2. Preparación preoperatoria
del paciente

 Su Propósito fundamental es determinar si alguna
enfermedad (coexistente, real o sospechada) es lo
suficientemente peligrosa para retrasar, modificar o
contraindicar la operación.
 Los métodos de evaluación preoperatoria del
paciente dependen de: la naturaleza del problema,
de la intervención quirurgica indicada, salud del
paciente, y evaluación de los factores de riesgo.

3. Determinación de la
necesidad de la operación

 El encuentro inicial del cirujano con el paciente debe
estar dirigido a la confirmación de los hallazgos
físicos relevantes y a la revisión de la historia clínica
y de las pruebas de laboratorio que sustentan el
diagnostico.

4. Evaluación
preoperatoria

 El objetivo de la evaluación preoperatoria e
identificar y cuantificar la comorbilidad que puede
influir en el resultado quirúrgico.
 Anamnesis
 Exploración Física
 Se descubren los problemas que pueden precisar una
investigación adicional.

5.  La evaluación preoperatoria depende de:

Intervención
programada
Técnica de
anestesia
prevista
Destino
postoperatorio
del paciente

6. Evaluación preoperatoria por
sistemas

 Cardiovascular
 La enfermedad cardiovascular es la causa principal
de muerte y su contribución a la mortalidad
perioperatoria por cirugía no cardiaca es importante.
 Uno de los primeros sistemas que se utilizaron para
clasificar el riesgo anestésico fue la clasificación de
ASA (American Society of Anesthesiologists), que
establece cinco categorías:

7. 
I: paciente sano
II: paciente con enfermedad sistémica leve
III: paciente con enfermedad sistémica grave
que limita la actividad pero no es
incapacitante
IV: paciente con enfermedad incapacitante
que supone una amenaza constante de la vida
V: paciente moribundo cuya esperanza de
vida es menor de 24h con o sin operación

8. 
 Nuevas herramientas para estratificación
del riesgo anestésico establecieron
parámetros que se definen y cuantifican
con mas facilidad.
 El primer ejemplo son los criterios de
Goldman.

9. 

10. 
 Una de las contribuciones mas señaladas
a este trabajo fue la inclusión de la
capacidad funcional del paciente, los
signos y síntomas clínicos, y la
valoración del riesgo operatorio para
estimar el riesgo global y el plan de
intervención preoperatoria.

11. 
 El momento optimo para realizar una
intervención quirúrgica tras un infarto
agudo de miocardio depende del tiempo
que ha pasado desde el infarto y de la
valoración del riesgo isquémico, mediante
los síntomas o mediante un estudio no
invasivo.
 Las recomendaciones generales consisten en
esperar 4 a 6 semanas tras un IAM para
llevar a cabo una intervención quirúrgica
programada.

12. 
 Los avances en atención postoperatoria se
han centrado en la disminución de la
descarga adrenérgica relacionada con la
cirugía, y en detener la activación
plaquetaria y la trombosis microvascular.
 El riesgo peri operatorio de morbilidad
cardiovascular ha disminuido un 67% y un
55% respectivamente en los pacientes que
reciben betabloqueo en el periodo peri
operatorio.

13. Pulmonar

 Puede ser necesaria una evaluación preoperatoria de
la función pulmonar para algunas intervenciones de
cirugía torácica o general.
 Las intervenciones torácicas y abdominales
superiores pueden alterar la función pulmonar y
favorecer las complicaciones pulmonares.

