cólera

1. COLERA
Microbiología clínica
Dr. ANTONIO VASQUEZ HIDALGO, Ph.D
Médico Microbiólogo Salubrista Scientific Research
Universidad de El Salvador.
ID https://orcid.org/0000-0001-5643-8317

2. Agente
 Vibrio cholerae serogrupo 01, 0139
 Bacilo gram negativo encurvado
 Extremos redondos gran movilidad
 Flagelo único en uno de sus polos.
 No forma esporas
 Mide de 2 a 5 micras
 Sobrevive temp 22 a 40 C
 Crece en agar sangre y agar
MacConkey.
 pH menor de 2.4 es vibriocida.
 pH alcalino le favorece.

4. Definiciones de caso
1. Caso sospechoso de cólera:
a. En personas mayores de 5 años: todo caso que inicia la enfermedad en
forma brusca, con deposiciones liquidas abundantes.
b. En niños menores de 5 años: todo niño que inicie la enfermedad en
forma brusca, con deposiciones liquidas abundantes, deshidratación
severa y con antecedente intradomiciliario de un caso sospechoso de
cólera.
2. Caso confirmado de cólera:
Todo caso sospechoso con identificación por laboratorio de Vibrio cholerae 01
toxigenico o no, serotipo 0139 en cultivo de heces o contenido
gastrointestinal.

5. • “El cólera es una enfermedad que no ataca a un solo individuo, sino a la
comunidad………”
• Su cuadro clínico fue descrito hace 2400 años A.C.
• Se origino en Delta del Río Ganges en la India en el siglo XIX.
• La mas reciente en PERU 1991.
• Pandemias con duración de 5 a 25 años.
• Cepa dominante en el siglo XX fue el biotipo EL TOR.
• Nuevo serotipo 0139 Bengal mas virulento.
• Vía de contagio ano-mano-boca.

6. • John Snow 1800
• No logro convencer a los
científicos.
• Cólera epidémico se diseminaba
por el consumo de aguas
contaminadas.
• Madre lava pañal en una fuente de
agua y causa epidemia donde
murieron 616 individuos.1854.

7. Clasificación

8. Cólera. Cadena de transmisión
AGENTE: Vibrión
cólera, Bacilo gram
negativo.
RESERVORIO
Humano enfermo
o portador
PUERTA DE SALIDA
Ano - heces fecales
Boca - vómitos
VIA DE
TRANSMISION
Oral fecal a traves
de consumo de
agua y alimentos
contaminados,
PUERTA DE
ENTRADA
Boca
HOSPEDERO
Humano

9. Cólera
brote
endemia
epidemia
pandemia

10. Fuentes.
Áreas pandémicas:
• Agua para consumo humano contaminada.
• Hielo sin procesar.
• Alimentos contaminados durante o después de la preparación.
• Mariscos de aguas contaminadas.
• Vegetales y frutas irrigados con agua contaminada.
• Refrescos con agua contaminada.
• Sanitizar Barcos en los puertos.
• La principal fuente son las heces de un individuo infectado:
– Un caso severo de cólera puede producir arriba de 20 litros de heces
por día
– Con un contenido de 200 billones de vibrios por día.
EPIDEMIOLOGIA

11. Pandemias mundiales: 7 (Asia, Europa, África, sur
américa y centro américa)
• Primera en año 1817,que persistió durante 6 años y causó gran mortalidad
mayormente en la India.
• La segunda, entre 1826 y 1851 comenzó en India y afectó Asia, Europa (incluida
Inglaterra), África y en 1832, América del Norte, América central (Cuba, México,
Guatemala, Nicaragua, Panamá, Jamaica) y América del Sur (Guyana, Brasil y
Uruguay).
• La tercera pandemia, de 1852 a 1859, afectó Asia, África y Europa (incluyendo
Inglaterra) y América (Estados Unidos, Canadá , Colombia, Trinidad y Tobago, Saint
Thomas, Venezuela, Guayana, Brasil, Uruguay, Costa Rica, El Salvador, Honduras,
Nicaragua, Guatemala y Argentina).
• La cuarta pandemia, entre 1863 y 1879, afectó Asia, Europa y América (Estados
Unidos, Guadalupe, República Dominicana, Cuba, Saint Thomas, Nicaragua, Belice,
Honduras, Paraguay, Brasil, Chile, Bolivia, Perú, Uruguay y Argentina.

