Este documento presenta información sobre el diagnóstico y tratamiento de nódulos pulmonares solitarios. Discuten que estos nódulos son lesiones únicas, esféricas y bien circunscritas que miden ≤3 cm. Explican los diferentes estudios de imagen, biopsias y procedimientos quirúrgicos utilizados para diagnosticar nódulos y determinar si son benignos o malignos. Además, proporcionan detalles sobre las características clínicas comunes de los tumores pulmonares malignos y su pronóst

1. Luis Ángel Romero Pardo
Juan Camilo Cárdenas Blanco
Cirugía

2. Nódulo pulmonar Solitario
Muchas de estas lesiones se
acompañan de múltiples
(uno a seis) nódulos
adicionales, usualmente
menores de 1 cm.
No se acompaña de
atelectasia, crecimiento
hiliar ni derrame pleural.
Usualmente identificada de
manera incidental por Rx o
TAC en 0.09 a 0.2%
Cada año se identifican
cerca de 150 000 nódulos
solitarios de manera
incidental.
Lesión única, esférica y bien
circunscrita. Mide ≤3 cm de
diámetro y esta rodeada
por completo de
parenquima

3. DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES
30 - 40% suelen ser
malignas 50% en
fumadores
*Crecimiento
aumentado
*Densidad de la lesión
*Aspecto Heterogéneo
40% a 15% homogéneo
*síntomas
acompañantes
*edad
*genero *antecedentes
de tabaquismo
*antecedentes
laborales
60 – 70% suelen ser
granulomas
Hamartomas 10%
Lesión Maligna
Lesión Benigna
Vs.
Duplicación
del volumen de 20 a 400 días.
Calcificación Amorfa
estabilidad del tamaño tumoral durante
dos
años
Calcificación solida y central

4. ESTUDIOS DE IMAGEN
Mas sensibilidad para
detectar lesiones 67%
pequeñas
TC y Radiografía
La aparición de nódulos
múltiples es mas indicativa
de metástasis o enfermedad
granulomatosa,
Lesiones Múltiples
Las anomalías >3 cm se
consideran tumores y es mas
probable que sean de tipo
maligno.
Tamaño
estrías lineales que se
extienden 4 a 5 mm hacia
afuera y en las radiografías
se ven espinosas
Corona radiada
La calcificación dentro de un
nódulo sugiere una lesión
benigna
Calcificaciones
*localización,
*Tamaño
Forma de los bordes
*Patrón de calcificación
*Velocidad de crecimiento
Características
La PET con FDG se usa cada vez
mas para diferenciar los nódulos
benignos de los malignos 97%

5. Calcificación

7. BIOPSIA
Posible establecer el diagnostico
definitivo de un nódulo pulmonar
La Broncoscopia tiene una
sensibilidad de 20 a 80% según
sean su tamaño, proximidad al árbol
bronquial
La biopsia Transtoracica por
aspiración con aguja fina permite
diagnosticar con precisión las
características en un 95%
En algunas circunstancias, resulta
útil la intervención
quirúrgica Transtoracica asistida por
video (VATS) para resecar y
diagnosticar un nódulo pulmonar de
origen indefinido
*El nódulo no debe manipularse de
manera directa
*La pleura visceral que recubre al
nódulo debe mantenerse integra
*El nódulo resecado ha de extraerse
del torax dentro de una bolsa.

9. Neoplasias Pulmonares
La supervivencia general a cinco años en todos
los individuos con cáncer pulmonar es de 15%.
Factores de riesgo: *Tabaquismo 75%
*Tabaquismo pasivo 24%
*Edad mayor - menor supervivencia
*Antecedente de Neumopatia 13%
*Exposición a diversos compuestos industriales
*Carcinoma epidermoide y el microcitico
Se relacionan con tabaquismo.
*Adenocarcinoma se relaciona con Tabaquismo pasivo
30% de todas las muertes por cáncer
3 Causa de cáncer en el mundo
Mas frecuente en Hombres hidrocarburos
aromáticos y
policiclicos

10. • Histología Pulmonar
Espacios alveolares
Árbol Traqueo-bronquial

11. Lesiones Pre invasivas
Displasia escamosa y carcinoma
in situ
Cambios metaplasicos en el
epitelio traqueobronquial
seudoestratificado
hiperplasia adenomatosa atípica
una lesión <5 mm, formada por
células epiteliales que recubren
los alveolos con características
similares a las de los neumocitos
Hiperplasia idiopática difusa de
células neuroendocrinas
pulmonares.
constituye una proliferación
difusa de células
neuroendocrinas, sin invasión

