Trevor Reznik es un hombre de 35 años soltero que vive en México y trabaja como maquinista. Hace un año atropelló y mató a un niño en un accidente de auto, lo que desencadenó insomnio, ideas delirantes, compulsiones por la limpieza y problemas alimenticios. En la evaluación psiquiátrica, Trevor presenta delirios de persecución, alucinaciones, deterioro de la memoria y juicio, e incapacidad para conciliar el sueño.

1. HISTORIA CLINICA
NOMBRE: Trevor Reznik
EDAD: 35 años
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero
NACIONALIDAD: Estadounidense
OCUPACIÓN: Maquinista
LUGAR DE NACIMIENTO: Estados Unidos de América.
LUGAR DE RESIDENCIA: Zacatecas, México.
DIRECCIÓN: X
FUENTE DE INFORMACIÓN: Trevor Reznik (paciente).
NIVEL ECONÓMICO: Medio.
GRADO DE CONFIABILIDAD: Poco confiable.
MOTIVO DE CONSULTA
“No puedo dormir desde hace un año y estoy muy flaco”
ENFERMADAD ACTUAL
Paciente masculino de 35 años de edad ingresa en compañía de una
amiga, quien refiere que Trevor presenta ideas delirantes. Trevor
refiere padecer Insomnio desde hace un año a consecuencia de un
accidente automovilístico en donde mata a un niño al atropellarlo,
además refiere tener una necesidad de tener todo limpio, de lavar el
piso del baño con un cepillo de dientes y de estarse lavando las
manos con cloro y que estos síntomas aumentan cada que se siente
angustiado, también refiere también tener problemas alimenticios en
donde siente la necesidad de vomitar cada que se siente muy
angustiado.
EPISODIOS PREVIOS Y HOSPITALIZACIONES
ANTERIORES
Trevor no menciona episodios previos y hospitalizaciones anteriores.

2. HISTORIA PERSONAL
Trevor vive sólo en un apartamento y trabaja como maquinista en una
empresa hace algún tiempo, y la única relación sentimental que se puede
apreciar es con Stevie, una mujer a quien le paga por sus servicios
sexuales y además es su amiga.
PERSONALIDAD PREVIA
Hiperactivo, experiencias emocionales cortas, demasiado frecuentes,
incongruentes, aumento de consciencia de las emociones.
HISTORIA FAMILIAR
No hay mucha información sobre la historia familiar de Trevor, lo único que
se tiene sobre esto es un álbum viejo de fotos donde aparece con su
madre en el parque de diversiones. No se tiene más evidencia sobre
recuerdos o algún tipo de contacto con otros familiares.
ANTECEDENTES MEDICOS
No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES
Trevor afirma que padece de insomnio acumulado desde hace
aproximadamente un año ademas de que su alimentación es mala.
EXAMEN FISICO
Paciente de sexo masculino con edad cronológica y aparente sin
concordancia, contextura severamente delgada, vestimenta informal,
ingresó al consultorio por sus propios medios en compañía de una
amiga, se muestra colaborador, no hace contacto visual en ningún
momento.
EXAMEN MENTAL
EMOCION:
Hiperreactivo, experiencias emocionales cortas, demasiado frecuentes,
incongruentes, aumento de consciencia de las emociones (hipervigilancia)
CONSCIENCIA:

3. Estado de hipervigilancia y confusión mental, que pueden atribuirse a su
insomnio.
LENGUAJE:
Sin alteración en el tono e intensidad, con una progresión fluida, sin
alteraciones perceptibles en el contenido, con alteración en la mímica
(hipomimia).
ORIENTACION:
Alteración en la autopsíquica y parcialmente en la alopsiquia, debido a que
en espacio está orientado y en tiempo no lo esta.
MEMORIA:
Alteración en la memoria en procesos de registro y evocación ya que no
recuerda detalles del hecho desencadenante. Alteraciones en memoria
retrógrada porque no recuerda hechos pasados y memoria a corto plazo
ya que necesita referencias para realizar actividades cotidianas.
ATENCION:
Atención voluntaria e hiperproxesia.
SENSOPERCEPCION:
Presenta alteraciones en cuanto a la percepción con presencia de
alucinaciones visuales y verbales.
PENSAMIENTO:
Presenta delirio de persecución al creer que le quieren hacer daño. En
Trevor se ve claramente que sus alucinaciones escénicas y visuales son
causadas por el delirio de culpa que siente al haber atropellado y matado
a un niño y darse a la fuga, dejándolo tirado.
CONDUCTA MOTORA:
Presenta un descontrol de impulsos y episodios de compulsión.
SUEÑO:

4. Presenta una incapacidad para conciliar el sueño (insomnio de
conciliación) desde hace un año.
JUICIO DE LA REALIDAD:
Presenta alteración en el encadenamiento del juicio, no posee
autoconocimiento de la enfermedad.
HABITOS ALIMENTICIOS:
Presenta bulimia en momentos de angustia desde hace un año. Notoria
perdida de masa corporal, la cual se asocia a una mala alimentación.
CONDUCTA SEXUAL:
Hombre, activo sexualmente, con única compañera sexual desde hace un
año, dicha compañera es trabajadora sexual.