Identificación Necesidades PAliativas, Abucasis. NECPAL. El instrumento NECPAL CCOMS-ICO© propone una evaluación cuantitativa-cualitativa, multifactorial, indicativa y no dicotómica que combina evaluaciones de percepción subjetiva (la pregunta sorpresa) con demanda y necesidades percibidas; parámetros de gravedad y progresión, síndromes geriátricos, aspectos emocionales, comorbilidad y uso de recursos; e indicadores específicos para enfermedades seleccionadas.

1. P R O C E S O S AS I S T E N C I AL E S I N T E G R AD O S
“INSTRUMENTO NECPAL”
IDENTIFICACION DE PACIENTES PCA
J. Javier Blanquer Gregori
Centro Salud San Blas
4-08- 2017

2. ABUFACIL-2017 2
MODELO ASISTENCIAL CRONICIDAD

3. 3
• ABUCASIS
PCC:
Paciente Crónico Complejo
Paciente con
multimorbilidad, fragilitat
avanzada o condición única
que comportan gestión
clínica difícil
2-3%
MACA/PCA:
Paciente Crónico Avanzado
Pronóstico de vida limitado,
altas necesidades, orientación
paliativa, planificación de
decisiones avanzadas
1-1,5%
ABUFACIL-2017

4. ESQUEMA
4ABUFACIL-2017

5. PACIENTEENFERMEDAD
CRÓNICAAVANZADA
ABUFACIL-2017 5

6. 6ABUFACIL-2017

7. 7ABUFACIL-2017

8. 8ABUFACIL-2017

9. ANTE UN RESULTADO POSITIVO
9ABUFACIL-2017

10. ANTE UN RESULTADO POSITIVO
10ABUFACIL-2017

11. PROCEDIMIENTO PARA LA IDENTIFICACIÓN (PAI-EPOC)
INSTRUMENTO NECPAL-CCOMS-ICO©VERSIÓN 3.0 2016
Procedimiento (primeros pasos) para la identificación de personas en
servicios: para producir una “lista de personas con EPOC
especialmente afectadas en las que aplicar el NECPAL”:
1. Generar listado de pacientes Pacientes Crónicos Complejos
desde información clínica o de gestión (Nivel de cronicidad: 3).
2. Pacientes-diana: Pacientes con enfermedad o condición crónicas
avanzadas con afectación severa/intensa, progresión y alta
demanda (multi-morbilidad, multi-ingreso, frecuentación,
severidad, polifarmacia, etc.) (Nivel de cronicidad: 3) y a criterio
de los profesionales por conocimiento de los pacientes (Demanda
o Necesidad (1)).
3. Iniciar NECPAL: PS + parámetros
11Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: EPOC ABUFACIL-2017

12. INSTRUMENTO NECPAL-CCOMS-
ICO©VERSIÓN 3.0 2016
12ABUFACIL-2017

13. 13ABUFACIL-2017

14. IDENTIFICACION NECPAL
Realización de la valoración, con la ayuda de trabajador social.
• Puede ser realizada médico/enfermería Unidad Básica Asistencial de Atención primaria (UBA-
EAP); enfermeras gestoras de casos, médico/enfermería de UHD, HACLE, UHCP. Requieren
• Cita a trabajador social con un plazo no superior a 3 días (rango 1-7 días).
• Cita Enfermera gestora casos, en un plazo no superior a 3 días (rango 1-7 días).
• Desde los ámbitos hospitalarios de Neumología y/o Medicina Interna, han de ser derivados
para su valoración Herramienta-NECPAL:
• Cita Enfermera gestora casos (comunitaria/Hospitalaria), en un plazo no superior a 3 días (rango 1-7 días),
o tras su alta hospitalaria.
• UHD; UHCP, si se precisa mediante derivación, en un plazo no superior a 3 días (rango 1-7días), o tras su
alta hospitalaria en caso de UHD.
• Evaluación NECPAL en un plazo no superior a 3 días (rango 1-7 días).
• Reevaluación si POSITIVO, no se precisa; si PS +, en 6 meses (ver siguiente presentación).
• Responsable de su gestión: enfermera gestora de casos y en su defecto UBA-EAP.
• Si NECPAL POSITIVO: Completar parámetros adicionales no incluidos en la primera valoración
en un plazo no superior 3 meses (rango 2-6 meses).
• Requisito indispensable Registro en Historia clínica compartida.
14
Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP).
UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia;
UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos. ABUFACIL-2017