12. Lesiones Malignas
Carcinoma pulmonar
no microcitico Carcinoma
Epidermoide
Carcinoma
Macrocitico
Carcinoma
Broncoalveolar
Adenocarcinoma
Neoplasia
Neuroendocrina
Carcinoma típico
Carcinoma
Microcitico
Carcinoma
Atípico
Tipo con mayor
malignidad 25%
de todos
los canceres
pulmonares
Patrón clínico
agresivo
Localización
periférica
30 – 50 %
metástasis
Bajo grado de
agresividad
Localización
central
15% diseminacion
ganglionar
30 a 40%
nivel central y se origina
en los bronquios
principales
25 a 40%
mas común en
mujeres mas
periférico
Infrecuente
Ocupan espacios
alveolares puede
observarse broncograma
aéreo
10 – 20% localización
central y periférica
Células 30 - 50

14. Histopatología pulmonar
Carcinoma epidermoide y
microcitico
Vías respiratorias
centrales, Síntomas
obstructivos
Tos, Sibilancias, disnea,
neumonía y hemoptisis
Adenocarcinoma
invasión a la pared
torácica o la pleura (dolor
pleurítico o torácico)
derrama pleural maligno
Carcinoma Broncoalveolar
disnea grave e hipoxia,
algunas veces con
expectoración abundante
de color café claro
Pueden dar lugar a
deshidratación y
desequilibrio electrolítico
Sitio anatómico donde se localiza
el pulmón
Características biológicas
producción de Síndromes
Presencia de Metástasis

15. CuadroClínico Síntomas pulmonares
Tos irritación u obstrucción bronquial
Disnea
obstrucción o compresión de las vías
respiratorias centrales
Hemoptisis
Erosión o irritación por
tumor
Neumonia
obstrucción de las vías respiratorias
por el tumor
Sibilancias
estrechamiento >50% de las vías
respiratorias centrales
Síntomas extra- pulmonares
Dolor pleurítico
Contacto no invasivo de la pleura
parietal con la zona de irritación
inflamatoria
Afección de ganglios
linfáticos
Ronquera
Dolor torácico
invasión profunda y afección de las
costillas o los músculos intercostales

16. • Dedos en “palillo de
tambor”
• Osteoartropatía
hipertrófica pulmonar
• Anemia
• Trombocitosis
• Trombocitopenia
• Eosinofilia
• Aplasia pura de
eritrocitos
• Neuropatía autonómica
• Síndrome de Eaton-
Lambert
• Neuritis óptica
• Hipercalcemia
• SIADH Síndrome de
secreción inadecuada
de hormona
antidiurética
• síndrome de Cushing
Endocrinos Neurológicos
Cutáneos y
esqueléticos
Hematológicos
• Síndromes paraneoplasico

17. • cefalea, nauseas y vomito, crisis convulsivas,
hemiplejia y trastornos del habla
• Metástasis Ósea
• Metástasis Hepática
• Metástasis a piel y tejidos blandos
Síntomas por
metástasis
• Anorexia
• Reducción de peso
• Síndrome nefrótico
• Hipouricemia
Síntomas
inespecíficos

18. DIAGNOSTICO
Tumor primario
Síntomas Pulmonares,
Extrapulmonares y
Paraneoplasico
Exploración de la Voz
Broncoscopia, Aspiración y
biopsia Transtoracica por aguja
TC de tórax, Toracoscopia
Metástasis
Reduccion de peso, malestar
general
Dolor óseo de inicio reciente
Signos y síntomas neurológicos
Lesiones cutáneas, otros sistemas
CT de tórax PET
Ecografía endoscópica
Mediastinoscopia
Biopsia de posibles metástasis
Funcion pulmonar
(FEV1,consumo de O2)
Uso de músculos auxiliares
Flujo de aire mediante
auscultación

19. Anamnesis, síntomas
pulmonares,
Extrapulmonares, y
paraneoplasicos
Radiografía de tórax o CT
Ubicación del tumor
CT con medio de
contraste IV para
observar ganglios
linfáticos mediastinicos
Determinar si existe
invasión y si el tumor
primario emerge en la
pared torácica
manifestaciones de
invasión a la pleura
parietal, las costillas o los
nervios intercostales
• Tumor Primario
malformaciones que afectan nervio laríngeo
recurrente, nervio frénico, diafragma, cuerpos
vertebrales y vértice del tórax
Resulta muy útil en masas de ubicación central que
tienen alta probabilidad de alcanzarse para
conseguir muestra por biopsia.
La obtención de tejido para el diagnostico se
puede lograr mediante Broncoscopia o biopsia con
aguja además de localización