14.  Las pruebas necesarias son:

Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1)
Los adultos con un FEV1 menor a 0.8L/seg, o del 30% de lo previsto
tienen un riesgo elevado de complicaciones
Capacidad vital forzada
Capacidad de difusión de monóxido de carbono

15.  Entre los factores generales que
incrementan el riesgo de complicaciones
pulmonares postoperatorias cabe
destacar:

Edad
hipoalbuminemia
Estado funcional dependiente
Perdida de peso
Obesidad

16.  Circunstancias comórbidas:

Alteraciones
sensoriales
Accidentes
cerebrovasculares
Insuficiencia
renal aguda
Insuficiencia
cardiaca
congestiva
Tratamiento
crónico con
esteroides

17.  Factores específicos de riesgo pulmonar

EPOC
tabaquismo
neumonía
disnea
Producción
preoperatoria
de esputo
Disnea
paroxística
nocturna

18. 
 Existen algunas medidas perioperatorias
que pueden reducir las complicaciones
pulmonares postoperatorios como el
abandono del tabaquismo (>2 meses
antes de la intervención), el tratamiento
con broncodilatadores, la
antibioticoterapia para infecciones
preexistentes, tratamiento previo de los
pacientes asmáticos con esteroides.

19. Renal

 El 5% de la población adulta tiene algún grado de
disfunción renal, que puede afectar a la fisiología de
los sistemas multiorgánicos y causar morbilidad
adicional en el periodo perioperatorio.
 Una concentración de creatinina de 2 mg/dL o mas
constituye un factor independiente de riesgo de
complicaciones cardiacas.

20. 
 La evaluación preoperatoria va dirigida a
identificar posibles alteraciones
cardiovasculares, circulatorias, hematológicas
y metabólicas concomitantes secundarias a
una disfunción renal.
 Las pruebas diagnosticas en los pacientes con
disfunción renal deben incluir un ECG,
bioquímica sérica y hemograma completo.

21. 
 Los pacientes con disfunción renal
avanzada deben someterse a diálisis
antes de la cirugía para optimizar su
estado de volumen y controlar la cifra de
potasio.
 Estos pacientes suelen ser dializados
también el día después de la cirugía.

22. Hepatobiliar

 El paciente con disfunción hepática precisa una
valoración cuidadosa del grado de deterioro
funcional, así como un esfuerzo coordinado para
evitar una agresión adicional en el periodo
perioperatorio.

23. 
 Es necesario interrogar concretamente
acerca de síntomas tales como:





prurito,
fatigabilidad,
sangrado excesivo,
distensión abdominal
aumento de peso.
 Puede aparecer ictericia general y escleral
con unas concentraciones de bilirrubina
sérica superior a 3mg/dL

24.  Pueden observarse:

Dedos en palillo de tambor
• Arañas vasculares
Hepatomegalia
• Cabeza de medusa
Ascitis
• Eritema palmar
Encefalopatía
Asterixis

25.  Un paciente con disfunción hepática
debe someterse a una serie de pruebas
estandarizadas de la función hepática.

Aumento de las
enzimas
hepatocelulares
Hepatitis aguda o
crónica
Descenso de
transaminasas y un
cociente de AST/ALT
superior a 2
Hepatitis
alcohólica
Albumina
sérica, protrombina
, fibrinógeno
Cirrosis

26. Escala de child-Pugh


27. Endocrino

 El paciente con un trastorno endocrino como
diabetes mellitus, hipertiroidismo o
hipotiroidismo, o insuficiencia adrenal esta sometido
a una sobrecarga fisiológica adicional durante la
cirugía.

28. 
 La evaluación preoperatoria de un paciente con diabetes
debe valorar el control glucémico e identificar la
presencia de complicaciones diabéticas, que pueden
influir en la evolución perioperatoria del paciente.
 Se deben detectar los signos de complicaciones
diabéticas como:





Cardiopatía
Trastornos circulatorios
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía

29. 
 Los diabéticos que no dependan de la
insulina deben suspender las sulfonilureas
de acción prolongada debido al riesgo de
hipoglucemia intraoperatoria.
 La metformina en presencia de insuficiencia
renal se relaciona con acidosis láctica.
 El diabético insulinodependiente debe
mantener la dosis de insulina de acción
prolongada el día de la operación.
 Se recomienda mantener la glucemia
perioperatoria entre 80 y 150 md/dL.