12. • La quinta pandemia entre 1881 y 1896 se extendió por Europa, Asia, África, y
América (Estados Unidos, Argentina, Brasil, Chile y Uruguay). En 1833 Robert Koch
había investigado el cólera en la India y Egipto.
• La sexta pandemia de 1899 a 1923 comenzó en el subcontinente Indio y se
extendió por África, Asia Menor, y Europa. El Vibrio cholerae O1 El Tor fue
descubierto por Gotschild en el contenido intestinal de muertos por cólera en el
campo de cuarentena (Sinaí, Egipto) en 1905.
• La séptima pandemia (1961) se inició en las Islas Célebes de Indonesia, y presentó
una primera etapa (1961-1966) de progresión lenta y la segunda a partir de los
años setenta, de progresión rápida, causada por V. Cholerae O1 El Tor, afectando a
Asia, África, Europa y América Latina. En esta última localización, la diseminación
fue muy acelerada a partir de enero de 1991. El Salvador. 1994 hubieron 2500
contagios con 24 fallecidos.

13. 1991 casos de colera en las Américas.

16. Casos de cólera notificados en la
Región de las Américas (1991-2002)
0.00
50,000.00
100,000.00
150,000.00
200,000.00
250,000.00
300,000.00
350,000.00
400,000.00
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Casos
24
534
57,312
2023 OPS
HAITI. FEBRERO CON 176 CASOS
CONFIRMADOS.

17. Número de casos de cólera en Centroamérica
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
40,000
45,000
50,000
1991 1993 1995 1997 1999 2001
Casos
13
1

18. Incidencia de cólera según
producto nacional bruto (PNB) per cápita
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
Producto bruto interno per capita
Tasa
de
Incidencia
por
100,000
hab.
México
Brasil
Chile
Panamá
Colombi
El Salvador
Guatemala
Ecuador
Bolivia
Nicaragu
Hondura
s
Guyana

19. El principal mecanismo de
transmisión a través de la ingesta de
agua contaminada con heces de los
enfermos de cólera o portadores.
Manos contaminadas.
Normalmente se transmite a través del consumo de alimentos o
agua contaminada procedente de:
• Los suministros de agua municipal.
• El hielo hecho con agua municipal.
• Los alimentos y bebidas comprados de los
vendedores ambulantes.
• Los vegetales regados con aguas residuales.
• El pescado crudo o incorrectamente cocinado y el
marisco capturado de aguas residuales
contaminadas.
Vibrio
cholerae
Transmisión

20. Periodo de incubación
 Se requiere de síndrome diarreico 1010 m.o para sobrevivir en gástrico .
 Solamente 100 m.o . Vibriones alcalinos.
 Personas con hipoclorhidria
 Gastrectomía
 Antiácidos
 Periodo Incubación:
 Pocas horas 6 hrs a 5 días
 Promedio de 2-3 días o 1-4 días.
 Periodo infeccioso: 2 días a 2 semanas.

21. Fisiopatología
• Los Pili median la adherencia epitelial.
• Hipersecreción intestinal estimulada por la TC produce diarrea.
• El intestino delgado pierde litros de liquido.
• La perdida de K y bicarbonato produce hipopotasemia y acidosis.
• La tasa de ataque es mas elevada en caso de aclorhidria x Vómitos.
Existen dos tipos de diarrea:
I.SECRETORIA: No existen cambios inflamatorios en la mucosa intestinal, se caracteriza
por un aumento de la secreción neta de líquidos en el lumen intestinal que
sobrepasa la capacidad de absorción del colon. Este aumento de secreción de
líquidos puede ser producida por toxinas como la del vibrio cholerae o la E. coli
enterotoxigénica.
II.OSMÓTICA: Si ocurre una lesión en el enterocito da origen a una mala absorción de
nutrientes con un incremento de substancias osmóticamente activas con un
aumento de la presión osmótica del contenido luminal del intestino la cual es mayor
que la del plasma con el consecuente paso de agua del plasma hacia la luz intestinal
y por tanto diarrea. Esta lesión puede ser producida por ej.: por el V. cholerae, E.
coli enteroadherente o enteroinvasiva, shigella, etc.

