Trastornos motores en la práctica clínica

1. Paciente con patrón del movimiento alterado
Interpretar el fenómeno motor
Ejemplos prácticos y patrón temporal
Alejandra Darling MD, PhD
UnidaddeEnfermedadesMetabólicas
CSURAtaxias
UnidaddeTrastornosdelMovimiento
Hospital Sant JoandeDéu

2. Trastornos motores en la práctica clínica

3. • Definir fenómeno motor a partir de la valoración clínica inicial basados en la semiología.
• Poner el el fenómeno motor en un contextopara orientar las posibles causas.
• Pesquisar a través de la anamnesis, patrones motores iniciales.
• Cronología del fenómeno motor como guía para el diagnóstico.
• Proponer una definiciónpara un trastorno motor complejo.
• Dar ejemplos con casos concretosde los objetivos previamente enunciados.
Objetivos

4. 1
2
3
4
5
Introducción: Conceptos generales
Fenomenología: Trastornos del movimiento & Trastornos motores
Cronología
Trastorno motor complejo
Resumen & Conclusiones

5. 1 Introducción: Conceptos generales

6. Introducción
• Trastornos del movimiento (TM): condiciones neurológicas que incluyen un
impedimento para realizar el movimiento voluntario, trastornos en la postura o
movimientos anormales involuntarios.
• Por convención, los TM no se deben a debilidad o trastornos del tono muscular, pero sí
pueden acompañarse de alteración del tono o la fuerza.
• Clasificación de TM: Hipercinético Hipocinético

7. CORTEXMOTOR
GANGLIOSBASALES
CEREBELO:
DEBILIDAD
APRAXIA/DISPRAXIAS
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
SIGNOS CEREBELOSOS
ATAXIA
Alteraciones en el tono muscular derivadas de:
- Disfunción del sistema piramidal (espasticidad)
- Disfunción del sistema nervioso periférico
Pueden generar patrones alterados del movimiento.

8. Anamnesis Examen físico Observación
detallada
Fenomenología
Patrón motor

9. Clasificación de TM
Tics Síndrome rígido-hipocinético
Corea
Temblor
Estereotipias
Distonía
Mioclonías
“Parkinsonismo” infantil
TM Hipercinético TM Hipocinético

10. Clasificación de TM
Tics Síndrome rígido-hipocinético
Corea
Temblor
Estereotipias
Distonía
Mioclonías
“Parkinsonismo” infantil
TM Hipercinético TM Hipocinético
Ataxia

11. 2
Fenomenología
Trastornos del movimiento & Trastornos motores

12. Tics:
TM Hipercinético
Movimientos repetitivos que puede involucrar un músculo o grupo
reducido de músculos. Fluctuantes.
Simples y complejos.
Predominan en músculos faciales, cuello y hombros.
Síntomas asociados: TDAH, TOC, TEA

13. Movement Disordersin Childhood 2nd Edition. 2015
Tics

14. H.S. Singer etal. 2016 MovementDisordersin childhood. Second Edition. Elsevier.
TM Hipercinético
Estereotipias: Actividad motora repetitiva, rítmica, no funcional y
semivoluntaria.
Normal en el lactante (2-7 meses). Reacción motora ante
una emoción.
Niños con déficit sensoriales, autismo, discapacidad
intelectual.

15. Estereotipias

16. Distonía: Trastorno del movimiento caracterizado por contracciones
musculares sostenidas, involuntarias, que generan
movimientos de torsión y movimientos repetitivos o
posturas anómalas.
TM Hipercinético

17. Phenomenology and Classification of Dystonia: A Consensus Update
A. Albanese, K. Bhatia, S. B. Bressman,M. R. DeLong, S. Fahn, V. S.C. Fung, M. Hallett, J. Jankovic, H. A. Jinnah, C. Klein,
A. E. Lang, J. W. Mink, J. K. Teller.
• Definición revisada: “trastorno del movimiento caracterizado por contracciones
musculares intermitenteso sostenidas que generan movimientos y/o posturas
anormales, frecuentemente repetitivas”
• Los movimientos distónicos son típicamente estereotipados,de torsión y pueden
asociarse a temblor.
• Distonía se inicia o empeora frecuentementecon la acción y se asocia con activación
muscular de otras áreas (overflow)

