Dolor en el recien nacido. Dr. Miguel Angel Paladino, 2012

1. Dolor en el neonato
Dr. Miguel Ángel Paladino
Julio 2012

2. La experiencia dolorosa
Recepción del estimulo doloroso y
conducción del impulso por los nervios
Percepción del dolor en centros
superiores (tálamo, corteza cerebral).
Reacciones al dolor:
a) física,
b) emocional
c) psicológica.
Miguel Paladino 2

3. Fisiología del dolor en el neonato

4. El neonato y el dolor
Durante muchos años existieron "razones
científicas" para afirmar que los recién
nacidos no podían sentir dolor o por lo
menos no recordarlo debido entre otras
causas a que la mielinización es
incompleta y los receptores inmaduros
Se ha demostrado que el recién nacido
tiene un sistema nociceptivo funcional aún
cuando sea prematuro
Miguel Paladino 4

5. El neonato y el dolor
Los requisitos anatómicos, fisiológicos y
bioquímicos para la percepción del dolor
están presentes en el neonato.
Con experiencias sucesivas y la influencia
de otros factores (psicológicos,
socioculturales y cognitivos) se va
modulando la respuesta al dolor
determinando que sea propia para cada
individuo.
Miguel Paladino 5

6. El neonato y el dolor
A las 6 semanas de vida intrauterina
comienza la conexión entre las neuronas
sensitivas y el asta dorsal de la médula
espinal. Entre las 12 y 16 semanas se
detecta sustancia P y opioides endógenos
en la médula espinal.
A las 20 semanas de gestación están
presentes los nociceptores periféricos y
son funcionantes.
Miguel Paladino 6

7. El neonato y el dolor
A las 30 semanas las vías de del dolor
hacia el tallo encefálico y el tálamo están
mielinizadas.
La mielinización incompleta influye en la
velocidad de conducción.
La menor velocidad de conducción es
compensada por la menor distancia que
deben recorrer los impulsos
Miguel Paladino 7

8. El neonato y el dolor
El feto es capaz de reaccionar frente al
estímulo doloroso.
Se ha confirmado el aumento del cortisol y
de beta endorfinas en el feto durante la
punción intra uterina para diferentes
métodos diagnósticos y terapéuticos
Miguel Paladino 8

9. El neonato y el dolor
Si bien el sistema nociceptivo es
funcionante existen sectores aún
inmaduros como las vías descendentes
inhibitorias del dolor y el sistema opioide
endógeno.
El insuficiente control a nivel de la médula
espinal produce aumento del campo
receptivo y respuestas más intensas y
prolongadas frente al estímulo doloroso.
Miguel Paladino 9

10. El neonato y el dolor
El aumento del campo receptivo sumado
a la inmadurez en la función motora
explican en parte la respuesta
desorganizada del neonato frente al
estímulo doloroso con respecto a niños
mayores y el adulto.
Miguel Paladino 10

11. El neonato y el dolor
La transmisión del impulso doloroso en el
neonato es a través de las fibras C no
mielinizadas, más que por las fibras A-
delta mielinizadas, por lo que hay menor
precisión en la transmisión del estímulo
hacia la médula espinal.
Miguel Paladino 11

12. El neonato y el dolor
A diferencia del adulto en el cual la fibras
aferentes A-beta terminan en las láminas
III y IV del asta dorsal de la médula
espinal, en el neonato terminan más
superficialmente , en las láminas I y II al
igual que las fibras C.
De esta forma el estímulo no doloroso
para el adulto puede evocar dolor en el
recién nacido
Miguel Paladino 12

13. Primera conclusión
Miguel Paladino 13

14. Primera conclusión
Existen por lo tanto actualmente razones
científicas para afirmar que el neonato
siente dolor y que puede ser de mayor
intensidad que en niños mayores y
adultos dada la inmadurez de los
mecanismos de control y que lo expresa
de una forma propia y diferente la cual
debemos saber interpretar
Miguel Paladino 14

