1. LA ANSIEDAD
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Josep Cornellà
Doctor en Medicina

2. ESCUELA UNIVERSITARIA DE
LA SALUD Y EL DEPORTE
EUSES – GARBÍ
UdG
Salt - Girona

3. ANSIEDAD
• ANSIEDAD FISIOLÓGICA • ANSIEDAD PATOLÓGICA
– Existe un peligro – No existe un peligro
inmediato. inmediato.
– Tiene un carácter – Existe un peligro, pero la
adaptativo. intensidad y la
frecuencia son
desproporcionadas.
– No tiene carácter
adaptativo.

4. Tres tipos:
• Ansiedad como respuesta fisiológica ante las
vicisitudes de la vida (experiencia humana
normal).
• Ansiedad como síntoma de diferentes
enfermedades médicas y psiquiátricas,
• Ansiedad como entidad específica, que abarca
el amplio campo de los trastornos de
ansiedad.

5. • Hay que considerar siempre la ANSIEDAD en
el niño y darle la importancia que merece.
• Como pediatras, interés en la ANSIEDAD como
un síntoma que nos informa sobre:
– Dónde está la agresión en el organismo.
– Como el organismo empieza a defenderse.
O la reacción de un niño normal ante una situación
anormal (Nelson)

6. LA ANSIEDAD COMO LA TOS
• LA TOS:
– Expresión de un mecanismo defensivo, vital para
el organismo, cuando hay una obstrucción de las
vías respiratorias.
– Todos los niños tosen.
– Toser es necesario para el niño.
– La tos productiva es imprescindible para sanar.
– Hay una tos que, por su cantidad y/o cualidad es
expresión de enfermedad en el niño.

7. • LA TOS:
– Raras veces la tos, por si sola, es un trastorno en el
niño.
– Ningún pediatra mandaría antitusivos de un modo
indiscriminado a sus pacientes que tosen.
– Sólo una tos seca e irritativa, que fatiga al niño sin
cumplir ninguna función, deberá ser intensamente
combatida.

8. ALGUNAS IDEAS PRELIMINARES

9. LA ANSIEDAD EN EL NIÑO
• TENER EN CUENTA:
– Marco de su momento evolutivo.
– Su biografía.
– Su entorno y circunstancias.
– Su capacidad integradora y adaptativa
» Winnicott
• Hay que agrupar los signos y síntomas que el paciente
presenta, en la síntesis sindrómica que les da un valor
semiológico imprescindible para un correcto diagnóstico
y tratamiento de la enfermedad.
» Surós. Semiología médica. 1968

10. LA ANSIEDAD EN EL NIÑO
• PUEDE SER LA EXPRESIÓN DE UNOS
ACONTECIMIENTOS EN VÍAS O CON
POSIBILIDADES DE SUPERACIÓN. Una vez
superados los acontecimientos, se fortalecen
las capacidades defensivas del niño. Aumenta
la RESILIENCIA.
• O PUEDE SER UN CUADRO PATOLÓGICO SIN
SALIDA.
J. Bowlby.

11. Mecanismos de la ansiedad
• Estructuras cerebrales implicadas:
– La amígdala y la corteza preforntal ventromedial
participan en las emociones y en la toma de
decisiones.
• Lesión de la amígdala:
– Impide relacionar los hechos concretos con las
emociones correspondientes.
• Lesión de la corteza prefrontal:
– Impide prever las consecuencias futuras de las
decisiones y las implicaciones sociales que tienen.

12. Mecanismos de la ansiedad
Estímulo Corteza
Percepción
Análisis
Relación con
experiencias previas
Síntesis
Tálamo
Conducta Almacén memoria

13. Mecanismos de la ansiedad
Estímulos Aprendizaje
Liberación de glutamato Respuestas fisiológicas
en las sinapsis
Síntesis de proteínas
Activación de receptores Activación de genes
AMPA y entrada de específicos
Calcio en la célula

14. Mecanismos de la ansiedad
Corteza prefrontal
Psicoterapia: Fármacos:
modulación Emociones interrupción
de la ansiedad Decisiones de la ansiedad
Amígdala