18. Posturas anormalesen niños con distonía

19. Cuello de cisne
Puño
Inversión
Opistótonos
One two five
Rotación
interna
Dedo estriatal
Posturas anormalesen niños con distonía

21. Distoníade inicio temprano, generalizada, aislada
Distonía asociada a KMT2B
• Herencia: AD
• Proteína:
Lysine-methyltransferase

22. • Distonía progresiva de inicio en la edad pediátrica.
• Desarrollo progresivo – compromiso cervical, craneal y laríngeo.
• Tratamiento con DBS – Beneficio clínico.
n=27
Heterozygous variants in the gene KMT2B with a
complex progressive childhood-onset dystonia
Distonía asociada a KMT2B

23. Distoníade inicio temprano, generalizada, aislada
• Distonía asociada al gen TOR1A
• Herencia: AD
• Penetrancia: 30%
• Proteína: TorsinA
MovementDisordersin Childhood 2nd Edition. 2015

24. Fisiopatología
• GNAL, ANO3, ADCY5, HPCA, KCTD17
→ cuerpo estriado.
• THAP1, KMT2B
→ cerebelo.

25. Distonía - Clasificación
II. Etiología
I. Características clínicas

26. Distonía - Etiología
Adquiridas:causa específicaconocida
• Injuria perinatal(PCI discinética, delayed-onset dystonia)
• Infección (encefalitis virales, encefalitis autoinmunes, PES, infección por HIV, etc.)
• Fármacos (levodopa, agonistasdopaminérgicos, neurolépticos (bloquenates D), anticonvulsivantes,
bloquentes de canales de calcio)
• Tóxicos (manganeso, cobalto, CO, metanol)
• Vascular (isquemia, hemorragia, MAV)
• Neoplásica (tumor, encefalitis paraneoplásica)
• Lesional (traumatismo craneal, postquirúrgico)
• Psicogéna (funcional)
Idiopático(causa desconocida)
Movement Disorders, Vol. 28, No. 7, 2013

27. Hereditarias:distoníasdecausagenética
• Autosómicas dominantes: DYT1, DYT5, DYT6, DYT11, rapid onset dystonia-parkinsonism(DYT12),
neuroferritinopatía, atrofia dentado- rubro-pálido-luisiana, Enfermedad de Huntington.
• Autosómicas recesivas: Enfermedad de Wilson, PKAN, PLAN, PARK2, trastornos metabólicos.
• Recesiva ligada al cromosoma X: Lubag (DYT3), Lesch-Nyhan syndrome, síndrome de Mohr-Tranebjaerg.
• Mitocondrial:Leigh syndrome, atrofia óptica de Leber.
Movement Disorders, Vol. 28, No. 7, 2013
Distonía - Etiología

28. Distonía - Diagnósticos diferenciales
Dupuytren’s contractures
Trigger digits
Neuromuscular causes (S. Isaacs) Spasms
(hypocalcemia/magnesemia)
Orthopedic/rheumatological causes
Sandifer syndrome
Deafferentiation (pseudoathetosis)
Dystonic (tonic) tics
Head tilt (vestibulopathy)
Bent spine, camptocormia, scoliosis
Shoulder subluxation
Soft tissue neck mass
Congenital muscular torticollis
Congenital Klippel-Feil syndrome

29. MovementDisordersin Childhood 2nd Edition. 2015
Pseudodistonía
Tics distónicos
Distonía - Diagnósticos diferenciales

30. Relaciónconel movimientovoluntario
Acción anticipada/dirigida
Influenciada por el movimientovoluntarioo
la postura sostenida contra gravedad
TemblorDistónico
Patrón oscilatorio, rítmico, inconstante,
generado por contracciones de los
músculos distónicos. Se exacerba con el
intentode mantener la postura primaria.
Overflow
Contracciones musculares involuntariasque
acompañana la distonía, pero
anatómicamentedistintasal movimiento
distónico primario.
Distoníaen espejo
Postura o movimiento unilateral, similar a la
distonía basal, frecuentemente en el lado
más afectado, cuando se realiza una acción
o movimientocontralateral.
Fenómenosrelacionadoscon la distonía

31. Truco sensorial
(alleviating maneuvers, sensorytricks, gestesantagonistes)
Acciones voluntarias que específicamente corrigen o alivian la postura anormal.
Movimientos simples que involucran el área corporal afectada por la distonía.

