Guía completa sobre Lupus Eritematoso Sistémico

Lupus EritematosoLupus Eritematoso
SistémicoSistémico
DR LEONARDO GUERRERO

Lupus Eritematoso SistémicoLupus Eritematoso Sistémico
DefiniciónDefinición
• SistémicaSistémica
• Complejos inmunesComplejos inmunes
• Mujeres, edad fértilMujeres, edad fértil
• Raza negraRaza negra

HistoriaHistoria
Término “lupus” Cazenave, FranciaTérmino “lupus” Cazenave, Francia
Hargraves describió el fenómeno deHargraves describió el fenómeno de
la enfermedad (visualización della enfermedad (visualización del
mismo)mismo)
William OslerWilliam Osler

Genético Hormonal Ambiental
Alteración AutoinmunidadAlteración Autoinmunidad

Factores genéticosFactores genéticos
-- HLA-DR2 --- DR3 y DR52, anti-Ro a HLA-DR3HLA-DR2 --- DR3 y DR52, anti-Ro a HLA-DR3
y Dqw2 y los anti-ADN a HLA-DR2.y Dqw2 y los anti-ADN a HLA-DR2.
- Las lesiones cutáneas subagudas con- Las lesiones cutáneas subagudas con
HLA-DR3 o el de la glomerulonefritis con HLA-HLA-DR3 o el de la glomerulonefritis con HLA-
DQ1DQ1
- FNT alfa - fenotipo DR (DR2: bajos niveles;- FNT alfa - fenotipo DR (DR2: bajos niveles;
DR3: altos niveles)DR3: altos niveles)

Factores genéticosFactores genéticos
AApoptosis, antagónico (gen bcl-2) o promotorpoptosis, antagónico (gen bcl-2) o promotor
(gen fas)(gen fas)
Expresión anormal como sobreexpresión deExpresión anormal como sobreexpresión de
bcl-2 o defecto de fas, conduciría a unabcl-2 o defecto de fas, conduciría a una
apoptosis defectuosa y a la persistencia deapoptosis defectuosa y a la persistencia de
clonos de linfocitos autorreactivosclonos de linfocitos autorreactivos

Factores hormonalesFactores hormonales
- LLos estrógenos y producción deos estrógenos y producción de
nefritisnefritis
- Estrógenos y moléculas de adhesiónEstrógenos y moléculas de adhesión

Factores ambientalesFactores ambientales
- Virus- Virus
- Luz ultravioleta- Luz ultravioleta
- Fármacos- Fármacos

InmunoregulaciónInmunoregulación
Linfocitos BLinfocitos B
Teorías de hiperactividad LBTeorías de hiperactividad LB
a) un trastorno intrínsecoa) un trastorno intrínseco
b) aumento en la función T cooperadora;b) aumento en la función T cooperadora;
c) deficiente función T supresorac) deficiente función T supresora
d) trastorno en la síntesis y secreción de linfocinasd) trastorno en la síntesis y secreción de linfocinas
De los modelos murinos se desprende que laDe los modelos murinos se desprende que la
multiplicidad de autoanticuerpos refleja más unmultiplicidad de autoanticuerpos refleja más un
trastorno en la inducción y/o el mantenimientotrastorno en la inducción y/o el mantenimiento
de la autotoleranciade la autotolerancia
InmunopatologíaInmunopatología

Linfocitos TLinfocitos T
- Linfopenia T, anticuerpos antilinfocito T y- Linfopenia T, anticuerpos antilinfocito T y
depleción de la población supresora-depleción de la población supresora-
citotóxica (CD8+) y expansión de lacitotóxica (CD8+) y expansión de la
cooperadora-inductora (CD4+).cooperadora-inductora (CD4+).
- Se sugiere una disminución en la función- Se sugiere una disminución en la función
T supresora.T supresora.

