Anestesio en pacientes diabetico

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Resumen
El paciente diabético que va a ser sometido a una intervención quirúrgica se considera un
paciente de riesgo elevado por la mayor incidencia de coronariopatías y de vasculopatías
cerebral y renal, así como de lesión del sistema nervioso autónomo que, aunado a las
repercusiones metabólicas del estrés quirúrgico, elevan el riesgo anestésico. La condición
mórbida de Diabetes Mellitus, por sí misma ya es un factor predictor de riesgo,
independiente de isquemia miocárdica postoperatoria. En este grupo de pacientes, muchas
de las intervenciones quirúrgicas se relacionan como consecuencia de las complicaciones
mismas de la enfermedad; por ejemplo: cirugías vasculares, oftalmológicas, renales y
cardíacas. En un contexto de pacientes con Diabetes Mellitus que serán sometidos a una
intervención quirúrgica, el objetivo de este documento es revisar y analizar diversos
factores que deben ser tomados en cuenta al momento de estimar el riesgo de
complicaciones cardíacas en el perioperatorio, así como revisar y describir tópicos
importantes sobre la farmacología de los agentes anestésicos y su repercusión
hemodinámica, en este grupo particular de pacientes.

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1. INTRODUCCION
Diabetes, es una enfermedad crónica, multisistémica, irreversible e incurable.
Afecta todos los procesos metabólicos del organismo humano, pero la
alteración principal es a nivel de la glucosa. Obedece a múltiples causas,
muchas de ellas aún desconocidas, estando involucrados factores genéticos,
inmunológicos, tóxicos, ambientales, etc. Afecta al 2-5 % de la población.
Para evaluar el riesgo anestésico de un paciente diabético que será sometido a un
procedimiento quirúrgico electivo se debe evaluar el estado físico, la presencia de
condiciones médicas concomitantes y el tipo de cirugía propuesta. Además, se debe
analizar el impacto en la función cardiovascular del acto anestésico y de los otros agentes
farmacológicos por utilizar, al considerar la existencia de posible compromiso de órganos
vitales y sistema nervioso autónomo, lo cual es frecuente en este tipo de pacientes y
provoca alteraciones en la respuesta del organismo a esos agentes, sobretodo en el ámbito
hemodinámico durante la anestesia.
2. OBJETIVO
Este trabajo tiene como objetivo aproximar al anestesiólogo a este grupo de pacientes al
examinar algunos de los cambios fisiológicos que se presentan con el envejecimiento, los
efectos que la anestesia puede tener sobre el estado neurológico postoperatorio; las
opciones de monitorización y las complicaciones neurológicas

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3. MARCO TEORICO
Diabetes, es una enfermedad crónica, multisistémica, irreversible e incurable.
Afecta todos los procesos metabólicos del organismo humano, pero la
alteración principal es a nivel de la glucosa. Obedece a múltiples causas,
muchas de ellas aún desconocidas, estando involucrados factores genéticos,
inmunológicos, tóxicos, ambientales, etc. Afecta al 2-5 % de la población.
Por consiguiente, la anestesia y el control peroperatorio de la glucemia del paciente
diabético suelen ser preocupaciones frecuentes para todo anestesiólogo; las posibilidades de
que un diabético se someta a una intervención quirúrgica son mayores que las del resto de
la población, debido a la patología quirúrgica secundaria a la diabetes, tanto infecciosa
como degenerativa. Se calcula que uno de cada dos diabéticos es sometido a una cirugía en
algún momento de su vida. La exploración preoperatoria es fundamental en estos pacientes,
dada la frecuencia y la diversidad de las complicaciones degenerativas secundarias a la
hiperglucemia.
El propio acto quirúrgico induce una reacción neuroendocrina y, por consiguiente, una
reacción metabólica inespecífica, que se puede observar en casi todas las situaciones de
agresión. El equilibrio glucémico peroperatorio depende de esta reacción endocrina y puede
constituir un buen indicador de su intensidad. En el paciente diabético esta reacción
metabólica es más intensa que en la persona sana. Por lo tanto, para evitar las posibles
complicaciones es primordial controlar la hiperglucemia peroperatoria mediante un
protocolo de insulinoterapia adaptada. Actualmente, la reanimación del diabético, ya sea en
el período preoperatorio o postoperatorio o en cualquier situación médica.
Anestesia del paciente diabético
Para la premedicación se suele emplear una benzodiacepina. Recientemente se ha
propuesto el uso de la clonidina, en especial antes de la cirugía oftálmica. Además de sus
efectos sobre la presión intraocular y de sus efectos sedantes y analgésicos, permite reducir
las necesidades de insulina y mejorar el control de la glucemia. Por sí sola, la diabetes no
justifica ningún tipo de profilaxis antibiótica fuera de las indicaciones aceptadas. La
mayoría de los anestésicos intravenosos inducen hiperglucemia, pero estas alteraciones son

