El documento describe un brote de cólera que ocurrió en Haití en octubre de 2010. Se registraron 568 casos y 6 defunciones en los departamentos de Artibonite y Central de Haití. También se reportaron casos en Estados Unidos y Venezuela. Existe el riesgo de que el brote se propague a la frontera entre Haití y República Dominicana y a comunidades con servicios de agua y saneamiento precarios en otras ciudades. Se recomiendan estrategias como la coordinación binacional, la detección temprana de casos, el

1. COLERA

2. • BROTE DE COLERA EN
• HAITI OCTUBRE 2010
A partir de la Semana Epidemiológica (SE) 41 de
la gestión 2010, en Haití se registró un
incremento de enfermedad diarreica aguda en
los departamentos de Artibonite y Central.
identificó 568 casos y 6 defunciones,
registrándose también casos en Estados Unidos
y Venezuela.

3. ESCENARIO DE RIESGO SANITARIO
• De acuerdo a las características de riesgo de los grupos y
asentamiento de población migrante haitiana y del intercambio
de mercancías de consumo humano transfronteriza, podría
esperarse ocurrencia de brotes en la frontera Dominico-Haitiana
(1er escenario) en las provincias contiguas a las provincias haitianas que registran
la epidemia de cólera; es probable que se tenga un incremento de la demanda
asistencial ordinaria de nacionales haitianos en los servicios de salud en el lado
dominicano. Se ha contemplado la posibilidad de aparición de casos en las
comunidades con servicios de agua y saneamiento precarios (2do escenario), en
especial las que concentran poblaciones migrantes (proyectos de construcción y
zonas de cultivo) en las principales ciudades del país. Finalmente se tiene la
posibilidad de aparición de casos en cualquier área geográfica (3er escenario) del
territorio nacional.

4. ESTRATEGIAS CLAVE Y ENFOQUES
• El Servicio Departamental de Salud La Paz considera necesario definir
estrategias que permitan un abordaje multisectorial e interdisciplinario
para hacer frente al Riesgo de la Epidemia de Cólera en el departamento,
en ese sentido estamos contemplando las siguientes estrategias clave:

5. Coordinación binacional en puntos de frontera
Coordinación multisectorial
Desarrollo de capacidades
Comunicación e información masiva
Detección temprana de casos, control y vigilancia
Intervención sanitaria rápida e integrada

6. Las intervenciones serán diseñadas considerando
los diferentes momentos epidemiológicos:
• Periodo pre-epidémico: en el cual aun
no se han detectado casos
confirmados de cólera en territorio
departamental, se requiere un mayor
esfuerzo en medidas de prevención.
Periodo epidémico: en el cual ya se ha detectado la transmisión
de cólera en el departamento, se requiere un mayor esfuerzo
en la atención de casos.
Periodo post-epidémico: en el cual ya se ha interrumpido la
transmisión de cólera en el departamento, es necesario
mantener la vigilancia y programa de inocuidad de agua,
alimentos y bebidas.

7. HISTORIA
• Antes de 1817 (año en que se fija el
inicio de la primera pandemia) no
existen evidencias totalmente fiables de
la presencia del cólera. Hipócrates, dejó
algunas descripciones excepcionales del
padecimiento e incluso propuso la
reposición de líquidos como tratamiento
de la enfermedad que nombró "cólera",
proviene del griego "Χολαδεσ" (Colades)
y se refiere a los desagües o vertederos
de las casas.

8. • De acuerdo a autores europeos se encontró un monolito de la época
de la invasión de Alejandro Magno tenía la siguiente inscripción: "los
labios azules, la cara cadavérica, los ojos y el estómago hundido y los
miembros contraídos y arrugados como si hubieran sido quemados
son los signos de la gran enfermedad que invocada por la maldición
de los sacerdotes, mata a los bravos guerreros".