15. Etiopatogenia de la ansiedad
• Factores genéticos.
• Factores temperamentales.
• Factores neuroquímicos:
– Aumento del glutamato
– Descenso del GABA
– Descenso de la serotonina
– Aumento de la noradrenalina
• Factores ambientales.
– Las experiencias ambientales inducen cambios
morfológicos en las neuronas, que pueden ser
responsables de que la ansiedad se haga crónica

16. Ansiedad: factores de riesgo
• Clase económica desfavorecida.
• Agresividad y violencia en la familia y medio social.
• Antecedentes de trastorno de ansiedad.
• Inhibición conductual y social como característica
temperamental.
• Depresión familiar (madre)
• Alcoholismo (padre)
• Actitud excesivamente permisiva de los padres.
• Expectativas desmesuradas que cargan sobre el hijo
una responsabilidad excesiva y agobiante.

17. Síntomas de la ansiedad
NIÑOS MAYORES Y
NIÑOS PEQUEÑOS ADOLESCENTES
• Inquietud motriz • Angustia.
• Llanto inmotivado. • Temores irreprimibles.
• Pérdida del apetito. • Dolor torácico.
• Trastornos del sueño. • Obsesiones.
• Negativa a separarse de los
padres. • Rituales.
• Dolores abdominales. • Inhibición motriz.
• Cefaleas. • Sentimientos de
• Temores irreprimibles. despersonalización.
• Dudas • Sentimientos de
desrealización.
MJ Mardomingo

18. TIPOS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD
• FOBIAS
• FOBIA ESCOLAR
• ANSIEDAD A LA SEPARACIÓN.
• ANSIEDAD GENERALIZADA.
• ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.
• TRASTORNO OBSESIVO - COMPULSIVO

19. MIEDOS Y FOBIAS

20. Miedos normales o patológicos
• MIEDOS: • FOBIAS:
– Normales y necesarios – Miedos
en el desarrollo del niño. patológicos, enfermizos,
– No hay amenaza externa causados por algo
inmediata. que, en si, es
– Pueden ser muy inofensivo, y el niño lo
molestos, pero no suelen reconoce como tal.
causar alteración en la – Causan alteración
vida del niño. importante en la vida del
– Oscuridad, quedarse niño.
solos, fantasmas,… – Imposibilitan razonar
con el niño.

21. La edad de los miedos
• Primeros meses de vida: miedo ante los ruidos
fuertes e inesperados.
• 6 meses: miedo ante los movimientos
repentinos,...
• 8 meses: miedo a las personas y situaciones
extrañas. Sólo la presencia de la madre calmará la
angustia desencadenada.
• 4 años: miedo a la oscuridad, a estar solo, a seres
imaginarios, a los animales, a elementos de la
naturaleza (truenos,...),...
• 8 años: miedos más existenciales (a la muerte,...)

22. MIEDOS: algunos consejos
• Dar apoyo físico y psicológico.
• Las explicaciones tienen escaso valor antes de
los 7 – 8 años.
• No hay que forzar al niño. Ni avergonzar. Ni
humillar.
• Desensibilización. Afrontamiento progresivo y
con acompañamiento hasta que el miedo se
vaya agotando

23. Más consejos
• Actuación tranquila de los padres ante un acceso
de miedo.
• Evitar en lo posible los hechos que provocan
miedo.
• Estimular la seguridad y la confianza.
• Demostrar que tiene cualidades para afrontar las
situaciones.
• Evitar mensajes impropios: fantasmas, el hombre
del saco, la inyección para comer,…
• Evitar los beneficios secundarios.

24. Situaciones frecuentes
• Miedos a la oscuridad / la noche.
• Miedos y fobias a agujas y a otros
procedimientos médicos.
• Fobias a tragar tras un atragantamiento.
»UN PROBLEMA ES PROBLEMA
CUANDO CAUSA PROBLEMAS

25. TENER EN CUENTA…
• Las fobias son más frecuentes entre los 6 y los
12 años.
• Pueden ser fobias simples, o combinación de
distintas fobias.