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muy discretas y quedan ocultas en gran medida por las repercusiones del acto quirúrgico.
Por consiguiente, no existe ningún anestésico indicado o contraindicado en los diabéticos.
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO.
El control de los pacientes diabéticos en el perioperatorio, se enfoca en monitorizar y
mantener los niveles de glucosa, así como la prevención, efectuar un diagnostico en forma
temprana y tratamiento de las emergencias en los pacientes.
Los objetivos principales son:
1. Prevenir crisis de hipo-hiperglucemia.
2. Prevenir hiperosmolaridad.
3. Prevenir cetoacidosis diabética.
Esto puede lograrse con:
1. Evaluación preoperatoria integral.
2. Manejo líquidos parenterales.
3. Manejo de euglucemiantes.
4. Monitorización estrecha.
5. Correcta elección de la técnica anestésica.
1-EVALUACIÓN PREOPERATORIA: Excepto en aquellos casos en los que está
justificada una intervención ambulatoria, el paciente deberá de ingresar como mínimo un
día anterior a la operación. Para limitar el ayuno preoperatorio, conviene programar la
intervención para primera hora de la mañana. Un ayuno prolongado conlleva un riesgo de
hipercetonemia y de aumento de los grasos libres, que pueden incrementar el peligro de
arritmias ventriculares durante la inducción anestésica. Conviene proteger muy
especialmente los puntos de apoyo del paciente debido al elevado riesgo de formación de
escaras, en especial sobre el talón.
a). Evaluación cardiológica: ECG, prueba de esfuerzo, talio-dipiridamol; y si el tipo de
cirugía lo exige, hacer, ecocardiografía, angiografía coronaria, etc.
b). Evaluación de la neuropatía autonómica: La arritmia sinusal respiratoria y los cambios
cardiovasculares a la maniobra de valsalva, son menores en pacientes diabéticos que en
normales, la respuesta hipertensiva al frío en extremidades de pacientes está atenuada en el

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diabético. La hipotensión diastólica con la cabeza levantada es más notable en éstos
pacientes.
c). Laboratorio y gabinete: Valorar química sanguínea, glucemias, seriadas de preferencia,
hemoglobina glicosilada que nos indica cómo ha estado en los últimos 2 meses, EGO,
tendencia hemorrágica, cetonuria, cetonemia, etc.
Para la premedicación se suele emplear una benzodiazepina, de preferencia midazolam.
Recientemente se ha propuesto clonidina, en especial antes de la cirugía oftálmica. Además
de sus efectos sobre la presión intraocular y de sus efectos sedantes y analgésicos, permite
reducir las necesidades de insulina y mejorar el control de la glucemia. No existe ningún
anestésico indicado o contraindicado en los diabéticos. El problema radica en tres factores
fundamentales:
1. la necesidad de limitar la reacción hiperglucemiante a la agresión mediante la anestesia
lo más pronto posible;
2. el mayor riesgo perioperatorio para el diabético no es la hiperglucemia, sino la
hipoglucemia, cuyos signos clínicos pueden estar enmascarados por la anestesia general;
3. la detección durante el período perioperatorio de una disautonomía diabética.
Basándose en estudios llevados a cabo con sujetos sanos se han extrapolado las siguientes
ventajas perioperatorias de la anestesia regional (ya sea epidural o subdural), para los
diabéticos:
1. bloquea la secreción de catecolaminas independientemente delnivel metamérico
anestesiado;
2. previene la elevación de la glucemia y de los cuerpos cetónicos inhibiendo la
glucogénesis hepática mediante el bloqueo de las eferencias esplácnicas, hacia la médula
suprarrenal y el hígado.
Esta prevención de la hiperglucemia se produce incluso cuando elnivel de analgesia se
sitúa por debajo de D10.
En el período postoperatorio, el mantenimiento de la anestesia peridural (analgesia),
probablemente permite prolongar la inhibición de la reacción endocrinometabólica durante
los días posteriores a la intervención. Kehlet et al, han comprobado que así se podría limitar
el catabolismo proteico postoperatorio. Los inconvenientes de la anestesia regional, en los
diabéticos, se deben fundamentalmente a la posible existencia de una disautonomía
diabética, que es imperativo descartar ya que, si no se toman las precauciones debidas (en