30. Tratamiento perioperatorio de
los diabéticos

 Se interrumpe el uso de insulina de acción rápida y de
acción breve cuando el paciente deja de recibir alimentos
por vía oral.
 De los preparados de insulina de acción intermedia y de
acción prolongada se administran dos tercios de la dosis
vespertina normal en la noche anterior a la intervención y
la mitad de la dosis matutina normal en la mañana del día
de la propia intervención, efectuándose mediciones
frecuentes de la glucemia y administrando insulina de
acción corta cuando sea necesario.

31. 
 En el paciente con sospecha o con enfermedad
tiroidea conocida hay que obtener pruebas de
función tiroidea.
 El paciente con diagnostico reciente de
hipotiroidismo grave pueden asociarse a
disfunción miocárdica, anomalías de la
coagulación, desequilibro
electrolítico, hipoglucemia.

32. Inmunológica

 El objetivo es optimizar la función inmunológica
antes de la operación, y reducir al mínimo los riesgos
de infección de la herida.
 Los pacientes inmunodeprimidos tienen mayor
riesgo de complicaciones de la herida sobre todo si
reciben tratamiento con corticoides

33. Pacientes infectados por
VIH

 Los fármacos utilizados para tratar el VIH no son
inmunosupresores, por esta razón no influyen
significativamente sobre la velocidad de cicatrización
de las heridas o los índices de infección.

34. Hematológica

 La evaluación hematológica puede llevarnos a identificar
trastornos como anemia, coagulopatía congénita o
adquirida, o estado de hipercoagulabilidad.
 La anemia es la anomalía de laboratorio mas frecuente en
el preoperatorio de estos pacientes.
 Hay que obtener un hemograma, cifra de reticulocitos,
hierro sérico, capacidad de unión al hierro normal,
ferritina, vitamina B12 y folato para determinar la causa
de la anemia.

35.  La decisión de transfundir a un paciente
en el perioperatorio se toma según los
factores de riesgo de cardiopatía
isquémica y la magnitud estimada de la
hemorragia durante la cirugía.


36. 
 Revisar con atención toda la medicación, sobretodo de
anticoagulantes, salicilatos, AINEs y antiplaquetarios.
 Los pacientes con antecedentes que indican una
coagulopatía deben someterse a estudios de la
coagulación antes de la operación.
 Los pacientes con trastornos de la coagulación conocidos
pueden necesitar una corrección perioperatoria de las
deficiencias de los factores.

37.  Los factores de riesgo para desarrollar
una tromboembolia perioperatoria son:

Edad
Varices
Disfunción
cardiaca
Tipo de
intervención
quirúrgica
Obesidad
Catéter venoso
permanente
Tromboembolia
previa
Cáncer
Síndrome
nefrótico

38.  Profilaxis del tromboembolismo

Indicación
Preoperatorio
Postoperatorio
Tromboembolia
venosa aguda
Mes 1
Mes 2 y 3
Heparina IV
Sin cambio
Heparina IV
Heparina IV
Tromboembolia
Sin cambio
venosa recurrente
Embola arterial
aguda
Mes 1
Heparina SC
Heparina IV
Heparina IV
Válvula cardiaca
mecánica
Sin cambio
Heparina SC
Fibrilación
auricular no
valvular
Sin cambio
Heparina SC

39. Consideraciones
preoperatorias adicionales

 Edad
 El paciente con edad avanzada debe recibir una
evaluación preoperatoria que intente identificar y
cuantificar la magnitud de la enfermedad comórbida
y optimizar el estado del paciente antes de la cirugía.