15. Respuestas fisiológicas al dolor

16. Cambios fisiológicos
A nivel cardiovascular Aumento de la
presión arterial, variabilidad en la
frecuencia cardíaca , aumento del gasto
cardíaco.
Aparato respiratorio Aumento del
consumo de oxígeno, disminución de la
saturación de oxígeno arterial,
disminución de los volúmenes y
capacidades pulmonares.
Miguel Paladino 16

17. Cambios fisiológicos
SNC Aumento de la presión intracraneana
puede contribuir a la hemorragia
intraventricular
Gastrointestinal Disminución de la
motilidad y el aumento de la secreción
ácida .
Sudoración, hipercoagulabilidad y
alteración de la función inmunitaria.
Miguel Paladino 17

18. Cambios metabólicos
La respuesta metabólica y hormonal
aumento de la morbimortalidad.
La persistencia del dolor provocan
aumento del metabolismo y catabolismo.
Esto puede ser un precio muy alto.
Durante la cirugía se produce aumento de
los niveles de catecolaminas, glucagon,
glucosa e insulina.
Miguel Paladino 18

19. Cambios metabólicos
Se disminuyen los niveles de
catecolaminas con la utilización de
opiáceos
Los que no reciben opioides muestran
niveles de catecolaminas más altos y de
mayor duración así como mayores
complicaciones postoperatorias.
Miguel Paladino 19

20. Cambios conductuales
Se han descrito trastornos en la motilidad
y el sueño, irritabilidad y regresión en el
desarrollo.
El llanto tiene un tono agudo, disfónico y
prolongado.
Sin embargo los sucesivos llantos no
pueden ser diferenciados de los
provocados por otras causas como la
sensación de hambre.
Miguel Paladino 20

21. Cambios conductuales
Se ha observado que los neonatos
prematuros muestran menos expresión
facial frente al estímulo doloroso
comparados con recién nacidos a término
más aún cuanto más persistente sea el
estímulo doloroso en el tiempo
La quietud y la inexpresividad no siempre
indican ausencia de dolor.
Miguel Paladino 21

22. Evaluación
La mayor dificultad que nos planteamos
en la práctica diaria es saber diagnosticar
la presencia de dolor y diferenciarla de
otras causas de estrés o disconformidad
en el recién nacido.
Existen múltiples escalas de evaluación
Muchas de ellas no pueden ser aplicadas
en la práctica diaria ya que su complejidad
exige tiempo
Miguel Paladino 22

23. Enfoque terapéutico
Dos problemas básicos

24. Primer problema
El interés en la investigación del dolor en
niños comienza recién hace poco más de
15 años.
Muchos fármacos son contraindicados en
los prospectos de la industria
farmacéutica para ser utilizados en niños
pequeños
Porque no fueron investigados en niños.
Mercado comercial pequeño
Miguel Paladino 24

25. Segundo problema
Existe miedo a la depresión respiratoria
por opiáceos y a la intoxicación con
anestésicos locales de uso tópico y
regional
Es justo admitir que se requiere un control
postoperatorio más riguroso al ser
utilizadas
Miguel Paladino 25

26. Farmacología

27. Farmacodinamia Biofase Farmacocinética
Receptor
Ca,++ Acción
Na+, K+
Droga
Efecto
Organismo
Normal Alterado
Mayor Normal Menor 27

28. Aspectos generales en el desarrollo de la
farmacología
La farmacocinética y farmacodinamia
varía durante el desarrollo.
Los sistemas de enzimas hepáticas
maduran a diferentes porcentajes,
considerando muchos de los hallazgos
observados.
Miguel Paladino 28

29. Aspectos generales en el desarrollo de
la farmacología
Los neonatos tienen el clearence
reducido para muchas drogas, en
comparación con los niños menores y
mayores y adultos, debido a la
maduración incompleta de su sistema de
enzimas hepáticas.
Los niños de 2 a 6 años de edad, con
peso normal tienen mayor clearence
Miguel Paladino 29

30. Aspectos generales en el desarrollo de
la farmacología
El clearence mayor de drogas en niños
que en adultos puede querer decir que se
requiere dosificar la droga más
frecuentemente.
Por ejemplo: una dosificación requerida
de morfina en adultos de 2 veces por día,
requiere una dosificación de tres veces
por día en niños.
Miguel Paladino 30

