
pueden a veces verse como imágenes hiperdensas.
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e) Quistes intraventriculares. Se observan claramente cuando se
usa inyección de medios de contraste yodados en los ventrículos.
En muchos casos no se detectan en la TAC con medio de contraste
venoso.
f) Formas meníngeas. Puede demostrarse toma del medio de
contraste en las meninges o la hidrocefalia como una consecuencia
frecuente.
2. Inmunodiagnóstico: Anteriormente se utilizaba la fijación del
complemento, la cual fue seguida por la hemaglutinación indirecta, que en
la actualidad han sido reemplazados por la prueba inmunoenzimática
(ELISA) pero la prueba de preferencia es el inmunoblot.
Inmunoblot
Llamada técnicamente como inmunoelectrotransferencia y también
como western blot. Sus antígenos son preparados a partir de
cisticercos de T. solium los cuales mediante procedimientos físicos y
químicos permiten hacer tirillas de Nitrocelulosa las que por
electroforesis se separan en 7 bandas de glicoproteínas. Su
especificidad es del 100% y su sensibilidad del 98%. Los pacientes
positivos tienen T. solium mientras que los negativos tienen T.
saginata.
Prueba de ELISA
Cuando se utiliza suero presenta una sensibilidad de
aproximadamente 65%, los resultados son mejores cuando se usa
LCR. La especificidad es únicamente de 63%. Tiene reacciones
cruzadas con otros parásitos, como quiste hidatídico de Hymenolepis
nana. El antígeno para ELISA se prepara fácilmente en laboratorios
sencillos con base en extractos totales de cisticercos o también de
membranas o líquidos vesiculares. Los laboratorios especializados
utilizan antígeno B purificado, con mayor eficacia. Se ha hecho una
modificación a esta técnica, llamada ELISA de punto, que puede
efectuarse en tirillas, para lectura visual por cambio de color, con
aplicación para tamizaje diagnóstico en zonas endémicas. Los
resultados son muy buenos cuando se utilizan antígenos purificados.
Antígenos en LCR
La identificación de estos antígenos en LCR por medio de técnicas
inmunoenzimáticas de captura, utilizando anticuerpos monoclonales
o policlonales, tiene la utilidad de comprobar la presencia de
cisticercosis activa, a diferencia de los métodos para identificar
anticuerpos, que pueden ser positivos en cisticercosis inactiva
(pacientes curados o lesiones calcificadas). Este método ha
presentado 72% de sensibilidad y 100% de especificidad.
Interpretación de las pruebas
El inmunoblot puede dar negativo en pacientes con un solo quiste y en
localizaciones subcutáneas con pocos quistes su gran ventaja es que no presenta
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reacciones cruzadas. Estas reacciones son frecuentes con la prueba de ELISA, la
cual, además, es negativa en un buen número de casos que tengan cisticercosis.
La positividad por cualquiera de los dos métodos no significa presencia de
cisticercosis en el momento del examen, pues los anticuerpos duran por más de
un año después de morir los parásitos, bien sea espontáneamente, cuando
generalmente se calcifican, o por tratamientos. Ninguna de las dos pruebas es útil
para confirmar curación después del tratamiento. El mejor método inmunológico
para saber la presencia de parásitos vivos es el de antígenos en LCR.
Criterios diagnósticos
Adoptamos los criterios definidos por Del Brutto,Wadia, et al.
Criterios absolutos
1) Demostración histológica de los parásitos.
2) Visualización del parásito en el fondo de ojo.
3) Lesiones quísticas que muestren el escólex en TAC o RM.
Criterios mayores
1) Lesiones sugestivas de NCC en neuroimágenes.
2) Pruebas inmunológicas positivas (inmunoblot o ELISA en LCR).
3) Rayos X simple con imágenes calcificadas en forma de cigarro en muslo o
pantorrillas.
Criterios menores
1) Nódulos subcutáneos (sin confirmación histológica).
2) Calcificaciones punteadas a los rayos X en tejidos blandos o
intracerebrales.
3) Manifestaciones clínicas sugestivas de NCC.
4) Desaparición de lesiones intracraneales después de un tratamiento
anticisticerco.
Criterios epidemiológicos
1) Haber estado o vivir en zonas endémicas.
2) Historia de viajes frecuentes a zonas endémicas.
3) Evidencia de un contacto intrafamiliar con personas positivas para T.
solium.
Diagnóstico definitivo
a) Un criterio absoluto.
b) Dos criterios mayores,
c) Un criterio mayor más dos menores y uno epidemiológico.
Diagnóstico probable
a) Un criterio mayor más dos menores.
b) Un criterio mayor, uno menor y uno epidemiológico,
c) Tres criterios menores más uno epidemiológico.
Diagnóstico posible
a) Un criterio mayor.
b) Dos criterios menores.
c) Uno menor más uno epidemiológico.
Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR)
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El estudio citoquímico es importante y revela aumento de proteínas, disminución
de glucosa, usualmente por debajo de 40% y aumento de células, especialmente
eosinófilos y linfocitos. Cuando los eosinófilos llegan a 20% o más, la sospecha de
neurocisticercosis se incrementa.
