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Antibióticos pediátricos: mejorando prescripción en infecciones frecuentes
- 3. Introducción — Resistencia a antimicrobianos à problema de salud pública mundial — Relacionada con el consumo comunitario de antibióticos — Elevado uso de antibióticos en la población pediátrica española Tipo de infección % de prescripción antibióticos Catarro de vías altas (infecciones respiratorias inespecíficas de vías altas) 16% Otitis media aguda 72% Faringoamigdalitis aguda 75%, >60% en <2años Bronquitis 27% Fiebre sin foco - Neumonía adquirida en la comunidad -
- 4. Introducción — Uso actual de cantidades ingentes de antibióticos: — Medios sanitarios: — Tratamiento infecciones bacterianas — Tratamiento profiláctico (situaciones especiales) — Agricultura: — Prevenir infecciones — Promover crecimiento y engorde Ecosistemas bacterianos con genes de resistencia
- 5. Uso inadecuado de antibióticos Múltiples problemas en torno al consumo de antibióticos en la población infantil — Elevado consumo de antibióticos: — <5 años y >65 años — Mal cumplimiento terapéutico — Prescripción en procesos no bacterianos (FAA, CVA) — Adecuación mejorable (tipo, dosis y duración)
- 6. Factores implicados en el consumo de antibióticos — Dispensación sin prescripción en farmacia — Administración por parte de las familias sin consejo médico — Alta presión asistencial — Falta de control de la hiperfrecuentación — Escasa y aleatoria disponibilidad de test diagnóstico rápido — Poca disponibilidad de métodos de diagnóstico microbiológico — No disponibilidad en la historia clínica informatizada de sistemas de ayuda en la toma de decisiones
- 7. — En España, el uso de antibióticos en Atención Primaria es de los más altos de Europa, ocupando en 2014 el undécimo lugar (sin incluir prescripción privada, automedicación ni consumo hospitalario), experimentando un aumento desde entonces, ocupando en 2017 el segundo lugar. Entre 2016 y 2017 (según datos estimados del PRAN) se registró una reducción del 4.34% en el consumo total de antibióticos en la salud humana
- 9. Mejorando la prescripción antibiótica Prescribir antibióticos — Cuando beneficie al paciente: — En infecciones bacterianas. — Apropiados para el paciente y su proceso à menor espectro — Conocer los procesos infecciosos, etiología, patógenos responsables y resistencias — Dosis, pauta y duración adecuadas — Evitando dosis infraterapéuticas e intervalos prolongados.
- 10. — Prescripción diferida — Educación sanitaria — Medidas organizativas en la consulta — Control de dispensación en las farmacias — Prevención de la infección — Vacunación (Hib, Nmc, gripe) Mejorando la prescripción antibiótica
- 11. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA ETIOLOGÍA Vírica 30-40% Bacteriana - S.pyogenes (EbhGA) 30-40% 3-13 años - Otros <10% DIAGNÓSTICO Clínico (Criterios Centor) à 25-50% error Test de diagnóstico rápido (TDR) de Ag EbhGA o cultivo TRATAMIENTO *** Resistencias: 25% a eritro/claritro/azitromicina, 2-8% a espiramicina 1. Penicilina V: • <27kg: 250mg cada 12 horas 10 días • >27kg: 500mg cada 12 horas 10 días 2. Amoxicilina: • 40-50mg/kg/día cada 12 horas 10 días 3. Penicilina G IM si mal cumplimiento o vómitos ** Amoxicilina/clavulánico, cefalosporinas o macrólidos à no indicados de 1ª elección
- 12. CRITERIOS TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO • FAA EbhGA confirmada (TDR o cultivo positivo) • FAA con alta sospecha de EbhGA con TDR negativo a la espera del resultado del cultivo • FAA coincidente con casos de origen estreptocócico confirmado en el entorno familiar • Antecedentes de fiebre reumática aguda en el niño o algún familiar conviviente FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
- 13. OTITIS MEDIA AGUDA ETIOLOGÍA Vírica 20-30% Bacteriana 69% - Streptococcus pneumoniae 39% (19F, 19A) - Haemophilus influenzae 44% - Otras: EbhGA, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis DIAGNÓSTICO Criterios clínicos: - Comienzo agudo - Signos otoscópicos de ocupación del oído medio - Signos o síntomas inflamatorios TRATAMIENTO *** Resistencias: - S.pneumoniae a penicilina 30-40%, a macrólidos 20-40%. - H.influenzae productores B-lactamasa 15-20% 1. Amoxicilina: 80-90mg/kg/día cada 12 horas 7-10 días 2. Amoxicilina-clavulánico (8:1, 80-90mg/kg/día cada 12 h) o cefuroxima-axetilo (30mg/kg/día cada 12 h)