31. Aspectos generales en el desarrollo de
la farmacología
El flujo sanguíneo renal, la filtración
glomerular y la secreción tubular
aumentada en las primeras semanas de
vida, se acerca a los valores del adulto en
8 a 12 meses.
La fracción de agua en el peso del cuerpo
es mayor en neonatos que en niños
mayores.
Miguel Paladino 31

32. Aspectos generales en el desarrollo de
la farmacología
Una gran fracción de la masa del cuerpo
consiste en tejidos altamente prefundidos,
incluyendo el cerebro, el corazón y las
vísceras, y una baja fracción incluye los
músculos y la grasa.
Baja concentración de proteínas
transportadoras de drogas, incluyendo la
alfa 1 glicoproteína ácida y la albúmina.
Miguel Paladino 32

33. Los errores comunes en la medicación
antialgica
Miguel Paladino 33

34. Los errores comunes
En la administración pediátrica incluyen
miligramo por microgramo, la confusión
entre la dosis diaria y la dosis
fraccionada.
Ej: 10 mg/Kg./día divididos cada seis
horas vs. 10 mg/Kg. cada 6 horas y
errores de dilución.
Miguel Paladino 34

35. El dolor no debería
ser tratado
Miguel Paladino 35

36. El dolor no debería ser tratado
sino evitado.
La mejor manera de tratar el dolor es
prevenir, limitar o evitar los estímulos
nocivos y administrar analgesia
Miguel Paladino 36

37. Miguel Paladino 37

38. Terapéutica Opioides
La mayor" sensibilidad" respiratoria del
neonato a los opiáceos se relaciona con:
Mayor proporción de receptores mu 2 que
mu 1 ,
Barrera hematoencefálica más permeable
permeabilidad, mayor posibilidades de
convulsiones.
Codeina y morfina, son menos
liposolubles
Miguel Paladino 38

39. La mayor" sensibilidad" respiratoria del
neonato a los opiáceos se relaciona con:
Una menor capacidad para la
glucuronidación de la morfina a nivel
hepático, menor unión a las proteínas y
disminución de la depuración renal.
Los resultados son un menor clearance ,
una mayor vida media y mayor
concentración plasmática que los niños
mayores
Miguel Paladino 39

40. Terapéutica = seguridad
Durante mucho tiempo se pensaba que
los opioides no se debían usar en el
neonato por el riesgo de depresión
respiratoria.
Estamos seguros que no se deben usar si
no se pueden controlar.
Miguel Paladino 40

41. Terapéutica = seguridad
Tratamiento prolongado con opiáceos
favorece la tolerancia y la necesidad de
aumentar las dosis.
Existe tolerancia cruzada entre los
diferentes opioides agonistas del receptor
mu.
El problema que se vive a diario en las
salas de cuidados intensivos es el retiro
de los opiáceos
Miguel Paladino 41

42. El retiro
Debe ser lento para evitar el síndrome de
abstinencia física
Disminución diaria del 25 al 50% si la
infusión estuvo menos de 1 semana y del
10 al 20% si duró más de una semana o
pasar de la infusión contínua a la
administración de bolos intermitentes en
horarios prefijados
Varios días lograr la desconexión.
Miguel Paladino 42

43. El retiro
La utilización de metadona, ketamina,
clonidina o dexmedetomidina en el
neonato para el destete de morfina puede
ser efectivo pero requiere de más
evaluaciones.
Miguel Paladino 43

44. Los efectos colaterales no-respiratorios
Náusea, íleo, prurito y retención urinaria
son comunes entre infantes y niños, ésta
última puede causar dolor considerable.
Muchos efectos colaterales de los
opioides pueden ser mejorados si son
tratados.
Ej: antieméticos para tratar las náuseas y los
vómitos, antihistamínicos para tratar el
prurito, y laxantes para tratar la constipación.
Miguel Paladino 44

45. Miguel Paladino 45

46. Paracetamol
Es el analgésico más ampliamente utilizado
en Pediatría disponible en diferentes
presentaciones por diferentes vías, con dosis
de 10 a 20 mg/kg/dosis tan frecuente como
cada 4 horas y hasta 60 mg/kg/día que
produce analgesia .
Se prefiere la vía oral
Miguel Paladino 46