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especial la monitorización y el llenado capilar), se corre grave riesgo de accidentes
cardiorrespiratorios.
Como conclusión en cuanto a la elección de la técnica anestésica, depende de la
costumbre, del mejor conocimiento de una u otra técnica, dela necesidad de analgesia
postoperatoria y de la existencia de una disautonomía autonómica.
Anestesia en presencia de una disautonomía autonómica.
Durante el período preoperatorio es importante detectar y corregir una hipovolemia, ya
que la denervación de las fibras eferentes y aferentes de la inervación simpática y
parasimpática del corazón y los vasos periféricos altera las posibilidades de adaptación de
los pacientes con disfunción autonómica a los efectos hipotensores de la anestesia y a las
hemorragias perioperatorias. Si existe éxtasis gástrica con riesgo de aspiración durante la
inducción, el anestesiólogo debe exigir un período de ayuno más prolongado, practicar un
lavado/vaciado gástrico preoperatorio e incluir la metoclopramida en le premedicación.
Los principales problemas que pueden surgir en el período perioperatorio son de carácter
hemodinámico. Normalmente consisten en episodios de hipotensión y bradicardia que se
producen durante la inducción, cuando se emplean medicamentos vasodilatadores o con los
cambios bruscos de posición. El tratamiento del colapso cardiovascular consiste en el
llenado vascular, si fracasa, hay que recurrir a los simpaticomimeticos directos. Las crisis
hipertensivas responden favorablemente a la administración de alfa o beta bloqueantes. La
variabilidad de la presión arterial justifica la monitorización de la PA por vía invasiva en
las intervenciones mayores. No es obligatorio monitorizar la PVC, ni utilizar Swan-Ganz,
aunque habría que individualizar cada caso. Hay que tener las precauciones necesarias
durante la utilización de la anestesia regional. No están contraindicadas las técnicas de
bloqueo de plexos y troncos nerviosos. Normalmente se opta por la anestesia general y se
utilizan la mayoría de los anestésicos volátiles e intravenosos. Es imperativo intubar a los
pacientes debido al riesgo de aspiración bronquial. Es aconsejable utilizar la ventilación
mecánica controlada, debido a la posibilidad de una merma en la respuesta ventilatoria a la
hipoxia y la hipercarbia que se observa en algunos pacientes disautonómicos.
La ND se puede manifestar en el período postoperatorio y plantear verdaderos problemas:
Gastroparesia con náuseas y vómitos, que retrasan la supresión de la sonda gástrica, y
retención urinaria, generalmente indolora y que puede originar una infección urinaria, que
es la complicación postoperatoria más frecuente. Por último, conviene practicar un ECG
diario para detectar la posible aparición de alteraciones del ritmo cardíaco y de infarto al
miocardio indoloros.

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MANEJO DE LÍQUIDOS PARENTERALES.
Debe ser “liberal”, condicionado a los requerimientos hídricos del paciente y a su
comportamiento cardiovascular en el transoperatorio. La solución ringer lactada
(Hartmann), aumenta el nivel de glucosa, recordar que el lactato es precursor de
gluconeogésis. Se prefiere la solución salina normal, adicionando potasio (2-4 meq/hr)
dependiendo de los niveles plasmáticos encontrados. El uso de glucosa sigue siendo
controversial, ya que aumenta la isquemia cerebral; sin embargo, en el paciente diabético
disminuye el catabolismo (disminuye la excreción de nitrógeno por la orina). Se
recomienda dar de 1 a 2 mg/kg de peso/minuto, en el transoperatorio en el adulto ( 5
mg/kg/min en niños), que cubre los requerimientos basales; Sin embargo en cirugías con
poco estrés la más delas veces no es necesario dar solución glucosada.
EUGLUCEMIANTES.
Dependiendo de caso en particular se recomienda:
A). Diabético tipo 2 (no-insulino dependiente).
a). Bien controlado, ASA II, glucemia preoperatoria normal,
hemoglobina glicosilada normal (<8.1 g%), con pocas secuelas a órganos terminales,
programado para cirugía que no vaya a dar grandes cambios hemodinámicos, es probable
que solo requiera líquidos parenterales, monitorización estrecha y glucemias de control en
el trans y postoperatorio. Los hipoglucemiantes orales se deberán de administrarse ese día
en la mañana, la cirugía de preferencia se deberá programar a las 08:00 AM y el paciente
recibirá una solución glucosada; Generalmente tras la anestesia el paciente podrá comer
algo. El paciente tratado con biguanidas podrá reanudar su tratamiento (interrumpido 48
horas antes de la cirugía).
b). No bien controlado, ASA II-IV, hemoglobina glicosilada > 8.1 g%(dato más fiel que
la glucemia actual), con secuelas a órganos terminales, sometido a cirugía de urgencia o
que vaya a provocar grandes cambios hemodinámicos que aumenten la resistencia a la
insulina. Va a requerir líquidos parenterales, monitorización estrecha y probablemente
insulina transoperatoria, dependiendo del control de las glucemias.
Existe una variedad de regímenes de insulina descritos, que varían desde la suspensión de
la insulina preoperatoriamente, hasta administrar la mitad dela dosis habitual de insulina
NPH el día de la cirugía, infundiendo insulina y dextrosa preoperatoriamente.
B.). Diabéticos tipo 1 (insulina dependientes).