Anticuerpos en LESAnticuerpos en LES
Anticuerpos Antinucleares (ANA)Anticuerpos Antinucleares (ANA)
-- Son inmunoglobulinas dirigidas contra antígenosSon inmunoglobulinas dirigidas contra antígenos
nucleares.nucleares.
- Técnicas de inmunofluorescencia indirecta o- Técnicas de inmunofluorescencia indirecta o
inmunoenzimáticasinmunoenzimáticas..
- Elevada- Elevada sensibilidadsensibilidad (98%)(98%) para LES, pocopara LES, poco
específica.específica.

Lupus Eritematoso sistémicoLupus Eritematoso sistémico
CitoquinasCitoquinas
- Disminución de las citocinas producidas por los
linfocitos T incluyendo IL-2, TNF e interferón, y un
aumento en las citocinas que promueven
crecimiento, diferenciación y estimulación de
linfocitos B (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10)
- IL-10 : producción de anticuerpos anti-ADN y su
exceso de producción in vitro se ha correlacionado
con aumento de la apoptosis y con linfopenia.

Anticuerpos Anti-DNAAnticuerpos Anti-DNA
Existen 3 tipos, de los cuales solo el anti-DNAExisten 3 tipos, de los cuales solo el anti-DNA
de doble cadena con reacción cruzada con elde doble cadena con reacción cruzada con el
DNA de cadena sencilla esta presente enDNA de cadena sencilla esta presente en
pacientes con LESpacientes con LES
Se determina por inmunofluorescencia y DNA-Se determina por inmunofluorescencia y DNA-
microarreglosmicroarreglos

Anticuerpo Anti- DNA
Se detectan en 60- 70% de casos de LES
En general cuando las pruebas para anti-DNA son
realizadas con intervalos regulares, independientemente de
los síntomas, el aumento de los títulos sugiere que el riesgo
de exacerbación de la enfermedad esta aumentado por un
factor de aprox 2 a 3 en los 3 a 4 meses subsecuentes,
mientras que un aumento abrupto es usualmente seguido
de exacerbaciones en unas pocas semanas.

Anticuerpo Anti- Histona
Los anticuerpos anti-Histona se dirigen
frente a los componentes proteicos de
los nucleosomas, los complejos DNA-
proteínas, que forman la estructura de
la cromatina, transcripcionalmente
inactiva.

Anticuerpo Anti- Histona
- Son encontrados en tres enfermedades
reumáticas sistémicas, lupus inducido por drogas
(90%), LES (30%) y AR.
- En anti- H1 es un marcador sensible (45%) y
altamente específico (98%) para diagnóstico de
LES.
Adicionalmente es altamente específico y sensible para actividad
del LES e incluso se sugiere su uso paralelo con Anti- DNA para
monitoreo serológico del LES.

Anticuerpos a SS- A/Ro y SS- A/La
Dirigidos contra partículas ribonucleoproteínicas
distintas que participan en la regulación de la
transcripción de RNAm.
Estos anticuerpos son encontrados en Síndrome de
Sjogren y LES.
El Ro esta presente en alta frecuencia en pacientes
con Lupus cutáneo subagudo, así como en el Lupus
neonatal.

Anticuerpos a SS- A/Ro y SS- A/La
El anti- La está frecuentemente asociado con
anti- Ro, mas no viceversa.
Pacientes con LES con anti-Ro tienen una prevalencia
aumentada de fotosensibilidad, especialmente en el subtipo
cutáneo subagudo, enfermedad renal, y presencia de factor
reumatoide, y 75% de estos pacientes tienen un antiSS-B/La
positivo. Además tiene asociación con exantema fotosensible,
enfermedad pulmonar, linfopenia y menos con
trombocitopenia y deficiencias del complemento.
Aproximadamente el 40% de los pacientes con LES tienen actividad
anti-Ro, y entre el 10% y el 15% tienen actividad anti-La.

Anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante
lúpico y anticardiolipinas
Son anticuerpos que reaccionan cruzadamente
con varios fosfolípidos, como:
• Fosfatidiletanolamina
• Fosfatidilserina
• Fosfatidilinositol

Anticoagulante lúpico
Factores capaces de inhibir in vitro las pruebas de
coagulación dependientes de fosfolípidos, pero in vivo
carecen de efecto anticoagulante.
Actúan a nivel del complejo de conversión de protrombina
en trombina, inhibiendo la formación de protrombina y
trombina.
Anticuerpos anticardiolipinas
Se unen in vitro a fosfolípidos cargados negativamente
(fosfatidilserina, fosfatidilglicerol o fodfatidilinositol)

Los anticuerpos antifosfolípidos se detectan en
un bajo porcentaje de personas sanas y en el
curso de múltiples enfermedades reumáticas:
- LES- LES
- LES inducido por fármacos- LES inducido por fármacos
- EMTC- EMTC
- SS- SS
- Esclerodermia- Esclerodermia
- Vasculitis- Vasculitis
- AR- AR
Se describen con una incidencia de 50% de los casos de LES,
asociado a trastornos de coagulación, aborto, trombocitopenia y
valvulopatías.

Anticuerpos anti- ribosomales como
marcadores de actividad en el LES
Son autoanticuerpos citoplasmáticos mas
importantes en el LES.
Los anti-P son muy específicos del LES, no se
detectan en individuos sanos ni en otras
enfermedades reumáticas y pueden ser los
únicos presentes. Su presencia ha sido
relacionada con la aparición de
manifestaciones psiquiátricas.
Su prevalencia es mayor en pacientes con LES en actividad que en aquellos
con enfermedad inactiva.
Su presencia no se asoció significativamente con ninguna manifestación
clínica, pero sí con otros marcadores de laboratorio (anti-histonas) que a su
vez se consideran relacionados con la presencia de enfermedad activa.

LES : Diagnóstico diferencial
 S. Ac antifosfolipido
 Fibromialgia
 Hepatitis C
 Mononucleosis
Infecciosa
 Endocarditis Infecciosa
 EMTC
Poliarteritis Nodosa
 Preeclampsia
 Escleroderma
Artritis reumatoide
Purputa Tromocitopenoica
Enf indiferenciada
delTejido conjuntivo
 LES Medicamentos
Vasculitis
Calcinosis,
 F Raynaud , desordenes
en la motilidad esofágica,
esclerodactilia, y
telangiectasia (CREST)
 Leucemia
Neoplasia
HIV
Esclerosis Multiple

1997 Update of the 1982 American College of
Rheumatology Revised Criteria for Classification of
Systemic Lupus Erythematosus

HEMATOLOGICAS
DISEMINADAS
Y CUTANEAS
OCULARES
DIGESTIVAS CARDIACAS
PULMONARES
DEL SISTEMA
NERVIOSO
CENTRAL
RENALES
MUSCULO-
ESQUELETICAS
MANIFESTACIONES
CLINICAS

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOLUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Alopecia

Acné

Vasculitis

Artropatía de Jaccoud

Osteonecrosis aséptica cóndilo femoral

Serositis
- Pleuritis
- Pericarditis
- Peritonitis

Manifestaciones Pulmonares
- Pulmón encogido.
- Neumonitis Aguda
- Hemorragia alveolar aguda.
- Hipoxemia aguda reversible.
- Hipertensión pulmonar.
- Fibrosis intersticial.
- Derrame pleural.

Neumonitis lúpica

Otras manifestaciones:
- Digestivas Náuseas, diarrea
Vasculitis intestinal
Pancreatitis aguda.
- Oculares Vasculitis retiniana
Conjuntivitis
Epiescleritis
Neuritis óptica
Síndrome seco.

Manifestaciones cardiovasculares
- Miocarditis.
- Valvulopatía.
- Infarto de miocardio.
- Trombosis.

Manifestaciones cardiovasculares
Pericarditis y derrame pericardico.
Isquemias miocardicas descritas por
ateroesclerosis acelerada por LES.
Endocarditis de Libman Sachs.
Dislipidemia e HTA asociada no solo a la
enfermedad tambien a el tratamiento.