- 14. CRITERIOS TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO • Niños menores de 2 años ** • Niños con OMA bilateral, síntomas graves u otorrea • Antecedentes de OMA recurrente/persistente • Antecedentes familiares secuelas óticas • No se puede garantizar adecuado seguimiento OTITIS MEDIA AGUDA - < 6 meses - No vacunados - < 2 años + OMA grave - OMA recurrente - AF secuelas óticas 2ª OMA - OMA + conjuntivitis purulenta - Hª fracaso terapéutico con amoxicilina - Amoxicilina en los últimos 30 días ** AMOXICILINA-CLAVULÁNICO o CEFUROXIMA-AXETILO **
- 15. SINUSITIS AGUDA ETIOLOGÍA Vírica (CVA) à mayoría Bacteriana (minoría, secundaria) - Streptococcus pneumoniae 35-42% - Haemophilus influenzae 21-28% - Otras: M. catarrhalis 21-28%, S. pyogenes 3-7%, anaerobios 3-7% DIAGNÓSTICO Clínico: - Síntomas persistentes, síntomas que empeoran, síntomas graves Cultivo: no relación con gérmenes responsables Técnicas de imagen: sinusitis persistente, recurrente, crónica, complicaciones TRATAMIENTO *** Resistencias: - S.pneumoniae a penicilina 30-40%, a macrólidos 20-40%. - H.influenzae productores B-lactamasa 15-20% 1. Amoxicilina: 80-90mg/kg/día cada 8-12 horas 7-10 días 2. Amoxicilina-clavulánico: 8:1, 80-90mg/kg/día cada 8-12 h 7-10d) 60-80% curación espontánea
- 16. CRITERIOS TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO • Síntomas persistentes • Síntomas graves • Sospecha de complicaciones SINUSITIS AGUDA - No vacunados - < 2 años - Sinusitis esfenoidal o frontal - Celulitis preseptal incipiente - Inmunodeprimidos - Enfermedad crónica de base - Síntomas intensos, prolongados - Mala respuesta a amoxicilina ** AMOXICILINA-CLAVULÁNICO **
- 17. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ETIOLOGÍA Vírica (< 2 años): VRS, rhinovirus, parainfluenza, influenza, adenovirus, metapneumovirus y bocavirus Bacteriana - Típica: Streptococcus pneumoniae 37-44% - Atípica: M. pneumoniae, C. pmeumoniae, 6-40% (5-15 años) - Haemophilus influenzae (no vacunados) DIAGNÓSTICO Clínico: Fiebre + signos/síntomas respiratorios Radiografía de tórax: - Dudas diagnósticas - Neumonía grave, complicada o recurrente - Falta de respuesta al tratamiento - Ingreso hospitalario TRATAMIENTO *** Resistencias: - S.pneumoniae a penicilina 30-40%, a macrólidos 20-40%. - H.influenzae productores B-lactamasa 15-20%
- 19. CRITERIOS TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO • NAC típica con sospecha etiología bacteriana • NAC atípica en > 4-5 años • NAC atípica en < 4-5 años con clínica de gravedad NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Niños menores de 2 años + clínica leve + vacunación correcta - Baja probabilidad etiología bacteriana Antibioterapia diferida
- 20. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (PNA, cistitis) ETIOLOGÍA Bacteriana - Escherichia coli >75% - Otros: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter, Pseudomona aeruginosa, Enterococcus faecalis, estafilococo coagulasa negaivo, Staphylococcus saprophyticus DIAGNÓSTICO Tira reactiva de orina, sedimento de orina, urocultivo - Niños no continentes con ≥ 2 factores de riesgo - Niños continentes con síntomas urinarios o fiebre prolongada - Todos los niños con antecedente de ITU y fiebre ≥ 2 días TRATAMIENTO *** Resistencias: - E.coli: 54%ampicilina, 49% cefalosporinas 1G, 33% cotrimoxazol, 2.9% BLEE Niños con buen estado general y exámenes laboratorio equívocos: Observación hasta resultados de urocultivo
- 21. Resistencias locales a antibióticos: informe sensibilidad antibiótica comunitaria. HUSE, año 2016 Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Enterococcus faecalis