22. Fisiopatología
 Enterotoxina termolábil
 Subunidad A y B
 A1 con actividad toxica
 A2 facilita penetración de A1
dentro de la célula
 Subunidad B 5 subunidades
 Es la que se une a la célula
(enterocito)
 MUCINASA. pH alc
 Activa el sistema Adenil ciclasa
con aumento del 3,5 AMP
cíclico.
 Fosforilación del sodio y cloro.
 Inhibe función CLNa
 Gran eliminación de líquidos.
– Incremento del AMPc
– Hipersecreción de sales y agua
A
B

23. Sintomatología
 Síndrome diarreico :
 Salida de grandes cantidades de liquido y electrolitos hacia la
luz del intestino.
 Produce diarrea acuosa profusa.
 Las heces son líquidas, con restos de moco, olor dulzón y sin
sangre, definidas clásicamente como «heces en agua de
arroz».
 Sin/con dolor abdominal.
 Calambres musculares.
 Deshidratación. ( lo caracteriza) *********
 Hipopotasemia .
 Disminución del volumen sanguíneo circulante.
 Acidosis metabólica.
 Muerte.

24. 1. Cólicos abdominales
2. Membranas mucosas secas o resequedad en la boca
3. Piel seca
4. Sed excesiva
5. Ojos hundidos
6. Ausencia de lágrimas
7. Letargo
8. Oliguria
9. Náuseas/ vómitos
10. Deshidratación rápida
11. Pulso rápido
12. Fontanela hundida en lactantes
13. Somnolencia o cansancio inusuales
14. Diarrea acuosa que empieza súbitamente y tiene olor a "pescado"

25. Sintomatología según deshidratación
• Pérdida menor del 5% del peso corporal.
– Sólo provoca sed.
• Si la pérdida se sitúa entre el 5 y el 8%.
– Debilidad, taquicardia y disminución de la turgencia cutánea.
• Si la pérdida supera el 10%, la situación es grave,
– aparece la llamada «piel de lavandera»
– deterioro del estado mental .
– shock hipovolémico, calambres, hipotensión, oliguria, hipopotasemia,
acidosis metabólica.
– concluyendo con la muerte del paciente si no se toman las medidas
necesarias.

26. Signos de deshidratación

27. Leve 3-5% Moderada 6-9% Severa >10%
50 cc/Kg 50-100 cc/Kg > 100 cc/Kg
• Estado mental .Bien alerta Irritable, intranquilo . Inconsciente letárgico
• Piel (signo del pliegue Desaparece. Desaparece .Desaparece muy
lentamente
• Ojos .Normal Hundidos . Muy hundidos y secos
• Boca, labios y Húmedas Saliva espesa .Reseca y fisurada
• Lengua labios adheridos
• Extremidades Cálidas llenado capilar . Frías, moteadas
• llenado capilar Normal 2-3 seg > 4 seg
• FC /pulso Normal Ligeramente Filiforme (rápido y
aumentados debil)
• Presión arterial Normal Normal . Disminuida
• Sed Sin sed Sediento bebe .Generalmente no
ávidamente es cápaz de beber.
• Diuresis Normal Oliguria . Anúrica
RESUMEN EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DESHIDRATACIÓN

28. Signos de alarma
Aumento en el
número de
evacuaciones.
Vómitos
postprandiales
todo lo que
ingiere.
Oliguria o Anuria.
Disminución del
reflejo de succión
(lactante).
Letargia o
inconsciencia.
Convulsiones.

29. Complicaciones
• Hipopotasemia.
• Hipoglucemia.
• Convulsiones.
• Deshidratación Severa.
• Shock hipovolémico:
• Insuficiencia renal.
• Insuficiencia cardiaca. Convulsiones
Inconsciente
No puede
beber
Elasticidad
piel débil
Fontanela
deprimida

30. METODOS DE DIAGNOSTICO
I. Diagnóstico Clínico: diarrea líquida profusa, de inicio brusco, de curso
rápido asociado a vómitos y calambres abdominales.
• La instalación es súbita y grave, las deposiciones son de color blanquecino
como «agua de arroz» y no tienen moco o sangre.
• La persona afectada puede defecar inicialmente 1 a 2 litros por hora.
• El estado de shock puede desarrollarse en pocas horas.
II. Coprocultivo.******
III. Hemocultivo

31. DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO:
• Paciente que presenta diarrea y/o vómitos que indique directamente su
gravedad y que además presente una de las siguientes circunstancias:
a) Proceder de una zona endemoepidémica de cólera y que haya entrado al
área antes de 5 días del inicio de los síntomas,
b) Contacto domiciliario de una persona procedente de un área
endemoepidémica de cólera,
c) Que haya sido contacto de un caso de cólera confirmado por laboratorio.

