Enfermedades autoinmunes y LES

ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
El concepto de la autoinmunidad fue presentado inicialmente a
principios del siglo XX por Paul Ehrlich “horror autotoxicus”.
Las respuestas autoinmunitarias son semejantes a las
respuestas inmunitarias normales a los microorganismos
patógenos por cuanto son activadas de forma específica por los
antígenos, en este caso los antígenos contra lo propio o
autoantígenos, y originan células efectoras autorreactivas y
anticuerpos, denominados autoanticuerpos, contra el
autoantígeno.
Kenneth M., Paul T., mark Walport. Inmunobiología de Janeway. 7a edición. Impreso en México. Mc Graw Hill. 2009. Capítulo 14.

Debido a la incertidumbre sobre los
mecanismos causales se ha dado la
clasificaciónenunaperspectiva clínica.
1. Enfermedades autoinmunitarias de
órganosespecíficos.
2. Enfermedades autoinmunitarias
generales.
---
CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
Kenneth M., Paul T., mark Walport. Inmunobiología de Janeway. 7a edición. Impreso en México. Mc Graw Hill. 2009. Capítulo 14.

ENFERMEDADES POR
HIPERSENSIBILIDAD
Las respuestas inmunitarias que son capaces de causar lesión
tisular y enfermedades que se denominan enfermedades por
hipersensibilidad.
CAUSA DE LAS ENFERMEDADES POR HIPERSANSIBILIDAD:
• Autoinmunidad
• Reacciones frente a microbios
• Reacciones frente antígenos ambientales
Vinay kumar, Abul K., Nelson Fauto. Robbins y Contran. Patología funcional y estructural. 8ª edición. España. Elsevier Saunders. 2010.
Capítulo 6.

 Las reacciones por hipersensibilidad se subdividen
tradicionalmente en cuatro tipos; tres son
variaciones de la lesión mediada por anticuerpos,
mientras que la cuarta esta mediada por células.
TIPOS DE ENFERMEDADES DE
HIPERSENSIBILIDAD
Capítulo 6.

Thomas J., Richard A., Barbara A. inmunología de kuby. 6ta edición. Impreso en México. Mc Graw Hill.2007. Capítulo 15.

 Es el prototipo de una enfermedad multisistémica de
origen autoinmunitario y se caracteriza por una gran
variedad de anticuerpos, particularmente
anticuerpos antinucleares.
 Es de inicio agudo o insidioso, de evolución crónica,
con remisiones y recaídas, con frecuencia febril, que
se caracteriza principalmente por lesión de la piel,
las articulaciones, el riñón y las membranas serosas.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
DEFINICIÓN
Capítulo 6.

 El rasgo definitorio de la enfermedad es la producción de
autoanticuerpos.
 Los Ac reconocen diversos componente nucleares y
citoplásmicos de la célula que NO son ESPECÍFICOS de órgano
ni de especie.
 Otros se dirigen frente a antígenos de la superficie celular de
las células de la sangre.
 Su importancia es dada por su utilidad diagnóstica, como
tratamiento para el paciente, sin olvidar su valor en la
explicación patogénica de en enfermedades mediadas por
inmunocomplejos.
ESPECTRO DE ANTICUERPOS EN EL
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)
Capítulo 6.

 Se dirigen a Ag nucleares y se pueden dividir en cuatro:
1. Anticuerpos contra el ADN.
2. Anticuerpos contra las histonas.
3. Anticuerpos contra las proteínas distintas de las histonas
unidas al ARN .
4. Anticuerpos contra antígenos Nucleares.
El método más utilizado para detectar ANA es la
inmunofluorescencia indirecta, que puede identificar
anticuerpos que se unen a diversos antígenos nucleares, como
ADN, ARN y proteínas (llamados en conjunto ANA genéricos).
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
Capítulo 6.

 El patrón de fluorescencia nuclear indica el tipo de anticuerpo
presente en el suero del paciente y se reconocen cuatro
patrones básicos:
1. La tinción nuclear homogénea o difusa habitualmente refleja anticuerpos
contra la cromatina, las histonas y ocasionalmente el ADN bicatenario.
2. Los patrones de tinción anular o periférica son indicativos la mayoría de
las veces de anticuerpos dirigidos contra el ADN bicatenario.
PATRÓN DE FLUORESCENCIA NUCLEAR
Capítulo 6.