9. En 1543 Correia describió la
ocurrencia de un violento brote de
una enfermedad llamada "moryxy"
que ocasionó un incontable número
de muertes. El padecimiento se
caracterizaba por "la presencia de
una diarrea violenta, vómito y
calambres muy dolorosos cuando el
enfermo estaba a punto de morir,
con los ojos apagados y las uñas de
las manos y pies, negras y
arqueadas".

10. COLERA
• Se calcula que cada año se producen entre 3 millones y 5 millones
de casos de cólera y entre 100 000 y 120 000 defunciones.
Aproximadamente el 75% de las personas infectadas con V. cholerae
no presenta ningún síntoma, a pesar de que el bacilo está presente
en sus heces fecales durante 7 a 14 días después de la infección y
vuelven al medio ambiente, donde pueden infectar a otras
personas. En el 80% de las personas que presentan síntomas estos
son de leves a moderados; Las personas con inmunidad reducida,
como los niños desnutridos y los enfermos de sida, corren un riesgo
mayor de morir si se infectan.
El cólera es una infección diarreica aguda causada por la
ingestión de alimentos o agua contaminados con el
bacilo Vibrio cholerae. La transmisión persona a persona
es poco común. Afecta a niños y adultos y puede ser
mortal en cuestión de horas.

11. AGENTE ETIOLOGICO:
Vibrión Cholerae, Bacilo curvo Gram (-), con un flagelo polar.
Estructura Antigénica: Similar a las entero bacterias: Con
“Antígeno flagelar H y Somático O”.
Antígeno O: Clasifica al VC en serogrupos “O1” y “no O1”. (Se
han descrito más de 200 serogrupos pero únicamente dos se
asocian al cólera y tienen potencial pandémico: los serogrupos
O1 y O139.
V. cholerae O1: Tres serotipos según la presencia de antígenos
somáticos y en dos biotipos según características
fenotípicas.

12. PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD:
• Dura mientras persiste la excreción del microorganismo por las heces,
aprox. 3 semanas, pudiendo como portador excretarlo por meses.

13. MODO DE TRANSMISION
• Ingestión de agua
contaminada con heces o
vómitos de pacientes,
heces de portadores,
ingestión de alimentos
contaminados por agua
(VC), heces, manos sucias,
vectores.

14. PERIODO DE INCUBACION
• Breve, que fluctúa entre dos horas y cinco días. La mayoría de los
casos se presentan dentro del 1er al 3er día del contagio.

15. FISIOPATOGENIA
• Una vez que atraviesa la barrera de la acidez gástrica, coloniza el
epitelio del intestino delgado y se fija a los receptores GM de la
superficie del enterocito mediante la subunidad B, de la que se
desprende la subunidad A, dividiéndose en dos péptidos A1 y A2, la
primera activa y estimula la adenilciclasa, produciendo aumento del
AMPc (adenosina monofosfato cíclico.) intracelular, que a su vez
provoca la activación de proteinasa, fosforilación de proteínas y
alteración en el transporte de iones de las células intestinales, las
células de las criptas aumentan la secreción de CL y las células
vellosas disminuyen la absorción acoplada de NACL, que conduce a
un movimiento de electrolitos hacia el lumen intestinal y por
gradiente osmótico produce pérdida de agua.

17. Periodo de Pródromos: Dura horas, existe sensación de plenitud y gorgoteo abdominal, pérdida de
apetito y diarreas premonitorias (deposiciones blandas o en puré de arvejas).
Periodo de estado: Dura de 2 a 7 días, presenta diarrea líquida
abundante, frecuente de 10 a 20/día, al inicio son de color café luego
de varias evacuaciones se tornan incoloras, 50% color blanquecino
“agua de coco o arroz”, posteriormente se tornan fétidas, las
deposiciones pueden llegar de 20 a 50/día, casos graves los adultos
llegan a perder 1 a 2 litros de agua por deposición, en niños 10 a 15
ml/kg/h.
Vómitos alimenticios o biliosos: Copiosos, de aspecto claro.
Fiebre más frecuente en niños, la pérdida potasio produce
calambres musculares de corta duración, particularmente en
abdomen.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