32. EXAMENES DE LABORATORIO:
• Medio de transporte: Cary Blair
Muestras clínicas de:
1) Hisopado rectal.
2) Heces Diarreicas.
3) Vómitos.
4) Muestras de portadores contacto y
convalecientes.
5) Cadáveres.

33. Valores de laboratorio.
LEUCOGRAMA:.
leucocitosis
GASES
ARTERIALES:
pH bajo y C02
aumentada: acidosis
metabólica.
neutrofilia.
nitrógeno y
urea
aumentada
.
Inicio disminución
de los electrólitos:
Na. Cl, K / Cloruro
altos. Sodio altos.
Potasio altos
Perfil metabólico básico: equilibrio ácido-
base (acidosis y alcalosis) y la función
renal: pH menor7.35 o mayor a 7.45
(vómitos, deshidratación alcalosis
metabólica y acidosis metabólica diarrea
persistente. )
Electrolitos (sodio, potasio, cloruro,
bicarbonato). bajos
Urea y creatinina (estas últimas suelen
estar elevadas). altos
Urianálisis: oliguria, color amarillo.
Hemograma: el hematocrito que puede
elevarse con la deshidratación. alto
Glucosa: si existe una diabetes mal
controlada estará elevada. alto
Osmolalidad en sangre y/o en orina: alto
------------------------------------------------------
Acidosis respiratoria. Disminución de la eliminación de CO2 .Alcalosis respiratoria
Aumento de la eliminación de CO2:
Acidosis metabólica Concentración disminuida de HCO3- .Alcalosis metabólica
Concentración aumentada de HCO3-
Referencia : https://www.labtestsonline.es/conditions/deshidratacion

37. Toma de muestra: Hisopado
6. Abrir tubo que contiene el
medio de Cary Blair 8. Luego colocar el hisopo utilizado
en el tubo que contiene el medio de
Cary Blair y llevar hasta el fondo.
9. Romper la parte del aplicador que sobresale del tubo y
asegurar que la tapa esté bien enroscada.
7. Tomar un hisopo estéril e
introducirlo en el recipiente donde
se colecto la
muestra de heces diarreicas

38. HISOPADO RECTAL

39. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Con las diferentes entidades productoras de diarrea secretora:
1) VIBRIOS NO COLÉRICOS (V.parahaemolyticus, V. mimicus, V.
alginulyticus, V. hollisae, V. vulnificus y los llamados vibriones no
aglutinables):
2) Shigella (Disentería Bacilar).-
3) Escherichia coli ENTEROTOXIGÉNICA. ENTEROPATÓGENA
5) Salmonella sp
6) Campilobacter yeyuni
7) Clostridium sp

40. Vigilancia epidemiológica. ASISTENCIA ANTE
UN CASO DE CÓLERA
1. Notificación del caso.
2. Aislamiento.
3. Historia epidemiológica.
4. Examen de contactos y convivientes.
5. Quimioprofilaxis a contactos y convivientes
6. Desinfección concurrente y terminal.
7. Cuarentena
8. Control del medio ambiente.
9. Educación para la salud.
Todo paciente con cólera debe ser ingresado y aislado de forma
inmediata.
Sueros endovenosos para la deshidratación (la cantidad de líquidos ha
administrar está en estrecha relación con el grado de deshidratación) y usar
un antimicrobiano apropiado

41. PLAN DE PREVENCIÓN Y CONTROL
DEL CÓLERA. MINSAL

42. Estrategias de
prevención y control

43. MEDIDAS PREVENTIVAS
Educar a la población sobre las medidas de higiene personal y
ambiental.
Fomentar la eliminación de residuales líquidos en instalaciones
protegidas .Proteger, clorar o purificar los abastecimientos de agua.
Exigir la higiene en los manipuladores de alimentos.
Garantizar el control sanitario en las industrias donde se preparan
alimentos y bebidas.
Limitar la pesca y venta de marisco exclusivamente a los sitios
autorizados.
Educar a los enfermos, convalecientes y portadores
Estimular la lactancia materna.
Excluir a los portadores de la manipulación de alimentos y de la
atención directa a enfermos.
Mantener la vigilancia a los viajeros de áreas endémicas.
Realizar exámenes diagnósticos a todo caso sospechoso.
Realizar tratamiento oportuno y eficaz .

