1. Tradicionalmente se ha recomendado transfundir sangre cuando los niveles de hemoglobina son menores a 10 g/dl, pero estudios recientes muestran que esto no necesariamente mejora los resultados y puede aumentar los riesgos. 2. No existe un único nivel crítico de hemoglobina para determinar si un paciente requiere una transfusión; se deben considerar factores como el estado clínico, pérdida de volumen sanguíneo y comorbilidades. 3. La decisión de transfusión debe basarse en la evaluación integral

1. HEMOGLOBINA
TRADICION O
EVIDENCIA ?

2.  En 1942 Adams y Lundy de la Clínica Mayo señalaron:
 Es recomendable transfundir a los pacientes antes de la cirugía
cuando su Hb sea menor de 10 g/dl.
 En 1945 se estableció la cifra “mágica” de 10 g/30 dl de Hb/ht

3. 1. Adam and Lundy (1942), propusieron la regla de
10/30, como el punto de de transfusión sanguínea
y fue sostenido en anestesia y cirugía hasta 1987
2. Los niveles de 10 g de hemoglobina y las perdidas
de mas del 15% requieren de la administración de
sangre. ?

4. La sangre realiza por lo menos tres funciones
importantes
1- Aporte de oxígeno a los tejidos
2- Función inmunológica
3- Función hemostática

5. Características de la hemoglobina
La Hb es una proteína que se forma en los eritroblastos
Peso molecular de 68 mil Daltons
Su característica más importante es su capacidad para
transportar oxígeno y liberarlo en el tejido periférico
El 97 % del O2 es transportado de los pulmones al tejido
periférico en combinación a la HB
El 3% restante se trasporta en forma disuelta en el plasma

6. Características de la hemoglobina fetal
1. En el RN de termino es hemoglobina fetal 70%
2. En el prematuro es del 97%
3. Esta hemoglobina dura aproximadamente 90 días
4. Tiene una alta afinidad por el oxígeno, pero una
disminución en su entrega a nivel periférico

7. ¿Cual es el criterio actual de aceptación o rechazó de cirugía?
La hemoglobina
La cifra limite ha sido propuesta como 10
g/dl

8. Prácticas transfusionales entre Anestesiólogos (encuesta)
Año Autor pregunta resultado
ASA 1981 Cifra de hb,que usted 65% = 10 g/dl
solicita a sus pacientes
antes de entrar a cirugía ?
ASA 1988 Cifra de hb, que usted 35%= 10 g/dl
solicita a sus pacientes
antes de entrar a cirugía
programada ?
SMA 1996-98 Cifra de hb, que usted 70% = 10 g/dl
Rev Mex de Anestesiología solicita a sus pacientes
1999;22: 85-86 antes de entrar a cirugía
programada ?
La mayoría no contesto
En el niño ?
Rev Cubana 2001;40: 1-6 2001 Cifra de hb, que usted 68% = 10 g/dl
solicita a sus pacientes
antes de entrar a cirugía
programada ?

9. Año Paquetes transfundidos en
USA (millones)
1992 13,794
1994 13,340
1997 12,602
1999 13,876
2001 15,320
Entre el 60 y el 70% del total de transfusiones tienen lugar
en el salas quirúrgicas
Dos terceras partes de sangre son transfundidas en el
perioperatorio
Anestesiólogos ocupamos el primer lugar en
transfundir sangre y sus derivados
(Transfusión 1993; 33: 139-44)

10. 
La sangre es un recurso caro, muy importante, no
renovable
que puede salvar vida

11. 
Del 5 al 58% del total de transfusiones se consideran
inadecuadas?
Falta de una indicación precisa
Sobre dosificación de sangre
Querer llevar al paciente a cifras altas de hb

12. En el Adulto la anemia se define como, una disminución de
la concentración de (hb) por decilitro, y de la cantidad de
eritrocitos por mililitro cúbico al compararlos con los valores
de referencia de la población normal
Anemia es un termino muy “general”
Anemia como el punto crítico en donde se compromete el
transporte de oxígeno
„