15. NECPAL POSITIVO
• CRITERIO NECPAL POSITIVO (NECPAL +):
• “Pregunta Sorpresa NO” (PS+) más “Uno o más criterios adicionales”.
• Se requeriría que se escrutasen todos los criterios adicionales antes de
realizar PIIC (3 meses).
• Los criterios adicionales no cumplimentados, están incluidos en
valoración multidimensional y otros (*).
• PREGUNTA SORPRESA NO (PS +): Sin otros criterios adicionales:
• Reclutados PS+: No cumplen criterios NECPAL.
• Suponen se han escrutado todos los criterios adicionales.
• Se debería valorar de nuevo los criterios adicionales en 6 meses o ante
agudizaciones y/o transiciones asistenciales.
• PREGUNTA SORPRESA SI (PS -):
• NO supone se hayan escrutado los criterios adicionales.
• Se debería valorar de nuevo NECPAL en 12 meses o ante
agudizaciones y/o transiciones asistenciales.
15ABUFACIL-2017

16. 16
(1)
ABUFACIL-2017

17. 17ABUFACIL-2017

18. PROCEDIMIENTO PARA LA IDENTIFICACIÓN (PAI-EPOC)
INSTRUMENTO NECPAL-CCOMS-ICO©VERSIÓN3.0 2016
Recomendaciones generales:
• Utilizar fundamentalmente criterios y parámetros clínicos (no se
precisan exploraciones complementarias adicionales) basados en la
experiencia y conocimiento del paciente, complementados con el
uso de instrumentos validados
• Profesionales: médico y/o enfermeras que conozcan bien
paciente y evolución. Aconsejable abordaje interdisciplinar (médico
y enfermera, participación de otros profesionales como psicólogos o
trabajadores sociales). Unidad básica asistencial (médico,
enfermería, trabajador social).
• Ubicación: cualquier servicio del sistema de salud y social (no
aconsejable en servicio de urgencias o en aquellos que no
conozcan al paciente, o ingresos < 3 días de evolución)
18ABUFACIL-2017

19. LA CUMPLIMENTACIÓN DE LA NECPAL
FUNDAMENTAL PARA EL PIIC
19
Evaluación
Multidimensional
PDA
Evaluación PAI-
EPOC ESTABLE.
PIIC
Adecuación terapéutica
CUIDADOR
PIIC
PIIC
IDC-Pal
PIIC
PIIC
EvaluaciónABUFACIL-2017

20. UNA VEZ IDENTIFICADO
Detectar un Paciente Crónico con
NECESIDADES PALIATVAS (PCA) no
es más que un primer paso.
• Una puerta que abre otras
encaminadas a una atención integral y
de calidad.
• En el caso de los profesionales de
Atención Primaria y Unidades
Específicas, tras esta identificación,
realizaran los siguientes pasos.
20ABUFACIL-2017

21. PASOS TRAS LA
IDENTIFICACION POSITIVA
1. Revisión de las patologías o condiciones (EPOC);
estadificación, pronóstico, etc.. En esta tarea ya realizada PAI-
EPOC Estable, pero tenemos que tenerla en cuenta si se incorpora
desde la situación de PCA-EPOC.
2. Evaluación multidimensional del caso, con la ayuda, de otros
especialistas en áreas concretas (trabajadores sociales,
psicólogos, etc..).
• Puede ser realizada médico/enfermería Unidad Básica Asistencial de Atención primaria
(UBA-EAP); enfermeras gestoras de casos, Recomendable:
• Cita a trabajador social con un plazo no superior a 15 días (rango 7-20 días).
• Cita Enfermera gestora casos, en un plazo no superior a 5 días (rango 3-10 días).
• Evaluación multidimensional completa en un plazo no superior a 30 días (rango 7-40
días), desde identificación NECPAL Positivo.
• Reevaluación cada 6 meses, ante agudizaciones y/o transiciones asistenciales.
• Responsable de su gestión: enfermera gestora de casos y en su defecto UBA-EAP.
21
Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP).
UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia;
UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos. ABUFACIL-2017

22. ABUFACIL-2017 22

23. PASOS TRAS LA
IDENTIFICACION POSITIVA
3. Valoración Necesidades Paliativas: IDC-Pal es una herramienta
diagnostica de la complejidad en pacientes con enfermedad en fase
avanzada y terminal, que comprende aquellas situaciones o elementos que
pueden ser valorados por Trabajador social.
4. Valoración Síntoma: Síntomas definidos ESAS-s.
5. Identificación de los valores, preferencias y expectativas del paciente y
de sus cuidadores. En muchas ocasiones, la revisión previa de las
patologías ayuda al paciente y a su familia (y al profesional) a tomar
conciencia de lo que está pasando y puede facilitar este diálogo de una
forma honesta y clarificadora. Es el momento, además, de resolver cuantas
dudas tenga el enfermo o su familia sobre su proceso; es sorprendente lo
que algunos enfermos desconocen de sus patologías, de sus causas, de sus
pronósticos... Y la cantidad de decisiones que deben tomar a partir de un
conocimiento que no tienen.
23Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP).
UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia; UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos.
ABUFACIL-2017