26. Algunas fobias
- miedo a alejarse sólo de casa
- miedo a los lugares muy concurridos de gente
- miedo a los lugares cerrados (claustrofobia)
- miedo a los espacios abiertos (agorafobia)
- miedo a la visión de la sangre
- miedo a los animales (zoofobia)
- miedo a los insectos
- miedo a las alturas
- miedo al agua (hidrofobia)

27. FOBIA ESCOLAR
• La fobia escolar consiste en la incapacidad
total o parcial del niño o adolescente de acudir
al colegio como consecuencia de un miedo
irracional a algún aspecto relacionado con la
situación escolar.

28. FOBIA ESCOLAR
1. Miedo persistente, desproporcionado e irracional a
acudir al colegio que el niño no puede evitar
2. La posibilidad de ir al colegio provoca una respuesta
inmediata de ansiedad
3. Síntomas neurovegetativos:
cefaleas, gastralgias, palidez, náuseas, vómitos, mareos
, malestar, que desaparecen los días de vacaciones
4. La falta de asistencia al colegio tiene un carácter
habitual y no se acompaña de comportamientos
antisociales
5. Los padres saben que el niño permanece en casa sin ir
al colegio ni a ningún otro sitio. No se trata de hacer
novillos.

29. SOBREPROTECCIÓN MATERNA
DEPENDENCIA SENTIMIENTOS
DEL HIJO DE CULPA
HOSTILIDAD AGRESIVIDAD

30. Diagnóstico diferencial
FOBIA ESCOLAR NOVILLOS
CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA
Antecedentes familiares de trastornos de ansiedad + -
Antecedentes familiares de conducta antisocial - +
Familia numerosa - +
Vivienda en barrio desfavorecido - +
Clase social media y alta. + -
Ausencia de la madre en los primeros años de vida - +
CARACTERÍSTICAS EDUCATIVAS
La asistencia al colegio como un valor + -
Pautas educativas inconsistentes + +
Pasividad, dependencia, sobreprotección del niño + -
Control rígido y uso del castigo físico- - +
CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO
Buen rendimiento escolar. + -
Conductas antisociales. - +
Predominio del trastorno emocional con ansiedad. + -
Conducta adecuada en el colegio. + -
La asistencia al colegio como un valor + -

31. Tratamiento
• Establecer una relación de confianza con el
niño y con la familia.
• Aclarar que situaciones en la escuela y en la
familia desencadenan ansiedad.
• Enseñar al niño a enfrentarse con las
situaciones que le producen
temor, empleando el método que se considere
oportuno.
• Confrontación y diálogo sobre dichas
situaciones.

32. FOBIA SOCIAL

33. Elementos para el diagnóstico
Ansiedad específica en contextos de grupo o ante extraños.
Otras:
– La situación temida es evitada o soportada con un malestar notable.
– Ausencia de trastornos fisiológicos que puedan explicar los síntomas
– Aparición de ansiedad en presencia de compañeros, no solo con
adultos.
– Inicio insidioso
– Antecedentes familiares de trastorno de ansiedad
– Timidez premórbida.
– Ansiedad ante exámenes o pruebas.
– El niño reconoce que el temor es excesivo y que no es razonable.

34. Tipos
Fobia social de ejecución. Se trata de miedo a realizar
una determinada actividad.
Fobia social de interacción. El trastorno se
desencadena ante la relación con otras personas.
Fobia social generalizada. Los temores incluyen casi
todos los contactos sociales.
Fobia social no generalizada. Se refiere a actividades
sociales o a situaciones de actuación específicas

35. CÍRCULO VICIOSO DE LA FOBIA SOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
Miedo a ser evaluado
Carencia de habilidades sociales Evitación de
situaciones específicas
Falta de refuerzo social.
Ausencia de experiencias de aprendizaje social