44. VACUNA
• vacuna de bacterias enteras muertas.( 2 dosis).Eficacia entre 30 y 60%
• vacuna mutante viva (CVD 103 HGR) aprobada el 2006 para la diarrea del
viajero.
•Dukoral: Esta vacuna monovalente contiene solo bacterias V. cholerae
01 y El Tor, además de una pequeña cantidad de la toxina del cólera
subunidad Bno tóxica; debe ser indicada con una gran cantidad de
líquido amortiguador (el contenido del paquete se disuelve en 50 mL de
agua fría) en el momento de la administración de la vacuna.
•Shanchol: Esta vacuna bivalente más nueva contiene tanto las cepas 01
como 0139 de V. cholerae y no tiene componentes agregados,
eliminando el requisito de la ingestión excesiva de líquidos en el
momento de la vacunación.

45. HIDRATACION
ADULTOS
GRAVE
(vía endovenosa)
1 000 ml en la 1ra hora.
Administrar igual cantidad en las siguientes
horas hasta lograr mejoría del cuadro clínico
simultáneamente puede utilizarse la vía oral
SI TOLERA.
MODERADA
(vía oral con SRO si no
vomita)
2 400 ml/m2 de superficie Corporal
LEVE
(vía oral
preferiblemente)
1 1/2 litros de SRO por vía oral por litro de
diarrea
ESQUEMA DE HIDRATACIÓN
Ingesta es igual requerimiento mas pérdida de agua

46. Prevención
Disponer de agua potable.
Hervir el agua.
Disponer de drenajes y fosas sépticas.
No defecar al aire libre.
Lavar y desinfectar los alimentos.
Cocer los alimentos.
Lavarse las manos.

47. CONTROL
SANEAMIENTO
AMBIENTAL.
La correcta disposición o
eliminación sanitaria de:
• Control de heces humanas y la
basura,
• Higiene personal ,
• Seguridad e inocuidad de los
alimentos,
• Control de vectores como las
moscas y el suministro de agua
potable.

48. Manejo de cadáveres en el establecimiento de
salud.
• Los cuerpos deben ser transportados para
la morgue envueltos en una sabana blanca.
• El personal que manipula los cadáveres debe utilizar
equipos de protección personal: guantes, botas de hule y
delantal de plástico y lavar las manos luego de terminado
el trabajo.
• Envuelva el cuerpo en una funda para cadáver especial y
selle la funda.
• Donde no exista funda disponible, envolver el cuerpo con
una sabana remojada en una solución al 2% de cloro.

49. Manejo de Cadáveres….
• Prevenir el contacto directo entre el cuerpo y los
familiares: los cuerpos pueden ser entregados a los
familiares en cajas completamente cerradas, y mantener
así durante el velatorio.
• Recomendar al familiar, enterrar lo antes posible y no
brindar alimentos ni bebidas en el velatorio. (caso cólera
similar)
• El medio de transporte debe pasar por desinfección luego
de transportar un cadáver si hay derrame de fluidos.
Utilizar para esto una solución clorada al 0.2%.

50. Criterios de ingreso Hospitalario
Diarrea abundante y
PERSISTENTE.
Paciente con vómitos
persistentes o que no
puede ingerir.
Alteración del estado
de conciencia.
• Oliguria persistente o anuria
• Signos de shock o falla circulatoria
• Niños desnutridos grave con diarrea.
• Convulsiones.
Persistencia de
deshidratación grave.

51. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
ANTIBIOTICO ADULTOS
TETRACICLINA*
(4 veces/día durante 3 días)
500 mg/dosis
DOXICICLINA*
(dosis única)
300 mg
TRIMETROPRIM-
SULFAMETOXAZOL
(2 dosis/12 horas, durante 3 días)
400 mg/dosis
ERITROMICINA
(4 dosis/día)
250 mg/dosis

52. Caso clínico.
• “Paciente masculino de la cuarta década de la vida
que consultó por “vahído” presentando
deshidratación e hipotensión, mas vómitos y
diarrea”, se ingresa y se da tratamiento iv mas
antibióticos . coprocultivo positivo a Vibrio”
• Dx:_____________________________

53. • .. Gracias