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Estos pacientes no tienen insulina y requieren necesariamente de ella, además de líquidos
parenterales, monitorización estrecha y glucemias perioperatorias más frecuentes.
Se han descrito múltiples esquemas de manejo de insulina en el perioperatorio; las
variaciones son sobre todo en la forma y vías de administración.
Pesarosa propone la vía subcutánea, 4 a 6 unidades de insulina regular (IR) dependiendo
de la glucemia, más 10 gramos de glucosa /hora, buscando mantener glucemias entre 120-
180 mg/dl.
Waltz propuso IR intravenosa en bolos, 10-20 unidades según glucemia previa, más 6.25
gr de glucosa /hr.
Alberti y Thomas propusieron un esquema de concentración fija de insulina por infusión
intravenosa que fue ampliamente aceptado y fue el punto de referencia para otros
esquemas. Ellos proponían aplicar 0.3 a 0.4unidades de IR por gramo de glucosa (5 a 10
gramos) por hora.
Gill propuso aumentar esta cantidad a 0.8-1.2 unidades de IR/gramo de glucosa (5 a 10
gramos) por hora en cirugía cardiaca, hipotermia, obesidad o infecciones, donde hay mayor
resistencia a la insulina.
El mismo Alberti, así como Bowen, Brusell y Roizen entre otros, recomiendan IR
intravenosa por infusión contínua, de 1 a 5 unidades/hora según glucemias, más glucosa
transoperatoria 5 a 10 gramos/hora, y glucemias de control frecuentes.
Raucoles-Aimé ellos sugieren una infusión continua intravenosa de insulina en el
perioperatorio de aproximadamente 1 unidad/hora, con la posibilidad de administrar bolos
complementarios intravenosos directos de5 unidades cuando la glucemia supera los 180
mg/dl. Este aporte de insulina debe acompañarse de la infusión continua de glucosa (125
ml/horade solución glucosada al 5%).
Si analizamos los esquemas anteriores y traspolamos los valores de insulina y las
circunstancias, deducimos varios hechos importantes:1), la mayoría de los autores
recomiendan mantener una glucemiatransoperatoria entre 120-180 mg/dl.;
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2.) Glucemias por debajo de 80 mg/dl son peligrosas, debeadministrarse glucosa
hipertónica al 50%, 5-10 gramos por hora a través deuna vena gruesa.;3). Glucemias por
arriba de 180 mg/dl, aplicar de 1 a 5 unidades e IR por hora (prevenir diuresis osmótica).4).