36. 1. Llamar por teléfono en presencia de otras personas
2. Participar en grupos pequeños
3. Comer en lugares públicos
4. Beber con otras personas en lugares públicos
5. Hablar con personas que tienen autoridad
6. Actuar, hacer una representación o dar una charla ante un público
7. Ir a una fiesta
8. Trabajar mientras le están observando
9. Escribir mientras le están observando
10. Llamar por teléfono a alguien que usted no conoce demasiado
11. Hablar con personas que usted no conoce demasiado
12. Conocer a gente nueva
13. Orinar en servicios públicos
14. Entrar en una sala cuando el resto de la gente ya está sentada
15. Ser el centro de atención
16. Intervenir en una reunión
17. Hacer un examen, test o prueba
18. Expresar desacuerdo o desaprobación a personas que usted no conoce
demasiado
19. Mirar a los ojos a alguien que usted no conoce demasiado
20. Exponer un informe a un grupo
21. Intentar “ligarse” a alguien
22. Devolver una compra a una tienda
23. Dar una fiesta
24. Resistir a la presión de un vendedor muy insistente
Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS)

37. Diagnóstico diferencial
• - Trastorno de angustia con agorafobia.
• - Agorafobia con o sin trastorno de pánico.
• - Trastorno de ansiedad de separación
• - Trastorno de ansiedad generalizada.
• - Trastorno de personalidad por evitación.
• - Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
• - Fobias específicas.
• - Depresión.
• - Abuso de alcohol.
• - Timidez extrema.

38. ANSIEDAD DE SEPARACIÓN

39. • La ansiedad a la separación se inicia en la
infancia pero también se da en la adolescencia
y consiste en la angustia intensísima que
experimenta el niño cuando tiene que
separarse de los padres o de las personas que
le cuidan.

40. ANSIEDAD DE SEPARACIÓN NORMAL:
• Entre los 8 y 14 meses de edad: miedo ante el extraño
(segundo organizador de la personalidad según R Spitz).
• La ansiedad por la separación es una etapa normal del
desarrollo. Finaliza alrededor de los 2 años de edad; el niño
comprende que los padres pueden estar fuera del alcance
de su vista, pero que van a regresar. Coincide con el deseo
de poner a prueba su autonomía.
• La resolución de la ansiedad por la separación depende de
un sentido adecuado de seguridad y confianza en personas
distintas a los padres, la confianza y seguridad en su
entorno y la confianza de que los padres van a regresar.

41. Características de la ansiedad a la
separación
• Terror a separarse de los padres.
• Miedo a salir de casa, dormir fuera, acudir a
un campamento, ir al colegio, jugar en la
calle, estar solo en la habitación, dormir solo.
• Miedo a que los padres se pongan
enfermos, sufran accidentes, se mueran, no
vuelvan a casa.
• Intensa nostalgia del hogar con sentimientos
de desesperación.

42. ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
• Comienzo
– Antes de los 6 años
• Duración
– Al menos dos semanas
• Intensidad
– Desproporcionada a la edad y que interfiere en la
vida cotidiana
• Medio familiar
– Sobreprotector

43. Síntomas de la ansiedad de
separación
– Tristeza y/o llanto
– Apatía
– Dificultades de concentración
– Dificultades de interacción personal y social
– Dolores abdominales
– Náuseas y/o vómitos
– Cefaleas
– Temblores
– Lipotimias
– Vértigos
– Taquicardia
– Crisis de pánico

44. TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA

45. • La ansiedad generalizada, o excesiva, se
caracteriza por la preocupación o ansiedad
exagerada ante la vida en general (McGee et
al., 1992). Es un trastorno que se da tanto en
la infancia como en la adolescencia, afectando
más a las mujeres a partir de esta edad.

46. ANSIEDAD GENERALIZADA
• Definición
– Ansiedad exagerada del adolescente,
– No realista, ante la vida en general
• Duración
– Al menos seis meses

47. Temor exagerado a
Los exámenes
Las relaciones personales
Las relaciones sociales
El futuro
Las críticas
Personalidad
Perfeccionismo
Hipersensibilidad a la crítica
Dependencia
Síntomas somáticos
Vértigos
Dolores abdominales
Lipotimias
Temblores
Opresión torácica

48. TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO

49. Sobre el TOC
• Necesaria una evaluación cuidadosa. El niño tiende a
negar los síntomas.
• Necesidad de informes de profesores.
• Distinguir entre rituales, rutinas, preocupaciones
ansiosas, obsesiones comunes y normales en la
infancia y el auténtico TOC. Las 2/3 partes de los
niños preescolares presentan estas características
(rituales para ir a dormir, superstición, ...), para
controlar cierta ansiedad, pero que no suponen un
malestar importante.
• Valorar las presiones de los padres para el control del
desorden, la agresividad, ...