40.  Los pacientes con 3 o mas de las siguientes
características corren un riesgo de delirio
postoperatorio del 50%:

70 años o mas
Consumo abusivo de
alcohol
Mal estado cognitivo
Mal estado funcional
Concentraciones
séricas preoperatorias
de sodio, potasio o
glucosa anormales
Cirugía torácica
extracardíaca

41. Estado nutricional

 El antecedente de una perdida de peso superior del
10% del peso habitual en los últimos 6 meses o del
5% en el ultimo mes es significativa.
 La concentración de albumina o prealbumina y la
comprobación de la competencia inmunológica
pueden ayudar a identificar a los pacientes con algún
grado de desnutrición.

42. Obesidad

 La mortalidad perioperatoria aumenta
significativamente en los pacientes con obesidad
clínicamente graves (IMC >40 kg/m2
 La obesidad clínicamente grave se asocia a una
mayor frecuencia de hipertensión
arterial, hipertensión pulmonar, hipertrofia
ventricular izquierda , ICC y cardiopatía isquémica.

43. Profilaxis antibiótica

 El tipo de herida quirúrgica es útil para decidir el
espectro antibiótico apropiado.
 Debe elegirse el antibiótico apropiado antes de la
cirugía , y debe administrarse antes de hacer la
incisión en la piel.

44. 

45. 

46. 

47. 

48. Limpieza mecánica
preoperatoria del intestino

 Un análisis reciente ha demostrado que las
complicaciones de intervención intestinal, como
anastomosis o infecciones, no disminuyen e incluso
podrían aumentar con la limpieza mecánica.

49. Revisión de la
medicación

 El objetivo es usar de forma adecuada la medicación
que controla la enfermedad del paciente, al tiempo
que se minimiza el riesgo debido a interacciones con
la medicación anestésica o los efectos metabólicos o
hematológicos de algunos medicamentos y
tratamientos frecuentes.

50. Ayuno preoperatorio

 El ayuno se basa en la teoría de la reducción del
volumen y la acidez del contenido gástrico durante
la cirugía.
 La ASA recomienda que los adultos dejen de ingerir
alimentos solidos durante 6 horas como mínimo y
líquidos claros durante 2 horas.

51. Causas potenciales de
inestabilidad
intraoperatoria


52. Anafilaxia/ Alergia al
látex

 Las reacciones anafilácticas intraoperatorias suponen
un riesgo de mortalidad del 3% al 6%.
 Las sustancias responsables suelen ser relajantes
musculares, látex, fármacos para inducción
anestésica, narcóticos, colorantes, soluciones
coloidales, antibióticos, hemoderivados, protamina y
manitol.

53. Hipertermia maligna

 La incidencia de hipertermia maligna es
mayor en los niños y adultos jóvenes que en
los adultos.
 La HM es una episodio agudo de
hipermetabolismo y lesión muscular
relacionado con la administración de
anestésicos halogenados o succinilcolina.
 Puede identificarse por un aumento de la
actividad del SNS, rigidez muscular y fiebre
alta.
 Produce
hipercapnia, arritmia, acidosis, hipoxemia, ra
bdomiolisis.

54. Mantenimiento de la
normotermia

 Un descenso de incluso 1.5 grados C por debajo de la
temperatura corporal normal puede provocar
resultados adversos .
 Los factores que incrementan el riesgo de hipotermia
perioperatoria son: las edades extremas, sexo
femenino, temperatura ambiente de la sala, duración
y tipo de intervención quirúrgica, la caquexia, los
trastornos preexistentes, uso de anestesia general o
regional.

55. Preparación
preoperatoria de la piel

 Los Centers for Disease Control and Prevention
recomiendan preparar una zona de una superficie
adecuada, aplicar la solución antiséptica en círculos
concéntricos, desechar el aplicador utilizado una vez
que se alcanza la periferia y dejar que se seque la
solución.

56. Hemostasia

 Una técnica quirúrgica adecuada establece que los
vasos de mayor diámetro (>1mm) deben
cerrarse, pinzarse o sellarse con bisturí eléctrico o
aparatos ultrasónicos de alta frecuencia.
 En los vasos de mayor calibre también hay que
colocar una ligadura quirúrgica.