20. Broncoscopia
citología por cepillado y
lavado
pinza de biopsia aplicada
de manera directa
biopsia transbronquial con
pinza guiada por medio de
fluoroscopia
Localización
central
pinza de biopsia de modo
directo para luego
continuar con cepillado y
lavado
Con datos de compresión
externa de las vías
respiratorias, pero sin
lesión endobronquial se
recomienda una aspiración
tipo Wang
Ecografía
bronquial
endoscópica
puede facilitar la exactitud
al detectar los ganglios
linfáticos mediastinicos
La aspiración Transtoracica
con aguja es ideal en
anomalías periféricas
de difícil acceso con el
broncoscopio.
En malformaciones periféricas (sobre todo de la
mitad exterior del pulmón) es común efectuar primero biopsia
transbronquial por fluoroscopia

21. • Útil para clasificar el tumor primario y su relación con las
estructuras adyacentes
• También es útil para obtener diagnósticos hiticos de
tumores inaccesibles para procedimientos guiados por
imágenes o cuando los resultados de la biopsia son
dudosos.
Toracoscopia
• presencia de lesión profunda con biopsia por aguja
indeterminada
• incapacidad para determinar el grado de invasión a
estructuras mediastinicos por cualquier otro método
excepto la palpación.
Toracotomía
Es indispensable la confirmación de la presencia de células malignas
por citología. Tal vez sea útil indicar Toracoscopia para descartar
metástasis pleurales en algunos casos

22. Valoración de Metástasis
Aparecen hasta en 40% de los casos
de diagnostico reciente de cáncer
pulmonar
La presencia de ganglios linfáticos o metástasis
sistémica hace inútil la intervención
El cirujano debe considerar con mucho cuidado la
posibilidad de desencadenar diseminacion
metastasica
Presencia o la ausencia de dolor óseo,
síntomas neurológicos y lesiones
cutáneas de reciente aparición.
Sistémicos - anorexia, malestar general y
reducción de peso involuntaria >5% del peso
corporal
valoración de ganglios linfáticos cervicales y
supraclaviculares, así como la orofaringe, ya que
existe una relación importante entre tumores
orofaringeos primarios y cáncer pulmonar.
enzimas hepáticas o calcio en suero

23. Mediastinoscopia
Es posible obtener muestras de
todos los ganglios linfáticos
paratraqueales y subcarinales, así
como detectar invasión
extracapsular a ganglios.
En tumores hiliares complejos o
masa paratraqueal primaria
derecha, posibilita la obtención
directa de biopsia y valora si hay
invasión dentro del mediastino.
Una indicación absoluta para
mediastinoscopia es la presencia
de ganglios linfáticos mediastínicos
>1 cm mediante CT.

24. Derrame pleural
Este derrame en la CT (o la radiografía de tórax) no indica necesariamente
enfermedad maligna
El derrame pleural maligno se diagnostica al hallar células cancerosas en una muestra
de liquido pleural bajo el microscopio
PTE - la elevada tasa de metabolismo de la glucosa característica del cáncer favorecen su acumulación y visualización.
Cualquier información tomografía de invasión metastasica a ganglios se debe
confirmar mediante estudio histológico.
La PET es útil para reconocer metástasis es la detección
de los positrones emitidos por la FDG, un análogo de la d-glucosa marcado con flúor
emisor de positrones.
CT de tórax
diametro del ganglio >1 cm el cual tiene un valor predictivo positivo para metástasis
de un 70% en personas con cáncer pulmonar
Aun cuando se identifiquen ganglios linfáticos mediastinicos de mayor tamaño hasta
30% su origen no es canceroso.
Ganglios Linfáticos Mediastinicos

25. FEV1
si es >2 L tolerara con
toda seguridad la
neumonectomia y, si
es >1 L, lo hará con la
lobectomía.
capacidad de difusión
de monóxido de
carbono por cada
descenso de un 10%
42% mas posibilidad
de complicaciones
Criterio Clínico vigor y
la actitud del
enfermo.
Tabaquismo? >60
años 3 veces mas
riesgo de
complicaciones
suspender el
consumo de
cigarrillos por lo
menos ocho semanas
antes de la
intervencion
quirurgica
Pacientes con
tumor resecable
valoración del
estado funcional
neumonectomia
Resección por
decorticacion
lobectomía
resultados de CT
Puede el enfermo caminar de
manera indefinida sobre una
superficie plana sin necesidad
de oxigeno ?
es probable que el
individuo tolere
una toracotomía y
lobectomía
Si
casi todas las personas,
excepto aquellas con retención
de CO2 en la gasometría arterial
pueden soportar periodos de
ventilación con un solo pulmón