50. Las 5 preguntas clave
• ¿Limpias mucho o te lavas en demasía?
• ¿Necesitas comprobar las cosas varias veces?
• ¿Tienes pensamientos que te molestan y de los
que te gustaría librarte, sin conseguirlo?
• ¿Te ocupan tus actividades diarias una gran
parte de tu tiempo?
• ¿Te preocupa el orden o la simetría

51. SOBRE EL TRATAMIENTO

52. • El tratamiento de los trastornos de ansiedad
se basa en la psicoterapia de tipo cognitivo-
conductual, y el asesoramiento a la familia
(Baidel et al., 2000).
• Cuando estas medidas fracasan, debe
plantearse el tratamiento farmacológico
(Mardomingo et al., 1997), aunque la
evidencia científica de su eficacia es limitada.

53. ¿Cuándo tratar?
• Uso responsable de los criterios del DSM
• Interés del diagnóstico clínico.
• Tener en cuenta la función del psiquiatra de
niños y adolescentes.
• Derivación según los conocimientos de cada
uno. Con atención a la conciencia profesional.
• No olvidar la fitoterapia: tila + valeriana.
• Un problema se convierte en problema
cuando causa problemas.

54. ALGUNAS LIMITACIONES
1. Ausencia de definición y, por tanto, de diagnóstico de los
trastornos psiquiátricos en la infancia. ¿Cuándo podemos
diagnosticar? Influye el factor “maduración”.
2. Ausencia de investigación farmacológica en niños y
adolescentes, y ausencia de nuestra especialidad.
3. Razones sociales, éticas y legales.
4. Contraposición y enfrentamiento con psicoterapia.
Malentendidos que perduran, ¿incapacidad para el trabajo
en equipo?
5. Escasez de recursos económicos destinados a la infancia. Y,
según parece, vamos a peor

55. REQUISITOS
• EL DIAGNÓSTICO DEBE ESTAR
CORRECTAMENTE ESTABLECIDO
• QUE EXISTAN ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN
CONTRASTADOS QUE DEMUESTREN QUE UNA
MEDICACIÓN CONCRETA ES EFICAZ EN EL
TRATAMIENTO DE UN TRASTORNO
PSIQUIÁTRICO DETERMINADO.
• ESTOS DOS REQUISITOS DEBEN CUMPLIRSE
TAMBIÉN EN EL CASO DE LA PSICOTERAPIA

56. ANTES DE TRATAR
“primum non nocere”
• ¿A quien se trata? SUJETO
• ¿Qué se trata? DIAGNÓSTICO
• ¿Con que se trata? FÁRMACO
• ¿De qué modo? DOSIS
• ¿Cuánto tiempo? DURACIÓN
– Mª Jesús Mardomingo, 2002

57. 7 REFLEXIONES
• El rol del desarrollo.
• Los límites en el diagnóstico y en la comorbilidad.
• Los síntomas guía y la integración de datos de múltiples
informantes.
• Los efectos adversos: riesgo y beneficio.
• El rol de los cuidadores y el manejo de la medicación.
• Psicofarmacología y otras terapias.
• Empirismo
• Andrés Martín, Yale University 2002.

