Este documento presenta el caso de una paciente de 27 años con reemplazo valvular mitral que requirió cirugía de emergencia mientras se encontraba embarazada. La paciente fue tratada con heparina y plasma antes de la cirugía para reemplazar la válvula mitral. A pesar de la cirugía exitosa, el feto murió. El documento discute las implicaciones de la anticoagulación durante el embarazo y la necesidad de suspender la warfarina y usar heparina para minimizar riesgos para el feto.

1. Rev. Col. Anest. 15: 291,1987
ANTICOAGULACION Y ANESTESIA
Caso Clínico
Pilar Gabriela Rincón*
Resumen
Paciente de 27 años de edad, a quien se le
había realizado reemplazo valvular mitra/
por doble lesión y que se encontraba en es-
quema de anticoagulación oral permanente
con Warfina. Consulta por cuadro de disnea
de medianos esfuerzos y edema de miembros
inferiores, con diagnóstico de disfunción
aguda de prótesis valvular, edema pulmonar
y embarazo de 13 semanas se hospitaliza
para tratamiento consistente en la adminis-
tración de digoxina, furosemida y continua-
ción de anticoagulación con WARFARINA:
por mejoría de su sintomatología se da salida.
La paciente reingresa por igual cuadro clí-
nico; estudio doppler muestra aumento de
cavidades derechas con signos de Hiperten-
sión pulmonar y trombo auricular izquierdo,
por lo que es remitida al Hospital Militar
Central para recambio valvular mitral urgen-
te, realizado sin complicaciones; previa infu-
sión de plasma, colocación de Heparina y
mejoría de su falla cardíaca.
Como el Anestesiólogo, con cierta fre-
cuencia se ve enfrentado a realizar un proce-
dimiento anestésico urgente para pacientes
que se encuentran con anticoagulación oral
por antecedente de reemplazo valvular, se
discuten las implicaciones y conductas a
seguir respecto a la terapia de antitrombosis,
al igual que sus consecuencias y manejo du-
rante el embarazo.
Residente I! - Servicio de Anestesiología, Hospital Militar Central.

2. Rincón, P.
Presentación del caso
Paciente de 27 años de edad, sexo feme-
nino, quien en 1985 inicia su enfermedad
con disnea de pequeños esfuerzos, ortopnea,
por lo cual consulta. Se le realiza valoración
cardiológica completa, con Ecocardiograma
que muestra doble lesión mitral e insuficien-
cia tricuspidea. En Junio de 1986, se le prac-
tica reemplazo valvular mitral con prótesis
mecánica de Bjiork-Shiley, sin complicacio-
nes. La paciente continúa sus controles pos-
teriores, donde se le realiza Ecocardiograma
que reporta buena función de la prótesis
valvular, con signos indirectos de hiperten-
sión pulmonar.
Hacia Febrero del 87, consulta por dis-
nea de medianos esfuerzos y edema de
miembros inferiores, se le diagnostica dis-
función de prótesis valvular mitral, edema
pulmonar agudo y embarazo de 13 semanas;
iniciando tratamiento con digoxina, furose-
mida, reposo e igual esquema de anticoagu-
lación con warfarina; por mejoría del cuadro
clínico se da salida con controles por Con-
sulta Externa y se deja la misma medicación.
En Mayo del año en curso, reingresa por
igual sintomatología, se real iza doppler donde
se aprecia aumento de las cavidades cardía-
cas derechas y trombo auricular izquierdo
con signos de hipertensión pulmonar, insu-
ficiencia valvular pulmonar y tricuspidea. Es
manejada con digoxina, furosemida y qui-
nidina por fibriloflutter auricular, se conti-
núa terapia de anticoagulación con Warfa-
rina y es remitida al Hospital Militar Central
para recambio valvular mitral urgente.
En el Hospital Militar Central se inicia tra-
tamiento con infusión de plasma fresco, se
suspende la Warfarina y en su lugar se inicia
Heparina en infusión endovenosa (800 Uds/
hora), digoxina y furosemida. Los exámenes
paraclínicos de ingreso reportaron:
PT 51,2"/11,8"
PTT 35,1'729,8"
Hb 12,7gr°/o
Hto 39
292
Leucocitos 11600 x mm3 (segmentados
7 2 % , Linfocitos 16°/o, Monocitos 3 % ,
cayados 7°/o, Mielocitos 1°/o y Basófilos
1%).
Paquetas 315000 x mm3
Glicemia82 mg°/o
BUN 36mg°/o
Creatinia 1,1 mg°/o
Sodio 133 meq/lt.
K 4,16meq/U
Cloro 96 meq/lt
Calcio 4,2 meq/lt
Se le practica recambio valvular mitral
con tiempo de perfusión de 1:43 horas,
tiempo de isquemia 1:14 horas e hipotermia
sistémica de 25 grados centígrados, sin com-
plicaciones. Al día siguiente, se realiza Eco-
grafía Obstétrica, que reporta feto vivo de
23 semanas de edad gestacional, pero la pa-
ciente inicia contracciones uterinas frecuen-
tes y sangrado genital; motivo por el cual es
llevada a cabo nueva Ecografía con muestra
feto muerto, siendo practicado así legrado
obstétrico.
La paciente evoluciona satisfactoriamente,
se continúa infusión endovenosa de Hepa-
rina (1000 Uds/hora) con controles de PPT,
hasta el tercer día post-operatorio, cuando es
cambiada por Warfarina a dosis ajustadas de
acuerdo al PT.
Discusión
Para orientar las conclusiones sobre el
manejo de este caso, debemos recordar algu-
nos aspectos básicos en el desarrollo de los
mecanismos de coagulación que se suceden
(figura 1) con base al desencadenamiento
de la vía extrínseca (activada por la libera-
ción de tromboplastina tisular) y la vía in-
trínseca (iniciada por la absorción del factor
XII en la superficie vascular) y la consecuen-
te formación de la trombina conocido factor
inductor de la conversión de fibrinógeno a
fibrina e iniciador de la agregación paquetaria.