19. Son debidas a la importante pérdida de electrólitos (sodio,
potasio, cloro y bicarbonato). Hipokalemia arritmias, íleo,
calambres.
Acidosis metabólica: Con aumento del anión gap (acidez
demasiado alta o baja en la sangre) debido a la hipoperfusión
por presencia de acidosis láctica.
Hiperalbuminemia – contracción de volumen.
Hiperfosfatemia, salida de fosfato de la célula por la acidemia.
Hipoglicemia como factor de peor pronóstico
Convulsiones, alteración del sensorio.
COMPLICACIONES

20. GRADOS DE DESHIDRATACION
• Deshidratación grave
• Letárgico, inconsciente.
• Incapaz de beber o incapaz de tomar el pecho
(lactantes)
• Pulso radial débil, ojos hundidos.
• Desaparición muy lenta del pliegue cutáneo.
• Disminución del volumen urinario (oliguria).

21. Con deshidratación
• Inquieto/Irritable
• Ojos hundidos en las órbitas, con bajo tono
ocular
• Ausencia de lágrimas (sólo para niños).
• Sequedad de mucosa oral y lengua.
• Sed intensa, bebe con avidez.
• Desaparición lenta del pliegue cutáneo.

23. TRATAMIENTO
• Deshidratación grave DOS FASES:
• REHIDRATACION ENDOVENOSA
• Sol. Ringer Lactato la más indicada. Si no esta
disponible, y es una emergencia, se puede utilizar
solución salina isotónica (ClNa 0,9%), NO SE DEBE
USAR SUERO GLUCOSADO. Pacientes Graves:
Instalar dos vías periféricas para alcanzar la
velocidad de perfusión necesaria.

24. B. REHIDRATACION ORAL
• Sentar al paciente, apoyando los brazos
en una mesa, al inicio de la
rehidratación oral. Esto le mantiene
alerta y mejora la tolerancia oral.
Mantener vigilancia estrecha durante
esta fase, para garantizar la reposición
suficiente de volumen. Si esto no se
produce, el paciente esta en riesgo de
desarrollar falla renal.

25. Con deshidratación
• SRO, y MONITOREO
CLINICO CERCANO,
especialmente en menores
de 18 meses.
• Sin signos de
deshidratación: SRO,
tratamiento domiciliario.

28. • En Bolivia el primer brote de
cólera se inició en el segundo
semestre de 1991 y el último
en 1998. Altos niveles de
incidencia y letalidad fueron
favorecidos por el deficiente
saneamiento básico.
• La curva epidémica mostró
que los brotes se
desencadenaron cíclicamente
en los meses cálidos y
lluviosos (Octubre a Abril), con
remisiones temporales. Puede
observar que en el año 1992
fue el periodo en el que más
casos de cólera presentó
Bolivia, al igual que
defunciones.

29. FLUJOGRAMA DE DECISIÓN
EN EL MANEJO DEL COLERA

30. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL COLERA
JUSTIFICACION
• El cólera es una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiológica
internacional y de notificación obligatoria e inmediata en Bolivia. La
vigilancia en el país ha permitido conocer la evolución de la epidemia
que se inició en 1991. En nuestro departamento la vigilancia del
cólera se justifica por el riesgo de reaparición de epidemias nuevas
por el serogrupo O1 y por la introducción del serogrupo O139, por el
impacto económico y social en la población.

31. DEFINICION DE CASO DE COLERA
Caso sospechoso
• Persona de cualquier edad que
presenta un cuadro de diarreas
acuosas de aparición brusca que
lleva rápidamente a la
deshidratación.
• Esta definición tiene mayor utilidad
durante un brote o epidemia con el
fin de captar precozmente los casos.