- 23. INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS Procesos Patógenos Tratamiento Impétigo S. aureus, S. pyogenes Leves: mupirocina, á.fusídico cada 8h, 5-7d Graves: 7-10 d - cefadroxilo 30mg/kg/día cada 12h - amoxicilina-clavulánico 50-60mg/kg/día cada 8h - cefuroxima 15mg/kg/día cada 12 horas Dermatitis perianal bacteriana S. pyogenes (++), S. aureus TDR +: amoxicilina 50-60mg/kg/día cada 8-12h, 10-21d TDR -/mala evolución: amoxicilina-clavulánico 50-60mg/kg/día cada 8-12h 7-10 d Recurrencias: cefuroxima 15mg/kg/día cada 12h, 7-10d Foliculitis, forúnculo, ántrax S. aureus, BGN Leves: mupirocina, á.fusídico cada 8h, 5-7d Recurrente, extensa, mala evol: drenaje Celulitis S. aureus, S. pyogenes, otros… Leves: 7-10 d - cefadroxilo 30mg/kg/día cada 12h - amoxicilina-clavulánico 50-60mg/kg/día cada 8h - cefuroxima 15mg/kg/día cada 12 horas Graves: ingreso + tratamiento ev Erisipela S. pyogenes Leves: amoxicilina 50-60mg/kg/día cada 8-12h, 10-14d Graves: ingreso + tratamiento ev Linfangitis aguda bacteriana S. aureus, S. pyogenes, P. multocida Leve/moderada: 7-10 d - cefadroxilo 30mg/kg/día cada 12h - amoxicilina-clavulánico 50-60mg/kg/día cada 8h - cefuroxima 15mg/kg/día cada 12 horas
- 24. Alergia a amoxicilina — Dos tipos de reacciones alérgicas 1. Rección inmediata (IgE mediada) (en la 1ª hora) — Urticaria, angioedema, anafilaxia 2. Reacción no inmediata (IgE no mediada) accelerada (>1 y <72 horas) o tardía (días a semanas) — Exantema morbiliforme no pruriginoso, erupciones maculopapulares — Sde Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de DRESS à excepcionales
- 25. Proceso Bacteria Reacción alérgica tardía no grave Reacción alérgica inmediata y tardía grave FAA S. pyogenes - Cefuroxima-axetilo 15mg/kg/ día c/12h - Cefadroxilo 30mg/kg/día c/ 12h - Josamicina 30-50mg/kg/día c/12h - Clindamicina 20-30mg/kg/día c/ 8h - Azitromicina 20mg/kg/día c/24h OMA S. Pneumoniae H. influenzae - Cefuroxima-axetilo 30mg/kg/ día c/12h - Cefpodoxima 10mg/kg/día c/ 12h - Azitromicina 10mg/kg/día c/24h - Claritromicina 15mg/kg/día c/12h - Levofloxacino 10mg/kg/dia c/ 12-24h Sinusitis aguda S. Pneumoniae H. influenzae - Cefuroxima-axetilo 30mg/kg/ día c/12h - Cefpodoxima 10mg/kg/día c/ 12h - Azitromicina 10mg/kg/día c/24h - Claritromicina 15mg/kg/día c/12h - Levofloxacino 10mg/kg/dia c/ 12-24h NAC S. Pneumoniae H. influenzae S. pyogenes - Cefuroxima-axetilo 30mg/kg/ día c/12h - Azitromicina 10mg/kg/día c/24h - Claritromicina 15mg/kg/día c/12h Alergia a amoxicilina
- 26. Proceso Bacteria Reacción alérgica tardía no grave Reacción alérgica inmediata y tardía grave ITU febril E. Coli Proteus spp Klebsiella spp - Cefixima 16mg/kg/día (1 día), 8mg/kg/día c/12-24h - Ceftibuteno 9mg/kg/día c/24h - Gentamicina 5mg/kg/día c/ 24h - Ciprofloxacino 20-30mg/kg/ día c/12h ITU afebril E. Coli Proteus spp Klebsiella spp - Cefuroxima-axetilo 15mg/kg/ día c/12h - Nitrofurantoína 5-7mg/kg/día c/6h - Fosfomicina cálcica 40-80mg/ kg/día c/8h (<6a), Trometamol 2g (6-12a), 3g (>12a) DU - Nitrofurantoína 5-7mg/kg/ día c/6h - Fosfomicina cálcica 40-80mg/kg/día c/8h (<6a), Trometamol 2g (6-12a), 3g (>12a) DU - Cotrimoxazol 8-12mg/kg/ día c/12h Impétigo/ celulitis S. Aureus S. pyogenes - Cefuroxima-axetilo 30mg/kg/ día c/12h - Cefadroxilo 30mg/kg/día c/12h - Clindamicina 20-30mg/kg/ día c/8h Alergia a amoxicilina
- 27. Antibioterapia tópica y resistencias bacterianas — Uso extendido de antibióticos tópicos à aumento de resistencias bacterianas — Antibióticos tópicos: cutáneo, oftálmico y ótico — Papel en la emergencia de cepas multirresistentes — No usar como tratamiento tópico antibióticos de uso sistémico à rápido desarrollo de resistencias
- 28. Conclusiones — Para realizar un correcto uso de los antibióticos es esencial tratar sólo las infecciones bacterianas en las que beneficios >> perjuicios. — Criterios estrictos de diagnóstico: clínicos o pruebas complementarias — Estrategia de prescripción diferida à alternativa en OMA y sinusitis aguda — Amoxicilina-clávulánico y macrólidos son antibióticos de amplio espectro de uso habitual, no utilizados de manera adecuada à aumenta las resistencias — Los antibióticos tópicos también inducen la aparición de resistencias à multirresistencias — PRAN (plan nacional de resistencia a antibióticos): plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de la resistencia a antibióticos — La producción de resistencias bacterianas es un proceso complejo: distintos factores implicados, requiere intervenciones coordinadas — Los médicos y, entre ellos, los pediatras de AP tienen una importante responsabilidad en el uso racional de antibióticos
- 29. Muchas gracias