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La vía subcutánea es una buena opción por fácil y sencilla deaplicar, pero la absorción de la
insulina es poco predecible. La víaintravenosa en bolos es poco fisiológica, su se efecto no
es sostenido por lavida media corta de la insulina (menos de 20 minutos), y mayor
propensióna hipoglucemia e hipokalemia.;5). La manera más fisiológica de administrar IR
es por infusión IV,que requiere vigilancia y experiencia.;6). Toda técnica de insulinoterapia
transoperatoria debe ser flexible yajustarse en cada caso en particular.;7). La mayoría de los
autores recomiendan administrar glucosa en eltransoperatorio, de 5 a 10 gramos/hora, para
evitar el catabolismo, sobretodo en el diabético tipo 1. Individualizar cada caso.;8). Se
recomienda control frecuente de glucemias y en el diabéticotipo I, también
cetonemias.Potasio. Los datos de ECG de alteración en el potasio no son tanconfiables
como los niveles plasmáticos, adicionar potasio a los líquidos(2-4 meq/hr dependiendo de
estos niveles).Forma de preparar la solución glucosada-insulina-potasio (GIK) :1000 ml de
solución glucosada al 5% (50 gramos de glucosa) + 0.1 a 0..5ml de insulina regular (10-50
unidades de IR, cada ml tiene 100 unidades)+ 1 ámpula de KCL ( 20 meq de K). Cada 100
ml de ésta solución nos dan:5 gramos de glucosa + 1 a 5 unidades de IR + 2 meq de K.
Administrar conmicrogotero o bomba de infusión. Recordar que hasta un 15% de insulinase
fija a las paredes de vidrio o plástico. Purgar todo el sistema devenoclísis y drenar de 50-75
ml de la solución antes de iniciar laadministración.HIPOGLUCEMIA
PERIOPERATORIASe define comúnmente como una glucosa < 50 mg/dl (2.8 mmol/L)en
adultos y < 40 mg/dl (2.2 mmol/L) en niños. Es resultado deldesequilibrio entre el aporte de
glucosa y la actividad de la insulina o de loshipoglucemiantes orales, y frecuentemente es
iatrogénica. La hipoglicemiase puede presentar en el postoperatorio (aún antes que se
reinicie la terapiacon insulina) debido a efectos residuales de los agentes HO o a
laspreparaciones de insulina que se administraron en el preoperatorio, ademásdel ayuno
prolongado. El diagnostico de hipoglicemia en el perioperatorio
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puede ser difícil, pues pueden estar enmascarados a causa de losanestésicos, analgésicos,
sedantes y medicamentos simpaticolíticos;además de que también se pueden enmascarar en
los pacientes con unaneuropatía diabética y una respuesta adrenergica abolida los
síntomasneuroglicopenicos y la respuesta adrenergica son dos de las
mayoresmanifestaciones de hipoglicemia., éstos síntomas generalmente inician
conconfusión, irritabilidad, fatiga, cefalea y somnolencia. Estos puedenprogresar a
convulsiones, focalización, coma y muerte. La hipoglicemiapuede dar como resultado
alteraciones neurológicas irreversibles y deberáser considerada como diagnostico
diferencial en caso de presentarse algunasintomatología neurológica postoperatoria. La
sintomatología adrenergicacomo es ansiedad, diaforesis, taquicardia, hipertensión, arritmias

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y angina,son debidos a la liberación de catecolaminas en respuesta a la hipoglicemia.El
tratamiento inicial en los adultos consiste de 50 ml de glucosa al50% (25 gr). Cada ml de
D50 deberá aumentar la glucosaaproximadamente 2 mg/dl (0.11 mmol/L) en un adulto de
70 kg. Bolosadicionales de D50 o una infusión de glucosa al 5-10%, se requerirán
paratratar pacientes con hipoglicemias severas y para prevenir recaídas.También se puede
utilizar glucágon (1 a 2 mg).HIPERGLUCEMIA PERIOPERATORIASe presenta como
resultado del aumento de las hormonas decontrarregulación (catecolaminas, hormona del
crecimiento y glucagon),como resultado de la respuesta al estrés en el período
perioperatorio. Estopuede dar como resultado una relativa resistencia a la insulina y con
laconsecuente dificultad en el control de la glucemia. Se diagnostica cuandolas
concentraciones de glucemia exceden los 180 mg/dl, y se excede lareabsorción de glucosa
máxima por el riñón y que nos da como resultado lapresencia de glycosuria. Además de la
tendencia a desarrollar cetoacidosisy estados hiperosmolares, la hiperglicemia aumenta la
hiperosmolaridad, locual nos lleva a un aumento en la hiperviscosidad y trombogénesis.
Entreotras complicaciones se incluye deshidratación, falla en la cicatrización,inhibición de
la quimiotaxis de los glóbulos blancos, lesiones isquemicasde la médula espinal. El
tratamiento inicia con la administración IV deinsulina rápida (lispro), o regular. Como regla
general, en un adulto de 70kg, 1 unidad de insulina regular disminuye la glucosa
aproximadamente 25a 30 mg/dl (1.5 mmol/L).
4. Conclusión
El paciente anciano implica un enfoque diferente, entender las diferencias fisiológicas,
anatómicas, sociales y vitales que compromete llegar a la ancianidad hace que se pueda
ofrecer una mejor alternativa terapéutica, que en algunas ocasiones está lejos de la ciencia y
más cerca del soporte vital que da el escuchar y comprender.
El tratamiento adecuado de los pacientes ancianos permite disminuir complicaciones que
aumentan costos generales al sistema de salud y costos sociales.
Debe existir, por lo menos en los centros de alta complejidad programas enfocados en el
manejo del paciente mayor, apoyados por programas sociales para el mantenimiento de una
vida sana y funcional.

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