13. La anemia en el neonato
1. Se define como una concentración
de hemoglobina (hb) por debajo de 13 g/dl.
2. En la enfermedad respiratoria y cardiaca severa, en el
menor de 4 meses, es conveniente mantener un
hematocrito mínimo de 40
Alverston y cols. 1988
Grado de recomendación A, nivel de evidencia IB

14. A los tres meses
En los lactantes existe un descenso de las cifras de
hemoglobina, aproximadamente de 10 g/dl
Obedece a una disminución en la producción de glóbulos
rojos maternos y secundariamente a un efecto dilucional de
volumen plasmático

15. Situaciones frecuentes agregadas
1. Síndrome de estrés respiratorio
2. Cardiopatías congénitas
3. Enfermedad respiratoria
4. Niños intubados o con asistencia ventilatoria
5. Pérdidas hemáticas agudas previas
6. Patologías crónicas o múltiples cirugías
7. Patología agregada ?
Bajo estas situaciones, el concepto de anemia es otro
muy diferente

16. Porque administramos sangre ?
El principal objetivo de la transfusión es mejorar la oxigenación
tisular, para prevenir la hipoxia y el daño tisular
Incrementar el contenido arterial de oxígeno, y con ello mejorar la
Perfusión tisular
La hipovolemia se corrige con soluciones

17. En que momento debemos iniciar la transfusión ?
1. Determinar el VSC en todos los pacientes y el sangrado
permitido
2. En un RN perder el 10% de su VSC puede ser suficiente
para entrar en crisis de hipoxia
3. Generalmente hasta después de perder entre el
15 y el 20%
4. Después del 30% de perdidas

18. Manifestaciones clínicas de la anemia aguda
1. Son secundarias a la hipotensión arterial, como vasoconstricción
vascular periférica
2. Redistribución de sangre a órganos primarios
3. Aceleración del flujo sanguíneo
4. Caída del gasto cardiaco, y del volumen urinario
5. La oxigenación tisular es sostenida aún con Ht de 18 a
25%, con normovolemia
6. Con (ht) menores a 15%, el corazón comienza a producir ácido láctico
7. Con (ht) menores de 10%, insuficiencia cardiaca
8. La sintomatología de la anemia crónica es diferente

19. Mecanismos compensadores
1. Cuando la concentración de hemoglobina disminuye
hasta valores por debajo de los 7g/dl
2. Aumenta la concentración del 2,3,DGP en los
eritrocitos
3. Con lo cual la curva de disociación de la hb se
desvía a la derecha
4. Con ello menor afinidad por el oxígeno
5. Pero hay una mayor entrega a los tejidos

20. Para un aporte eficaz de oxígeno a los tejidos
 Un adecuado volumen sanguíneo circulante
 Un gasto cardiaco suficiente
 Una hemoglobina saturada con oxígeno

21. Cual es el punto de corte para la transfusión?
▀ Es variable
Contenido arterial de O2 CaO2 = Gr de Hb X 1.4 X Sat 02+ (0.003 x Pa02)
100
(14 x 1.4 x 95) + (0.003 x 95) = 18.62 vol
100
por cada 100 ml de sangre 19 vol de O2
La tasa de extracción de O2 es 4 veces mayor,
es decir existe una reserva del 75%, para demandas mayores
(14 x 1.4 x 75) + (0.003 x 45) = 14.70 vol %
100
por cada 100 ml de sangre 15 vol de O2
(9 x 1.4 x 95) + (0.003 x 85) = 11.90 vol
1
por cada 100 ml de sangre 12 vol de O2

22. CaO2 = Gr de Hb X 1.4 X Sat 02+ (0.003 x Pa02)
100
(14 x 1.4 x 95) + (0.003 x 95) = 18.62 vol % x GC/100
100
19 vol de O2 X 5 /100 = 950 ml/min
Es decir que cada minuto se dispone de casi 1 litro de Oxígeno.
(solo necesitamos 250 ml/min)
(8 x 1.4 x 95) + (0.003 x 85) = 10.6 vol %
100
10.6 X 5 /100 = 532 ml/min
(solo necesitamos 250 ml/min)
Freeman y Nunn: Anesthesia 1974: 19:206-216

23. La capacidad transportadora de oxígeno esta alrededor
de los 8 gr/dl, de hemoglobina.
En el paciente sano, sin factores de riesgo
asociados.