3. FIGURA 1 : CHESEBRO. JACC 8:10B- 19B. 1986.
La trombina posee una función adicional
(figura 2) que es la activación de la protefna
C, factor limitante de trombosis; al igual que
la Antitrombina III (cuya acción es acelera-
da por heparina) Tabla 1 y 2. (1).
Tres son las situaciones que deben ser
consideradas en la prescripción de la terapia
antitrombótica para pacientes con prótesis
valvular:
1. Cirugía no cardíaca
La interrupción temporal de la anticoa-
gulación por 7 a 10 días, parece no implicar
riesgo de trombosis, (1, 2). Sin embargo,
para evitar cualquier complicación CHESE-
BRO (1) recomienda suspender la Warfina4
a 5 días antes de lacirugíay comenzar infu-
sión de heparina (hasta Ilevar el PTT a 2 veces
el control), cuando el PT baje a menos de
1,5 veces el control o previa infusión de plas-
ma (cuando se trate de un procedimiento de
urgencia). El goteo de heparina debe ser ce-
rrado 4 a 5 horas antes de la cirugía en el
que se aplicarán 15000 Uds subcutáneas al
día (en 2 a 3 dosis), excepto en intervencio-
nes de ojo o cráneo; esta dosis subcutánea
está especialmente indicada en pacientes con
antecedente de embolización o que presente
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Anticoagulación y Anestesia

6. Rincón, P.
3. Terapia antitrombótica
durante el embarazo
Es lógico comprender que el embarazo en
una paciente con prótesis valvular dése ser
suficientemente planeado y se le deben ex-
plicar los riesgos que éste infiere. LaWarfari-
na (que atraviesa la placenta) debe ser sus-
pendida antes de la concepción, para abolir
sus efectos teratogénicos especialmente im-
portantes en el primer trimestre del emba-
razo (7-10); a pesar que Hall (11, 12) reporta
labilidad del SNC fetal con incidencia signi-
ficativamente mayor de lesiones neurológi-
cas en los casos de madres anticoaguladas
con Warfarina solamente en los 2 últimos tri-
mestres. Asf pues, la paciente durante todo
el embarazo debe ser manejada con Heparina,
comenzando con 10000 Uds subcutáneas
cada 12 horas y ajustar la dosis hasta mante-
ner el PTT 1,5 a 2 veces el control; un mes
antes de la fecha probable del parto será
hospitalizada para iniciar la infusión de hepa-
rina hasta el preparto, momento en el cual
se colocará subcutánea (5000 Uds cada 8
horas), iniciando Warfarina inmediatamente
después del parto y continuándola libremen-
te durante la lactancia (13-17).
En conclusión, el manejo de estos casos
requiere del conocimiento de la cascada de la
coagulación; el mecanismo de acción, las
indicaciones y aplicaciones de los anticoagu-
lantes en situaciones especiales; al igual que
el seguimiento cuidadoso del paciente, para
lograr un adecuado control durante el pro-
cedimiento anestésico.
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