Intruducción MIR 2016. Historia clínica. Proceso en urgencias. Herramientas en Urgencias.

1. Actuación en urgencias
hospitalarias.
Historia clínica
Agustín Arévalo
Hospital Universitario de Salamanca

2. 152.000 pacientes/año152.000 pacientes/año
 La mitad de la población acude a
un Servicio de Urgencias
hospitalario al menos una vez al
año.
 Sólo el 68-70 % lo necesitan.
 El 15% de los que acuden precisan
ingreso hospitalario.

3.  Urgencia vital
EMERGENCY / URGENCIA
 Urgencia real
 Patología no urgente

4. Descripción del procesoDescripción del proceso
Evaluación inicial: CLASIFICACION
Proceso diagnóstico
Proceso terapéutico
Observación del paciente
Interconsulta con otros especialistas
Toma de decisiones

5. Clasificación de pacientes.Clasificación de pacientes.
Recepción del pacienteRecepción del paciente
 1 Urgencias vitales
- Tiempo atención, inmediato
 2 Urgencias no demorables
- < 15 minutos
 3 Urgencias demorables
- < 30 minutos
 4 Urgencias no objetivables
- < 120 minutos
 5 No patología urgente
- > 120 minutos

6. Clasificación de pacientes.Clasificación de pacientes.
Recepción del pacienteRecepción del paciente
 1 Urgencias vitales
4,8%
 2 Urgencias no demorables
14,7%
 3 Urgencias demorables
25,2%
 4 Urgencias no objetivables
24,3%
 5 No urgentes
30%

7. Patología no urgente.Patología no urgente.
Problemas sociales
Consulta administrativa: recetas
Curas y vacunaciones
Dolores sin complicaciones
Traumatismos y heridas mínimos
Hemorroides
…

8. Proceso diagnósticoProceso diagnóstico
Anamnesis
Exploración física
Exploraciones complementarias
URGENTES
Técnicas diagnósticas URGENTES

9. Proceso diagnóstico. CondicionesProceso diagnóstico. Condiciones
Formación
Interés
Tiempo
Empatía
Escucha activa
Paciencia

10. Proceso diagnóstico.Historia clínicaProceso diagnóstico.Historia clínica
 Filiación
 Identificación del médico
 Alergias a medicamentos
 Motivo de consulta
 Antecedentes personales
 Enfermedad actual
 Exploración
 Pruebas complementarias
 Juicio diagnóstico y tratamiento

11. DotaciónDotación
 Autoanalizadores, gasometrías
 Visores de RX
 Desfibriladores
 Electrocardiógrafos
 Monitores
 Cánulas de O2 y respiradores
 Esfigmomanómetros y pulsioxímetros
 Material fungible y mobiliario ad hoc

12. DotaciónDotación
Uniforme
Medidas de protección
Fonendo
Linterna
Matillo de reflejos
Regla de ECG…
Reloj con segundero

13. Proceso terapéutico/ObservaciónProceso terapéutico/Observación
 Siempre pensar en ABC: constantes
vitales
 Inicio del tratamiento
– Endovenoso
– Nebulizado
– Subcutaneo
– Intramuscular
– Oral
– Sublingual
– Primeras dosis para uso domiciliario

14. Proceso terapéutico/ObservaciónProceso terapéutico/Observación
 Siempre pensar en ABC: constantes
vitales
 Inicio del tratamiento
– Endovenoso
– Nebulizado
– Subcutaneo
– Intramuscular
–Oral
– Sublingual
– Primeras dosis para uso domiciliario

15. Condiciones y controlCondiciones y control
Información a pacientes y familiares
– Consentimiento informado
– Siempre verbal y si se precisa escrito
Realización de informes
– Historia clínica y documentación
adjunta
Derivación a otro nivel asistencial
Supervisar el desarrollo del proceso

17. La información supone una mejora en
la calidad asistencial
Siempre compartir la información con
paciente o familiares

18. El informe clínico debe ser legible
Es obligatorio documentar en la
historia todas las actuaciones
asistenciales por ej el
consentimiento

19. Proceso diagnóstico.Historia clínicaProceso diagnóstico.Historia clínica
 Filiación
 Identificación del médico
 Alergias a medicamentos
 Motivo de consulta
 Antecedentes personales
 Enfermedad actual
 Exploración
 Pruebas complementarias
 Juicio diagnóstico y tratamiento

20. Toma de decisionesToma de decisiones
Alta domiciliaria
Ingreso hospitalario
Traslado hospitalario
Exitus

21. Agrupación de pacientesAgrupación de pacientes
Por síntomas
Por aparatos
Por consumo

22. Distribución por síntomasDistribución por síntomas
 Traumatismos 16,5%
 Insuficiencia respiratoria 8%
 Insuficiencia cardiaca 8%
 Dolor abdominal 7,3%
 Dolor torácico 5,6%
 Patología renal 5,1%
 ACV 4,5%
 Patología gastropancreática 4,5%
 S. febril 4,5%

23. Distribución por aparatosDistribución por aparatos
 Heridas y traumatismos 29%
 Enf. Ap. Digestivo 12%
 Enf. Infecciosas 10%
 Enf. Resp. 9,5%
 Enf. Ap. Circulat. 8%
 Enf. Neurológicas 6%
 En. Ap. Genitourinario 6%
 Enf. Mentales 5%

27. H. clínica electrónica
Soporte radiodiagnóstico
Intranet del hospital

28. IntranetIntranet
 Historia clínica urgencias
Jimena
 Profesional
 Anatomia patológica
 Microbiología
 Endoscopias
 Documentos: parte de lesiones

29. JimenaJimena
 Historia: Urgencias, Preanestesia,
Urología
 Visor de RX y peticiones IRE
 Hoja de ingreso
 Consentimiento
 Alta voluntaria
 Traslado en ambulancia
 Acceso a laboratorios: Bioquímica,
Farmacia

30. IREIRE
Petición
Visualización: RX, ecografía, TAC,
RM,
Visualización de informes
Visualización de pruebas de M.
Nuclear

31. @aravianus@aravianus

32. Muchas gracias por su atenciónMuchas gracias por su atención