58. BENZODIACEPINAS
• Metabolismo
Oxidación, desmetilación, hidroxilación, desalquilación, glucuronoconjugació
n y excreción renal
• Bzd acción larga: (metabolitos activos, fijación a
proteínas, liposolubilidad, ausencia de hidroxilación)
bromacepam, cloracepato, diacepam...
• Bzd acción intermedia (30 h):
clonacepam (RIVOTRIL)
• Bzd acción corta (10-24 h.):
*loracepam(ORFIDAL),alprazolam (TRANKIMAZIN)
(*) Escaso metabolismo hepático. Menos acumulación
• Bzd acción ultracorta (menor 5 h.):
midazolam (DORMICUM)

59. BENZODIACEPINAS
Tolerancia, dependencia, abstinencia
(discontinuación)
Tolerancia cruzada: desensibilización receptorial
Recomendable uso breve (1-2 semanas).
Más riesgo vida ultracorta y corta y potencia
alta
Prescripción controlada y reevaluada (beneficio/riesgo)

60. BZD. EFECTOS ADVERSOS
• SOMNOLENCIA DIURNA
(10%), ataxia, mareos, vómitos, nauseas, molestias
epigástricas, visión borrosa...
• Déficits cognitivos leves, amnesia anterógrada (alta
potencia, vida media corta)
• Reacciones paradójicas, agresividad (daño
cerebral)
• Alucinaciones e inducción de cuadros maniformes
• Erupciones máculopapulares, prurito generalizado
• SD de discontinuación

61. BZD. EFECTOS ADVERSOS
Sd discontinuación (hasta 50%):
Depende de dosis, vida media, duración del tratamiento
Insomnio, ansiedad, temblor, diaforesis, tinnitus, náuseas.
Casos graves:
disforia, depresión, paranoia, delirium, agitación, convuls
iones
Desescalada (25% semanal). Otras estrategias
(carbamacepina, clonacepam...etc)

62. ATD ISRS
• “Más que antidepresivos” en fn de dosis:
– T. De ansiedad, TOC, Bulimia, T. Control impulsos, fobia
social, migraña y cefalea tensional, distimia
*Mec de acción: inhibición selectiva de la recaptación
de serotonina (5-HT) en terminal presináptico
• FLUOXETINA: aprobado por FDA en >7a (en
depresión y TOC)
– vida media prolongada (metabolito activo)
– Fij a proteínas 95%. Toma única matinal. Dosis 20-80
mg/día .(solución: 5- 20 ml/d)
– Interactúa cit P450 2D6; inhibe propio metabolismo
– Tras suspensión, permanece 6-8 semanas
– Evitar en insomnes, agitados, disfn sexual

63. ATD ISRS
• SERTRALINA: aprobada por FDA en > 6a con TOC
– Vida media 26 h.
– Toma diaria única (mañana o noche?), a dosis < 50 mg
dos veces/día.Dosis terapeútica 25-200 mg/d.
Activador
– Inhibidor leve cit P450 2D6, Pocas interacciones
– Evitar en insomnes, agitados, disfn sexual, molestias GI

64. EFECTOS SECUNDARIOS ISRS
• Buena tolerancia. No control específico.
• Estimulación receptores 5HT2:
– Acatisia, extrapiramidalismo, agitación, ataques de
pánico, insomnio, mioclonus nocturnos y
disfunción sexual
• Estimulación receptores 5HT3:
– Vómitos, pérdida de peso y
apetito, náuseas, aumento de motilidad
GI, sudoración excesiva

65. CONCLUSIONES
• Psicofármacos más seguros y mejor tolerados
aprobados para uso en niños son ISRS:
– Fluoxetina (>vm, activador, cp/sol)
– Sertralina (< interacciones, cp/sol)
– Fluvoxamina (> sedación, cp)
• Uso de BZD debe ser limitado en tiempo.
CUIDADO discontinuación.
• En psicosis y t de conducta graves utilizar NLP
atípicos:
– Risperdal (cp/sol,>peso, ECG)
– Zyprexa (cp/velotab, Sedación, >>peso, GGT-GOT)

66. ¿ Cuando derivar ?
• La ansiedad impide las actividades familiares.
• La ansiedad impide la relación social del niño.
• La ansiedad perturba los patrones del sueño.
• La ansiedad de convierte en una excusa para
no ir a la escuela.
• La ansiedad conduce a una conducta
compulsiva.
• La ansiedad conduce a temores o fobias
extremas.

67. “No lo consideres
cierto por el solo
hecho de que esté
escrito en un libro”
Maimónides
¡MUCHAS GRACIAS!
cornella@comg.cat
www.drjosepcornella.com