En otras localizaciones distintas al SNC
La presencia de nódulos subcutáneos de 0.5 a 1 cm de diámetro, debe hacer
pensar en esta parasitosis; la comprobación se hace por biopsia. Si estos nódulos
están asociados a teniosis intestinal o se presentan concomitantemente con
sintomatología neurológica, la sospecha clínica debe ser mayor. Las formas
subcutáneas y mus-culares son menos frecuentes en América Latina que en Asia.
En la localización ocular la observación oftalmoscópica puede visualizar el
cisticerco. La ecografía, la escanografía y la resonancia magnética son útiles,
especialmente cuando hay opacidad ocular que no permita visualizar el parásito.
En formas musculares o subcutáneas antiguas, cuando ya se han calcificado los
cisticercos, la radiografía simple permite diagnosticarlos. Las localizaciones
viscerales son por lo regular hallazgos ocasionales de autopsia.
EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN
La cisticercosis es una parasitosis propia de países pobres, como todas las
infecciones producidas por contaminación fecal. La defecación en la tierra donde
existan cerdos que consumen materias fecales humanas y el mal saneamiento
ambiental unido a deficiente higiene personal, son los factores que facilitan la
presencia de cisticercosis.
Tratamiento
 Praziquantel
Es la primera droga conocida con efecto, tanto sobre la tenia adulta en el intestino,
como sobre los cisticercos, incluyendo los del SNC, pues la droga atraviesa la
barrera hematoencefálica. Esta droga, que es un derivado isoquinolínico, se usa a
la dosis de 50 mg/kg/día, subdividida en 3 subdosis, durante 15 días. Con el
tratamiento de 15 días se obtiene en promedio una reducción del 60% de los
quistes intraparenquimatosos. Se conocen algunos éxitos en el tratamiento de
quistes racemosos, pero poca eficacia en los de localización ventricular y medular.
Generalmente se usa asociada a esteroides, pero debido a que esa asociación
disminuye los niveles séricos del praziquantel, es preferible utilizarlos solamente
cuando las reacciones secundarias lo indican. Los efectos secundarios, en casos
de neurocisticercosis, se deben a la reacción del tejido contra el parásito en
destrucción, y no a la droga misma y se observan en aproximadamente el 30% de
los casos tratados cuando se usan esteroides concomitantemente y en 80%
cuando no se usan. Las formas leves de intolerancia, que son las más frecuentes,
consisten en náuseas, vómito y cefalea.
 Albendazol
Del grupo de los benzimidazoles, muy activo contra nemátodos intestinales y otras
parasitosis. En NCC la dosis más recomendada es 15 mg/kg/día en dos subdosis,
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durante 14 días. Este estudio realizado en Perú, encontró desaparición de 78% de
los quistes y completa curación del 38% de los casos, con los dos esquemas de
tratamiento. Los resultados son similares o un poco mejores que los obtenidos con
PZQ y la tolerancia es igual.
 Esteroides
El otro punto de controversia, relacionado con la necesidad de usar o no
esteroides, paralelamente con cualquiera de los dos antihelmínticos, puede
resolverse así: a) son necesarios en casos de encefalitis cisticercósica y en formas
subaracnoideas, b) son las mejores drogas para controlar los efectos colaterales
graves, como cefalea intensa, hipertensión intracraneana o convulsiones, que
generalmente se presentan entre el segundo y cuarto día del tratamiento, c) no es
necesario usarlos de rutina en pacientes hospitalizados con uno o pocos quistes,
bajo estricto control médico, sino en casos de efectos secundarios importantes.
 Tratamiento de la epilepsia
Siempre deben continuarse los medicamentos antiepilépticos durante el
tratamiento con PZQ o con ALB, con la consideración, ya mencionada, que esos
antiepilépticos disminuyen las concentraciones de PZQ y no las del ALB. El tiempo
de permanencia del tratamiento antiepiléptico es muy variable, pueden
suspenderse cuando hayan pasado tres a seis meses y se haya comprobado la
eliminación de los quistes y deben mantenerse sí persisten calcificaciones que
pueden originar epilepsia.
 Tratamiento quirúrgico
Debido al amplio uso de los dos antihelmínticos, efectivos en la mayoría de los
quistes intraparenquimatosos, se ha limitado el tratamiento quirúrgico. El más
frecuente es la derivación del LCR hacia peritoneo a través de sondas, en casos
de hipertensión intracraneana, con lo cual son frecuentes las complicaciones,
principalmente los taponamientos y las infecciones. Son indicaciones quirúrgicas
también los quistes solitarios del IV ventrículo, quistes de otros ventrículos o de la
médula espinal y algunos subaracnoideos. La aspiración por medios guiados por
TAC mediante cirugía estereotáxica, es un avance importante en el tratamiento
quirúrgico de algunos quistes grandes, únicos, en el parénquima cerebral.
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