47. Daines
Ibuprofeno, su dosificación es de 10
mg/kg/dosis, cada 6 u 8 horas.
Naproxeno también por vía oral el, el cuál
se administra a razón de 5 mg/kg/dosis,
cada 8 a 12 horas.
Ketorolac por la vía parenteral y oral, que
se administra a razón de 0.5 mg/kg/dosis
Miguel Paladino 47

48. Dipirona
Analgésico, antipirético, con una gran
variedad de presentaciones para su uso
en pediatría, con poca actividad
antiinflamatoria, compartiendo con el
paracetamol la dosis es de 10 mg/kg/dosis
y hasta de 50 mg/kg/día.
Miguel Paladino 48

49. Dipirona
Las reacciones adversa gastrointestinales
con el uso a corto plazo de paracetamol e
ibuprofeno parecen ser raros en chicos.
El paracetamol demostró eficacia
analgésica y aunque se demostró que
estos en general pueden aumentar el
sangrado, se halló que proveen buena
analgesia y bajo requerimientos de
opioides
Miguel Paladino 49

50. Los inhibidores selectivos de la
Ciclooxigenasa 2 (COX 2)
Han sido elaborados para retener el
efecto analgésico de los aines mientras
reducen el riesgo de irritación gástrica y
sangrado.
Hay algunas publicaciones con el uso de
en pediatría, excepto para la nimesulida
que no se encuentra aún en le mercado.
Se necesita estudios a gran escala para
evaluar el costo- beneficio y el riesgo-
beneficio de su uso.
Miguel Paladino 50

51. Alfa 2 agonistas
La clonidina y la dexmedetomidina
poseen efectos analgésicos y sedantes y
mínimos efectos a nivel de la ventilación
respiratoria.
Su utilización disminuye claramente los
requerimientos de opiáceos.
Sus efectos colaterales son la
hipotensión y la bradicardia.
Miguel Paladino 51

52. Ketamina
Hay experiencia con ella en cirugía
cardíaca sobre todo en la premedicación y
en analgesia intraoperatoria en niños
mayores quemados.
No contamos, por ahora, con el S-
enantiómero que ofrece mayor potencia
analgésica, menores efectos
psicomiméticos y menor aumento de las
secreciones
Miguel Paladino 52

53. Utilización de anestésicos locales
Durante mucho tiempo estas técnicas no
fueron muy utilizadas por el miedo a la
intoxicación con anestésicos locales así
como a la posibilidad de lesiones
neurológicas y a la falta de experiencia
con estas técnicas en niños pequeños.
Miguel Paladino 53

54. Mayor toxicidad
Más droga libre plasmática : metabolizan
más lentamente a nivel hepático por
inmadurez enzimática , menor flujo
sanguíneo hepático y poseer menor nivel
de alfa 1 ácido glicoproteína.
Se aconseja usar un 50 a 75% de las
dosis de anestésicos locales
recomendadas en niños mayores
Miguel Paladino 54

55. Bloqueos
Centrales
Peridural
Raquideo
Periféricos
Plexuales
Troncos
Piel
Miguel Paladino 55

56. Consideraciones finales
El dolor neonatal debería ser
considerado como otro signo vital y
por lo tanto ser evaluado y
controlado

57. Consideraciones finales
El neonato tiene los requisitos
anatómicos, fisiológicos y bioquímicos
para la percepción del dolor.
La inmadurez de los sistemas de control
produce respuestas más intensas y
prolongadas frente al estímulo doloroso
en comparación con los niños mayores y
adultos.
Miguel Paladino 57

58. Consideraciones finales
El dolor produce efectos a corto plazo a
nivel fisiológico y hormonal que aumentan
la morbimortalidad.
A largo plazo se observa un aumento en
la respuesta frente al estímulo doloroso y
alteraciones en el comportamiento.
Miguel Paladino 58

59. Conclusiones
La elección de la droga o sus
combinaciones, dosificación, intervalo
interdosis y vías de administración
deben ser personalizadas y
actualizadas para un mayor confort del
paciente
El dolor agudo no hay que tratarlo