27. Sistema TNM
TX TX Celulas malignas positivas, pero
imposibilidad de visualizar el tumor
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor ≤ 3 cm, circundado por pulmon o
pleura visceral
T2 • >3 cm en su mayor dimension
• Afecta el bronquio principal, ≥2 cm
distales a la carina
• Invade la pleura visceral
T3 Tumor de cualquier tamano que invade
de manera directa cualquiera de las
siguientes estructuras: pared toracica
(incluidos tumores de la incisura
superior), diafragma, pleura mediastinica,
pericardio parietal; o tumor en el
bronquio principal <2 cm distales a la
carina
T4 Tumor de cualquier tamano que invade
cualquiera de las siguientes estructuras:
mediastino, corazon, grandes vasos,
traquea, esofago, cuerpos
vertebrales, carina; o tumor con un
derrame maligno pleural o pericardico, o
con nodulo(s) tumoral(es) satelite
NX Imposible valorar los
ganglios linfaticos
regionales
N0 Sin metastasis a
ganglios
N1 Metastasis a ganglios
linfaticos hiliares o
peribronquiales
ipsolaterales y
ganglios
intrapulmonares
N2 Metastasis a
ganglio(s) linfatico(s)
contralateral(es)
mediastinico(s),
contralateral(es)
hiliar(es),
ipsolateral(es)
M0 Sin metastasis
distantes
M1 Presencia de
metastasis distantes
[incluidos nodulo(s)
tumoral(es)
metastasico(s)

28. Estratificación Diagnostica
Estadio 0 Carcinoma in situ
Estadio IA Tumor circundado por pulmón o pleura visceral ≤3 cm que se
origina en un punto mas de 2 cm distales a la Carina
Estadio IB Tumor circundado por pulmón >3 cm o tumor de cualquier
tamaño con afección de la pleura visceral, que se origina mas
de 2 cm distales a la Carina
Estadio IIA Tumor ≤3 cm que no se extiende hacia organos adyacentes,
con afectacion de ganglios linfaticos ipsolaterales
peribronquiales e hiliares
Estadio IIB Tumor >3 cm que se extiende hacia organos adyacentes, con
afectacion de ganglios linfaticos ipsolaterales peribronquiales e
hiliares
Estadio IIIA Tumor que invade pared toracica, pleura o pericardio y ganglios
en hilio o ipsolaterales mediastinicos
Estadio IIIB Extension directa a organos adyacentes (esofago, aorta,
corazon, vena cava, diafragma o medula espinal); nodulo
satelite en el mismo lobulo
Estadio IV Nodulo independiente en diferentes lobulos o cualquier tumor
con metastasis distantes

29. Lobectomía
La extirpación completa
se mantiene como el
estándar de atención
para los pacientes que
toleran la lobectomía.
Lobectomía por
decorticacion
en caso de tumores en
las bifurcaciones de las
vías respiratorias, si es
imposible obtener un
borde bronquial con
longitud aceptable
Neumonectomia
Indicada para el
tratamiento de
neoplasias centrales de
mayor tamaño que
afectan la porción distal
del bronquio principal
Tumor de pancoast la
resección siempre debe
ir precedida por
mediastinoscopia. N2 –
Quimioterapia y radio
terapia - Toracotomía y
lobectomía
Estadios I y II
T1 y T2 (con o sin invasión a
ganglios locales o N1)
T3 (N1 sin invasión a ganglios)

31. •El tratamiento casi siempre es
una combinación de quimioterapia
y radioterapia
•La secuencia de quimioterapia
mas radiación ha mejorado la tasa
de supervivencia a cinco anos
hasta 17%, en comparación con el
6% que logra la radioterapia sola
T3 N3
•se pueden tratar con extirpación
aislada
•25% de supervivencia a cinco años
con intervención aislada
tumores T3 N1 •poseen una supervivencia a cinco
anos de 5 a 10% si se utiliza la
intervención quirúrgica de forma
aislada
•Se utiliza ademas quimioterapia o
radioterapia
T3 N2
•quimioterapia
•Sin embargo, en algunas ocasiones
se identifican metastasis en un
sitio unico
T4
ENFERMEDAD LOCOREGIONAL
AVANZADA
La resección quirúrgica como
tratamiento único tiene una función
restringida en la enfermedad de etapa
III.

32. CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS
20% de los canceres
pulmonares primarios y
casi nunca se trata
mediante
resección.
Estas neoplasias agresivas
generan metástasis en
fase temprana
En fase diseminada los
individuos se tratan
de manera primaria con
quimioterapia y radiación
Si se identifica en etapa I
después de la resección,
casi siempre se administra
quimioterapia
postoperatoria.

33. INFECCIONES
PULMONARES

34. Absceso pulmonar
• Área localizada de necrosis
• 2 cm de diámetro -> Destrucción histica
• Neumonía necrozante -> Múltiples cavidades
• Clasifican -> Primario o secundario
Epidemiologia
• 30% - 40% -> Reducción
• Aspiración -> Alcoholismo, sobredosis farmacológica
• Mal pronostico
• Afección maligna pulmonar
• -> Microorganismos inusuales

35. Timoma
Patogenia
• Infección de las vías respiratorias inferiores
• Secreción orofaríngea, diseminación hematógena
• Infección bacterianas supurativas -> Primario
• Factores de riesgo-> Aspiración
• Numerosos o virulentos -> Proliferan-> Agentes patógenos
• Carcinoma bronquial -> Secundario
• Quistes y bulas ??
• Características patológicas
• Focos infección -> Subpleurales
• El pulmón derecho -> Mayor frecuencia
Microbiología
• NAC -> Gram positivo
• NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA -> Gram negativo 60% - 70%
• Pacientes inmunodeficientes -> Salmonella sp, Legionella sp, Pneumocystis jiroveci,
micobacterias atípicas y hongos
• 50% anaerobios, 25% anaerobios y aerobios, 25% aerobios

36. Timoma
Características clínicas
• Tos productiva, fiebre, escalofrió, leucocitosis,
reducción peso
• Menos sintomática -> Anemia, sudoración
nocturna
• 1 a 2 semanas cavitación
• 40% a 75% -> Esputo pútrido y fétido
• Mortalidad 5% a 10%, 9% a 28%
Diagnostico
• Rx de tórax
• Masa en una cavidad con pared delgada -> Frecuente nivel hidroaereo
• CT, descartar obstrucción endobronquial, coexistencia de alguna masa
• -> Carcinoma pulmonar cavitado
• -> Empiema loculado o interlobar, bulas o quistes infectados
• Identificación de microorganismos -> Cultivo-> flora del sistema respiratorio alto
• Broncoscopia -> Obstrucción endobronquial-> Tumores, cuerpos extraños-> Lavado brocoalveolar

37. Tratamiento
• Antibiótico -> Microorganismo causal
• Infecciones secundarias adquirida en comunidad -> Estreptococos y anaerobios
• Infecciones hospitalarias -> Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos aerobios
• 1 a 2 semanas -> Neumonía simple
• 3 a 12 semanas -> Neumonía necrosante
• Drenaje quirúrgico
• Drenaje externo -> Sonda para toracotomía, drenaje percutáneo

38. Bronquiectasia
• Dilataciones patológicas bronquios
• Segmentos bronquiales
Patogenia
• Congénita -> Discinencias ciliar primaria -> Patrón difusos
• Adquirida -> Infecciosas -> Adenovirus, Tuberculosis??
• MNT -> Aspiración crónica de secreciones gástricas colonizadas
• No infecciosas -> Inhalación de gases tóxicos
• Alteraciones inmunitarias
• Vía de común -> Colonias bacterianas -> Infecciones crónicas
• Haemophilus (55%), Pseudomonas (26%) y Streptococcus pneumoniae (12%)}
• Tipos -> Cilíndricas, patrón irregular, saculares

39. Timoma
Manifestaciones clínicas y Dx
• Infección de las vías respiratorias inferiores
• Secreción orofaríngea, diseminación hematógena
• Infección bacterianas supurativas -> Primario
• Factores de riesgo-> Aspiración
• Numerosos o virulentos -> Proliferan-> Agentes patógenos
• Carcinoma bronquial -> Secundario
• Quistes y bulas ??
• Características patológicas
• Focos infección -> Subpleurales
• El pulmón derecho -> Mayor frecuencia
Microbiología
• NAC -> Gram positivo
• NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA -> Gram negativo 60% - 70%
• Pacientes inmunodeficientes -> Salmonella sp, Legionella sp, Pneumocystis jiroveci,
micobacterias atípicas y hongos
• 50% anaerobios, 25% anaerobios y aerobios, 25% aerobios

40. - Schwartz, S.l., Principios de Cirugía, edición en español,
Editorial McGraw Hill, 2005.