24. 24ABUFACIL-2017

25. NIVELES DE COMPLEJIDAD
NIVELES DE COMPLEJIDAD EN ATENCIÓN PALIATIVA PCA
Se consideran tres niveles de complejidad (baja, media y alta) que permiten
adecuar la inteintervención los equipos o profesionales de referencia
(Atención Primaria de Salud) y de los equipos específicos en la atención
paliativa según complejidad.
• Baja complejidad (BC)
• Intervención del equipo de referencia (Atención Primaria de Salud).
• Consulta o atención puntual de equipos específicos (equipos de soporte de atención
domiciliaria [UHD;HACLE;UHCP], unidades funcionales interdisciplinarias socio sanitarias,
etc..).
• Complejidad media (CM)
• Atención compartida de intensidad pactada (equipos de referencia y específicos).
• Alta complejidad (AC)
• Intervención prioritaria e intensa de los equipos específicos.
• Ingreso hospitalario.
• Derivación al especialista o servicio especializado.
25Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP).
UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia; UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos.
ABUFACIL-2017

26. ESCALAS
26ABUFACIL-2017

27. PASOS TRAS LA
IDENTIFICACION POSITIVA
5. Plan de Cuidados (PIIC): Todo esto debe ser plasmado en un Plan
de Intervención Individualizado y Compartido (PIIC) accesible y
visible en la historia clínica.
6. Revisión, adecuación y racionalización de los tratamientos
prescritos. Ordenar, acomodar, «desprescribir», etc.… Realizada en
el nivel asistencial donde se encuentre el paciente.
7. Planificación de Decisiones Avanzadas (PDA): fruto de un
proceso reflexivo y evaluativo iniciado en los puntos anteriores. La
figura del Equipo de Atención Primaria (EAP) es esencial, pero que
puede valorarse desde unidades específicas de ámbito hospitalario.
27Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP): médico y enfermero de referencia del paciente.
UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia; UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos.
ABUFACIL-2017

28. PLAN DE INTERVENCIÓN
INDIVIDUALIZADO Y COMPARTIDO
Plan de Intervención Individualizado y Compartido:
1. Los deposita en una plataforma compartida de información.
2. No sustituye el plan de atención, el plan terapéutico o el plan de cuidados.
3. Tampoco es una alternativa a un documento de voluntades anticipadas.
4. La familia tendría que formar parte del proceso.
5. Se aconseja revisarla sistemáticamente al menos una vez al año para
asegurar la vigencia de las recomendaciones. Valorando, además, una
actualización después de nuevas crisis, tras un ingreso, en caso de nuevo
diagnostico importante, y si ha habido un cambio sustancial en la pauta
terapéutica o en la progresión de la enfermedad. También en pacientes recién
llegados al centro.
28ABUFACIL-2017

29. PLAN DE DECISIONES ANTICIPADAS:
Plan de Decisiones Anticipadas:
1. Tratar la Planificación Anticipada de la Atención como un proceso
permanente dentro de la relación clínica, y no como un acto dirigido a
producir un producto, la firma de un documento. Debemos iniciar un proceso
de información gradual y respetuoso, que permita llevar a cabo tras esta
planificación de la atención la planicación de decisiones anticipadas (PDA).
2. Cambiar el centro de la Planificación Anticipada de la Atención hacia la
facilitación de la deliberación sobre valores y preferencias;
3. Llevar el centro de deliberación a la comunidad y a la unidad familiar;
4. Promover la formación de los profesionales de la salud sobre los problemas
del final de la vida.
29ABUFACIL-2017

30. REGISTROS ESCALAS
30
ESCALAS/TEST VALORACION
ABUFACIL-2017

31. ABUFACIL-2017 31

32. ABUFACIL-2017 32

33. ABUFACIL-2017 33

34. ABUFACIL-2017 34

35. ABUFACIL-2017 35

36. ESCALAS ANALÓGICAS VISUALES
36ABUFACIL-2017

37. ESCALAS
37ABUFACIL-2017

38. 38ABUFACIL-2017

39. 39
Viscosidades:
• Líquida (agua)
• Néctar
• Miel
• Pudding
La viscosidad se mide en centipoises
(cp). Los rangos de las diferentes
texturas en los líquidos serían, según la
National Dysphagia Diet publicada en
2002 por la Asociación Americana de
Dietética.
ABUFACIL-2017

40. ABUFACIL-2017 40

41. A R A N H D @ O N O . C O M
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
41ABUFACIL-2017