32. Distonía-Parkinsonismo
• Numerosos trastornos combinan distonía y parkinsonismo
• Pueden asociar: signos piramidales, déficit cognitivo, etc.
• Dopa-responsive dystonia (DRD) (déficit de TH, déficit de SR, etc)
• Enfermedad de Wilson
• Parkinsonismo asociado a: Parkin, PINK1, DJ-1
• Distonía parkinsonismo ligado al X/Lubag (DYT3)
• Rapid-onset dystonia-parkinsonism(DYT12)
• Neurodegeneration with brain iron accumulation (NBIA)

33. Houlden et al. 2013 www.co-neurology.com
Klebeet al. 2015
Síndromes
Palidopiramidales
Houlden et al. 2013
Houlden et al. 2013

34. Mioclonías: Trastorno del movimiento caracterizado movimientos
bruscos (sacudidas), rápidos, breves y de amplitud variable
causados por contracciones musculares o inhibiciones del
tono muscular.
TM Hipercinético

35. Mioclonías
• “Myoclonus dystonia” (DYT11)
• Gen: SGCE
• Proteína: Epsilon-sarcoglicano
• “Essential myoclonus”
Movement Disorders in Childhood 2nd Edition. 2015

36. Ataxia Incapacidad para generar una trayectoria del movimiento voluntario normal o
de forma esperada.
Limitación no atribuída a debilidad muscular o actividadmuscular involuntaria (corea,
distonía, temblor o mioclonías).
Los niños con ataxia pueden mostrar distintosgrados de incoordinación
motora generalizada o localizada.
TM mixto
Hipocinético + Hipercinético

37. Ataxia
GLUT1 deficiency POLR3A-Ataxia
Gentileza Dra. Pías

38. La ataxia cerebelosa puede asociar signos de disfunción de cerebelo.
Alteración de la motilidad ocular (nistagmus, apraxia oculomotora),
marcha inestable, torpe, dismetría, disdiadococinesia, temblor intencional.
TM mixto
Hipocinético + Hipercinético

39. Ataxia cerebelosa
ITPR1 related ataxia

40. Ataxia intermitente
recurrente
Ataxia crónica
no progresiva
Ataxia crónica
progresiva
Ataxia Aguda
Clasificación – Curso temporal

41. Mutación de novo missense en CACNA1
en heterozigosis
Bertini, et al. 2018
10 años
Niña con antecedente de RPM.
Clínica: mejora lentamente. Marcha
autónoma.
3 años
Prominencia de los espacios
interfoliales.
SubunidadAlpha-1A del
canal de Ca2+ voltaje dependiente
Procesos dependientes de Ca2+. Ej. Neurotransmisión, expresión genética.
Ataxia crónica no progresiva

42. Telangiectasias en paciente de 7 años
Pavone et al. 2017
Ataxia telangiectasia
• Mutaciones en el gen ATM (cr 11).
• Síntomas primarios: hipotonía,ataxia troncal
progresiva, telangiectasias oculocutáneas,
neuropatía y AOM.
• Bajos niveles de inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG e
IgE), linfocitopenia y aumento de Alfa-
fetoproteína.
• Infecciones recurrentes de las vías respiratorias.
Ataxia crónica progresiva

43. • Entidades clínico-genéticas con
fenotipo de ataxia-paraparesia.
• Ataxia y paraparesia suele ser un
espectro continuo, que comparte
diversos mecanismos patogénicos.
• La frecuente co-ocurrencia de
ataxia y espasticidad se explicaría
por una vulnerabilidad común de
los axones del tracto corticoespinal
y los circuitos cerebelosos en
respuesta al daño de las mismas
vías moleculares.
Synofzik 2019
• Entidades clínico-genéticas con
fenotipo de ataxia-paraparesia.
• Ataxia y paraparesia suele ser un
espectro continuo, que comparte
diversos mecanismos patogénicos.
• La frecuente co-ocurrencia de
ataxia y espasticidad se explicaría
por una vulnerabilidad común de
los axones del tracto corticoespinal
y los circuitos cerebelosos en
respuesta al daño de las mismas
vías moleculares.