ALTERACIONES CUTANEAS ESPECIFICASALTERACIONES CUTANEAS ESPECIFICAS
- Lupus cutáneo sub-agudo
1. Lesiones anulares
2. Lesiones papuloescamosas
3. Fotosensibilidad

- Lupus cutáneo agudo
Eritema Malar

- Lupus cutáneo agudo
Hiperqueratosis Ulceras en paladar

- Lupus cutáneo crónico
Lupus eritematoso discoide

ALTERACIONES CUTANEAS INESPECIFICASALTERACIONES CUTANEAS INESPECIFICAS
- Fotosensibilidad
- Telangiectasias
- Ulceras mucosas
- Alopecia
- Nódulos subcutáneos
- Vasculitis cutánea: nódulos dolorosos, hemorragias en
astilla, infartos cutáneos ungueales.
- Paniculitis
- Fenómeno de Reynaud

Manifestaciones renales
Generalmente son asintomaticas
Se debe realizar examen de orina general
a todo pac con LES
Vigilar signos como proteinuria y
hematuria.
Vigilar signos clínicos y de laboratorio de
sindrome nefrotico.

Manifestaciones Neurologicas
Definir si las alteraciones del sensorio o
no estan asociadas a neuroinfecciones
tipicas en pacientes inmunosuprimidos.
Pueden ser procesos difusos o
vasculopatias obstructivas.
Vigilar signos clínicos de sicosis,
convulsiones alteraciones cognitivas.

Manifestaciones hematologicas
Anemia (trastornos crónicos y/o
hemolítica).
L e u c o p e n i a (linfopenia; en la fase
aguda puede haber neutropenia).
Trombopenia y alteraciones de la función
plaquetaria con número normal de
plaquetas

Etapas del tratamiento
INDUCCION DE REMISION
Glucocorticoides
Prednisona via oral
Metilprednisona IV
Citostáticos
Ciclofosfamida IV mensual por 6
meses
Azatioprina

MANTENIMIENTO
Glucocorticoides
Prednisona via oral
Citostáticos
Ciclofosfamida IV BIMENSUAL
Azatioprina vía oral

REFRACTARIEDAD
Persistencia de síntomas con tratamiento 6 meses
Riesgo de vida
Progresión de la lesión
Efectos adversos: infecciones, amenorrea,
malignidades, cardiotoxicidad, osteoporosis,
leucopenia severa, cistitis hemorrágica,
hepatotoxicicdad, etc.

Tratamiento
2000
Terapia biológica
Nuevos citostáticos
Micofelonato mofetil
Leflunomida
Inmunoablación
Ciclofosfamida ( 200 mg/Kg/4 días)
Transplante

Terapia Biológica
Rituximab: anti CD20
Epratuzumab: Anti CD 22
Belimumab : Anti BAFF
Abatacept: Coestimulación

Pronóstico
Supervivencia : subgrupos
 90 % : 5 años
 85 % : 10 años
 70 % : 15 años
Evolución – condición socioeconomica
 Benigno - moderado
 Severa fulminante
Renal y neuropsiquiatrico
 Creatinina > mg % - Proteinuria > 3 g/24 h.
 Complemento bajo - ECV
 Anemia - trombocitopenia

Complicaciones
Infecciones oportunistas: terapia
inmunosupresora
Osteonecrosis: cadera, rodilla –terapia
prolongada esteroides
Enf. ateroesclerotica prematura e IAM.
Falla renal crónica

TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Terapia conservadoraTerapia conservadora
En paciente con fatiga, dolor y autoanticuerpos sin daño
orgánico importante se deben suprimir los síntomas:
– Antipalúdicos, reducen dermatitis, artritis y fatiga.
– Son tóxicos para la retina
– AINES sobretodo si hay artritis o artralgias

LES potencialmente letal
Glucocorticoides 0.5 a 2 mg/Kg./día VO
1000 mg de metilprednisolona via IV
Las dosis altas se utilizan en periodos breves
(4 a 6 semanas) y se reducen gradualmente
Inmunosupresores
Ciclofosfamida “lupus agresivo” reversible
Azatioprina, reduce exacerbaciones
Micofenolato de mofetil LES renal-uveitis
Ciclosporina A inhibe la IL- 2 y la función
de los linfocitos T

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