32. Caso probable
• Persona de cualquier edad que presenta
bruscamente un cuadro clínico de diarrea
acuosa con o sin vómitos, con deshidratación
severa o shock, y sin presencia de fiebre o
persona de cualquier edad que muere por un
cuadro de enfermedad diarreica aguda acuosa.
• Esta definición tiene mayor utilidad en
ausencia de actividad epidémica o cuando la
incidencia es baja, cada caso debe ser
investigado.

33. Caso confirmado
• Caso sospechoso o probable con
aislamiento por coprocultivo de Vibrión
cholerae O1 u O139 u otro método de
diagnóstico (PCR, etc). Todo caso
probable en una localidad donde se han
confirmado casos de cólera en las últimas
2 semanas. Todo caso probable durante
un brote epidémico donde se han
confirmado el Vibrión cholerae O1 u
O139 en los nuevos casos. Todo caso
probable contacto familiar de un caso
confirmado.

34. Caso descartado
• Todo caso sospechoso o
probable sin aislamiento
por coprocultivo de V.
cholerae o confirmación
de otro método y sin
nexo epidemiológico.

35. VIGILANCIA SINDROMICA DE BROTES O EPIDEMIAS
• Vigilancia del Síndrome Diarreico Agudo
Grave (SDA).
• Los brotes de cólera son generalmente
"explosivos", en muy pocas horas pueden
comprometer a gran parte de la población del
lugar afectado, y pueden iniciarse en lugares
alejados donde no hay profesionales de la
salud. El personal técnico y los agentes
comunitarios deben estar capacitados para
reportar el brote de inmediato en los
siguientes casos:
Todo incremento
inesperado de casos de
enfermedad diarreica
acuosa.
Todo caso de enfermedad
diarreica con deshidratación
severa.
Toda muerte por
enfermedad diarreica a
cualquier edad.

36. Vigilancia ambiental
• Se ha demostrado la circulación de V. cholerae en
aguas residuales y aguas continentales (ríos, lagos y
lagunas) en especial cuando estos son contaminados
por los desagües de las ciudades. Es importante
realizar estudios periódicos para vigilar la circulación
de vibrión en el ambiente, ya que suele anteceder a
la aparición de epidemias. Las técnicas
recomendadas para el aislamiento de V. cholerae son
la del Hisopo de Moore (para aguas corrientes) o la
del Hisopo de Spira (para aguas estancadas).

37. Investigación de brotes
• La investigación de brotes de cólera debe ser dirigido principalmente a la
identificación de la fuente de infección primaria de los casos,
generalmente es el agua o alimentos contaminados con la bacteria. Para
identificar las fuentes de infección se deben diseñar estudios de casos y
controles, que fueron fundamentales durante los brotes ocurridos,
porque han permitido identificar al agua contaminada y algunos
alimentos de venta ambulatoria como las principales fuentes de
infección, también puede ocurrir en los alimentos ofrecidos durante los
funerales fue la fuente de infección mas importante. Después del inicio
de un brote puede existir también transmisión secundaria a través de la
contaminación de agua y alimentos en el hogar por las heces y vómitos
de los casos índices familiares. Notificar el brote en forma inmediata al
sistema de vigilancia epidemiológica dentro de las 24 horas de conocido
el caso e iniciar la búsqueda activa de contactos.

38. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Obtención de la muestra
• Para la obtención de la muestra se debe usar mandil de manga larga,
mascarilla y guantes. La muestra de heces se puede colectar por dos
técnicas:
• La muestra de heces debe colectarse antes de la administración de
cualquier tratamiento antibiótico
• Hisopado rectal. Previamente debe disponerse de un hisopo de algodón
estéril, un tubo de ensayo o frasco pequeño con medio de transporte Cary-
Blair.

40. • Colecta de materia fecal. El procedimiento es el siguiente:
• Si el paciente no presenta shock, pedirle que coloque sus
deposiciones en un recipiente seco y limpio.
• Tomar una muestra de heces con la ayuda del baja lengua,
aproximadamente, entre 10 y 12 mL o entre 8 y 10 g de heces
diarreicas y depositarlo en un frasco de boca ancha y taparlo
herméticamente.

41. MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL
El mejoramiento del sistema comunal de abastecimiento de agua y
saneamiento básico son las medidas de mayor eficacia y de mayor
sostenibilidad para la prevención y protección del cólera. El sistema de
Salud debe vigilar permanentemente la calidad del agua de consumo.
En lugares que no cuentan con suministro continuo de agua, donde se
abastecen de piletas públicos o donde se distribuye el agua a través de
camiones cisterna y la población está obligada a almacenar el agua, debe
de educarse a la población sobre las formas para proteger el agua y
mantenerla potable recomendándose su cloración o hervido, previo al
consumo.

42. En los lugares donde no se cuenta con sistemas de suministro de agua doméstico o
público, y la población se abastece de fuentes naturales: ríos, acequias, pozos,
manantiales, debe de mantenerse programas permanentes de supervisión de
descontaminación del agua con tabletas de cloro, asociadas a programas de
letrinización, medidas de higiene personal y de higiene de los alimentos.
Deben educarse sobre los modos de transmisión del cólera, la importancia de la
desinfección del agua, las medidas de higiene personal (lavarse las manos
después de las deposiciones, y antes y durante la preparación de alimentos) en la
escuela y en las poblaciones con déficit de saneamiento ambiental como parte de
información sobre salud.

43. Medidas de control y prevención en caso de
epidemia:
• Durante las epidemias las acciones
de control deben de dirigirse
simultáneamente a reducir el riesgo
de enfermar en grupos de mayor
riesgo y a brindar atención oportuna
y adecuada a los enfermos.

44. Reducir el riesgo de enfermar en grupos de mayor
riesgo:
Identificar el vehículo y las circunstancias de la transmisión y en
base a los datos obtenidos, plantear adecuadamente las
medidas de control. Se recomiendan estudios de casos y
controles o transversales analíticos.
Garantizar que el agua que dispone la población para consumo
está adecuadamente desinfectada, la manera más práctica es a
través de la cloración. Puede utilizarse hipoclorito de calcio en
tabletas o granulado o hipoclorito de sodio (lejía o
blanqueador). Existen otras formas de desinfección rápida
como la plata coloidal y otros. En un brote la desinfección del
agua debe de ser supervisada por técnicos sanitarios
entrenados y organizar a la comunidad para la supervisión
posterior a la intervención

45. Debe abastecerse la población afectada de jabón para el lavado
de manos y de información adecuada para evitar la transmisión
intrafamiliar, en especial cuando hay enfermos en la casa,
generalmente, las personas que atienden a los enfermos son
las mismas que preparan los alimentos.
Los muertos por cólera deben de enterrase lo más pronto
posible, recomendar a los familiares la desinfección de las
ropas o utensilios contaminados con heces o vómitos por
hervido o con lejía. Es muy difícil suspender los ritos funerarios
como el lavado del cadáver y sus ropas en los ríos. En lo posible
personal de salud pública debe realizar la desinfección general,
cloración del agua y recomendar consumo de alimentos recién
cocinados.
Se recomienda la quimioprofilaxis antibiótica a los asistentes al funeral,
ésta es efectiva cuando se han identificado personas en alto riesgo o que
han sido expuestas a una fuente contaminada. Debe ser utilizada en casos
índices identificados en una familia, asistentes a un funeral de un muerto
por cólera, en brotes en poblaciones cautivas (cárceles, orfanatorios,
asilos, sanatorios mentales, cuarteles etc.), en estas circunstancias la
fuente de infección común es altamente probable.

47. Notificación
• Los casos sospechosos y
confirmados de cólera deben ser
notificados en forma individual e
inmediata (dentro de las 24 hrs. de
tener conocimiento del caso) por
la vía más rápida (teléfono, fax o
correo electrónico) a la oficina de
epidemiología, en el formato de
notificación individual.