44. Entidades espinocerebelosas
• Ataxias con compromiso piramidal
• Paraparesias con compromiso
cerebeloso
Ataxia
Paraparesia espástica
AD
AR

45. Un sistema de
clasificación basado en
mecanismos, priorizará
la investigación en vías
metabólicas, lo que
dará el paso al
desarrollo de
tratamientos basados
en los mecanismos
moleculares.
Genes "ataxia-spasticity” spectrum

46. 3 Cronología

47. Cronología
Historia natural de la enfermedad
Hipotonía congénita
Ataxia
Distonía
Parkinsonismo
Espasticidad
Alteración de la
motilidad ocular
Retraso Psicomotor

48. Preguntas - Evaluación
• Edad de inicio
• Relación con algún evento? (fiebre, ayuno, fatiga, acción)
• Curso? (estático, progresivo)
• Trastorno motor: Distribución corporal? (distal, proximal, tronco, generalizado)
• Trastorno del movimiento: Persistente? Paroxístico? Trigger?
• Medicación concomitante
• Otros síntomas neurológicos asociados?

49. TICS
TDAH
TOC
TEA
DEPRESIÓN
ANSIEDAD
MIGRAÑA
SÍNDROME DE TOURETTE
1

50. ENCEFALITIS asociada a Anticuerpos anti-NMDA
2

51. ATAXIAS
• Atrofia multisistémica (⍺-sinucleinopatía):
rápidamente progresiva
• Ataxias espinocerebelosas (SCAs)
ATXN1/SCA1, ATXN2/SCA2, ATXN3/SCA3,
CACNA1A/SCA6,ATXN7/SCA7, TBP/SCA17,
ATN1/DRPLA.
• Canalopatías
CACNA1A, KCND3, KCNC3, and KCNA1
Coarelli et al. 2018
3
Perfiles de progresión y severidad según etiología

52. TEA
Trastorno conductual
Ataxia
Discapacidad
Intelectual
Distonía ESD
Espasticidad EEII
Caso
TMC
Cronología
4

53. TEA
Trastorno conductual
Ataxia
Discapacidad
Intelectual
Neuropatía
Nistagmus
Distonía-Parkinsonismo
Caso
TMC
Cronología

54. TEA
Trastorno conductual
Ataxia
Discapacidad
Intelectual
PLA2G6 – PLA2G6- associatedneurodegeneration
(PLAN)
Distonía ESD
Espasticidad EEII
Caso
TMC
Cronología

55. TEA
Trastorno conductual
Ataxia
Discapacidad
Intelectual
Magrinelli et al 2021
“Complex parkinsonism is the
commonest phenotype in late-onset PLA2G6-
associated neurodegeneration.”
PLA2G6 – PLA2G6- associatedneurodegeneration
(PLAN)
Distonía ESD
Espasticidad EEII
Caso
TMC
Cronología

56. Classic infantile neuroaxonal
dystrophy
(INAD)
Atypical neuroaxonal
dystrophy
(ANAD)
PLA2G6-related
dystonia parkinsonism
(PARK14)
<3 1-10 4-40 años
Regresión psicomotora
Hipotonía
Signos cerebelosos
Signos piramidales
Atrofia Óptica
Marcha espástico-atáxica
Deterioro lento
Trastornos psiquiátricos
Deterioro cognitivo
Distonía
Signos piramidales
Trastornos psiquiátricos
Deterioro cognitivo
Buena respuesta a L-Dopa
PLAN (PLA2G6-Associated Neurodegeneration)