24. 1. Los efectos de la anemia aguda deben separarse
De los efectos de la hipovolemia
2. Si el problema es la hipoperfusión tisular por (hb)
baja, entonces la transfusión esta indicada
3. Si el problema es la hipovolemia entonces hay que
corregir la hipovolemia

25. ▀ En la fase aguda de la hemorragia es más
importante mantener la volemia que la capacidad de
transporte de oxígeno
▀ A menudo se asocia a problemas de la coagulación
atribuidas a dilución de plaquetas o factores de
coagulación

26. 1. Sobrecarga circulatoria. Es el efecto adverso más común
(falla cardiaca y/o edema pulmonar) 1/5000
2. Hipotermia y Trombocitopenia dilucional.
3. Púrpura transfusional
Riesgo de transfusión -infección por administración de sangre 2006
Infección Frecuencia Periodo de ventana
HIV 1 / 2,135,000 11
HTLV I y II 1/ 2,993,000 51
Cytomegalovirus
HCV 1/1,935,000 8-10
HBV 1/205,000 59
West NileVirus 1/ más 1.0 millon

27. Reacciones Frecuencia
• Alergícas 1: 300
• Febriles 1: 200
• Hemoliticas 1: 6,000 to 1:33,000
• Hemoliticas retardadas 1: 4000
• Anafilacticas 1: 20,000 to 1:50,000
• Daño pulmonar 1: 5,000
• Choque septico 1: 900 to 1:2000 (platelets)
1: 40,000 (RBC)
Muertes (1986-1991ocurrieron 182 fatalidades) 1: 1,000,000-6,000,000

28. Algunos indicadores clínicos para la transfusión
1. 6 g/dl en pacientes anémicos crónicos bien compensados
2. 8 g/dl para la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía,
sin otros factores de riesgo
3. 10 g/dl en pacientes incapaces de aumentar el gasto
cardiaco, enfermedades pulmonares, pacientes intubados,
cardiópatas, etc.
4. 13 g/dl en neonatos o prematuros
Robertie PG, Graviee. Int Anesth Clin 1990;28:197-204

29. 1. Sangre nueva, sangre vieja o no sangre.
(New blood, old blood, or no blood)
2. El riesgo relativo post transfusión de muerte se
incrementa en un 30%,en los pacientes que reciben
sangre de mas de dos semanas de almacenamiento.
Collen Gorman Koch: NEJM 2008; 358:1229-1239

30. Esta justificados los exámenes preoperatorios de
hemoglobina en el niños sano ?
1. En los niños sanos entre 5 y 17 años programados
para cirugía de corta estancia, no requieren de
hemoglobina pre operatoria rutinaria.
2. En < 5 años la incidencia de anemia es
extremadamente baja, 0.5% (10/2000).
Can J Anesth 1991; 38: 700-703
W.L. Roy MD FRCPC, J. Lerman MD FRCPC, B.G. Mclntyre MD FRCPC

31. Este estudio muestra dos estrategías
1. Un grupo con restricciones en las cifras de hb (7-9 gr/dl)
2. Manejado con una estrategía libre para la administración de
sangre, las cifras de hb (10-12 g/dl)
3. Los resultados mostraron, que la mortalidad a 30 días fue
menor en el primer grupo (8.7 percent vs. 16.1)
Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC) trial (1999, NEJM).

32. 1. No existe una cifra de Hb determinada por debajo de la
cual no se pueda practicar una anestesia general o regional
Transfusion Jama 1988; 260: 2700-3
Int Anesthesiol Clin 1982; 20: 1-22

33. Conclusiones
1. El nivel de (hb) no debe de ser la única razón para
decidir, si un paciente es o no aceptado para cirugía
2. La hb, no se debe analizar como único factor, para
suponer como es la entrega de oxígeno a los tejidos
3. El paciente se analiza en forma integral, estado
clínico, paraclinicos y sentido común

34. HEMOGLOBINA, TRADICION
O EVIDENCIA ?