57. • La cronología y la evolución de síntomas motoresy no motores son claves para orientar
el diagnóstico.
• La detección de síntomas precoces, potencialmentepuede determinar cambios en la
evolución si se instaura un tratamientoen fases precocesde la enfermedad.
• Una mirada actual exige observar a los síntomas motores (fenotipo) como un continuo,
que comparten mecanismos de daño celular y genotipo.
• Un sistema de clasificación basado en mecanismos, priorizará la investigación en vías
metabólicascomunes, lo que dará paso al desarrollo de tratamientosbasados en los
mecanismos celulares-moleculares.

58. 4 Trastorno motor complejo

59. Propuesta de definición…
- Sistema piramidal (espasticidad)
- Sistema extrapiramidal (trastorno del movimiento)
- Sistema nervioso periférico
- Compromiso de la motilidad ocular (diversas causas-sistemas)
- Compromiso cognitivo-conductual(discapacidadintelectual -trastornospsiquiátricos)
Cronología en la aparición de síntomas-signos
Paciente que en su análisis semiológico tiene compromiso de distintos sistemas
(3 o más):
Trastorno motor complejo

60. Modificado de Woopen et al. 2013 Progress in Neurobiology
Espasticidad
Debilidad
Oculomotricidad
alterada
Ataxia
Trastorno
psiquiátrico
Discapacidad
intelectual

61. Caso 1
Trastorno
Motor
Complejo
5 años:
Debilidad ESI
4 años:
Convulsión febril
Trastorno de la
marcha
6-10 años:
Distonía
progresiva
Status distónico
Consanguinidad
RCIU
RNT: 37 sem
RNBPEG
PN: 1900 grs
10 años:
Distonía
generalizada
Escoliosis
Curso progresivo

62. 6-10 años:
Distonía
progresiva
Status distónico
10 años:
Distonía
generalizada
Escoliosis
NGS panel for nuclear mitochondrial
homozygous NDUFA12:c.178C >T
(p.Arg60*) variant.
Caso 1
Trastorno
Motor
Complejo

63. Magrinelli et al 2022
Necrosis estriatal
Atrofia óptica
Distonía generalizada
Cuadro motor progresivo

64. DISCAPACIDAD INTELECTUAL
DISTONÍA
PARKINSONISMO
PARKINSONISMO JUVENIL
Caso 2
Trastorno
Motor
Complejo

65. Ng et al 2020
12 meses:
RPM
5 años:
Discapacidad
Intelectual
4 años:
Trastorno de la
marcha
Torpeza
5-6 años:
Dismetría
Temblor
10 años:
Bradicinesia
Temblor en reposo
Caso 2
Trastorno
Motor
Complejo

66. DNAJC6 parkinsonism-dystonia
Diagnóstico diferencial de defectos de la neurotransmisión
asociado con niveles descendidos de ácido homovanílico.
Defecto AR - DNAJC6 encodes auxilina.
Proteína cochaperona relacionada a la
EMC de las vesículas sinápticas.
El defecto de la DA: multifactorial,
Secundario al déficit de auxilina.
Neurodegeneración.

67. 5 Resumen & Conclusiones

68. • Los trastornos motores son una causa de consulta frecuente en la práctica neuropediátrica.
• Interpretary definir fenómeno motor es esencial para la orientacióndiagnóstica y terapéutica.
• La cronología del trastorno motor en la vida del paciente es una clave diagnóstica.
• La definición de trastorno motor complejo, que incluye condiciones que afectan distintos sistemas
dentro del sistema nervioso, es una propuesta que puede orientar a patologíasgeneralmente
neurometabólicas, y debe orientar a un problema sistémico.
• En casos de un trastorno motor complejo es importantebuscar: cronología & compromiso
extraneurológico.
• El neuropediatra debe diseñar el estudio y diferenciar las formas tratables.

69. Alejandra Darling
Unidad de E. Metabólicas- Unidad de Trastornos del Movimiento
Hospital San Joan de Déu – Barcelona
alejandra.darling@sjd.es