3. El patrón moteado se refiere a la presencia de puntos de tamaño
uniforme o variable. Este es uno de los patrones de fluorescencia que se
observan con más frecuencia, por lo que es el menos específico. Refleja
la presencia de anticuerpos contra componentes nucleares distintos al
ADN. Los ejemplos incluyen el antígeno Sm, la ribonucleoproteína, y los
antígenos reactivos SS-A y SS-B.
4. El patrón nucleolar se refiere a la presencia de algunos puntos definidos
de fluorescencia dentro del núcleo y representa anticuerpos contra el
ARN. Este patrón se ha descrito la mayoría de las veces en pacientes con
esclerosis sistémica.
PATRÓN DE FLUORESCENCIA NUCLEAR
Capítulo 6.

NO SON ABSOLUTAMENTE ESPECÍFICOS.
LA INMUNOFLUORESCENCIA PARA DETECTAR ANA.
ES MUY SENSIBLE PERO POCO ESPECÍFICA.Vinay kumar, Abul K., Nelson Fauto. Robbins y Contran. Patología funcional y estructural. 8ª edición.
España. Elsevier Saunders. 2010. Capítulo 6.

 Son autoanticuerpos en pacientes con lupus que se dirigen
contra epítopos de proteínas plasmáticas que se manifiestan
cuando las proteínas forman complejos fosfolipídicos.
 Entre ellas se encuentran Protrombinas, anexina V, la beta-dos-
glucoproteína I, la proteína S y la proteína C.
 Pueden tener los pacientes con lupus falsos positivos en las
pruebas para la sífilis, por interacciones con los antígenos (Ag
cardiolipídico) que se utilizan en la prueba.
 Tienen complicaciones relacionadas con el estado de
hipercoagulabilidad:
 Trombosis venosa y arterial, se pueden asociar con abortos espontáneos
recurrentes y a isquemia cerebral u ocular focal. Esta constelación de datos
clínicos, asociada con lupus, se denomina síndrome de anticuerpos
antifosfolipídicos secundario.
SÍNDROME DE ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLIPÍDICOS SECUNDARIO.
Capítulo 6.

Pero el defecto
fundamental del
LES, es el fallo
de los
mecanismos que
mantienen la
autotolerancia.
AÚN SIGUEN SIN
CONOCERSE LA CAUSA
DE LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO.
Vinay kumar, Abul K., Nelson Fauto. Robbins y Contran. Patología funcional y estructural. 8ª edición.

 FACTORES GENÉTICOS:
 El Les es una enfermedad con contribuciones de los genes de l CPH
(asociados a alelos específicos de locus HLA-DC)y de genes no asociados
a dicho complejo. Algunos han heredado deficiencia de los primeros
componentes del complemento.
 FACTORES INMUNITARIOS:
 Estudios han demostrado diversas aberraciones inmunitarias que en
conjunto pueden dar lugar a la persistencia y la activación incontrolada de
los linfocitos autoreactivos.
 FACTORES AMBIENTALES:
 Rayos UV
FACTORES
Capítulo 6.

MODELO DE PATOGENIA DEL LES
Capítulo 6.

La mayor parte de las lesiones viscerales están producidas por
inmunocomplejos (hipersensibilidad de tipo III). Se pueden
detectar complejos ADNanti-ADN en los glomérulos y en los
pequeños vasos sanguíneos. La presencia de concentraciones
bajas de complemento sérico (secundario al consumo de
proteínas de complemento) y de depósitos granulares de
complemento y de inmunoglobulinas en los glomérulos son un
apoyo adicional de la naturaleza de la enfermedad mediada por
inmunocomplejos.
MECANISMOS DE LESIÓN TISULAR
Capítulo 6.

 Autoanticuerpos específicos para los eritrocitos, los leucocitos
y las plaquetas opsonizan estas células y favorecen su
fagocitosis y lisis. No hay datos de que los ANA, que participan
en la formación de inmunocomplejos, puedan penetrar en
células intactas. Sin embargo, si se exponen los núcleos
celulares, los ANA se pueden unir a ellos.
 En los tejidos, los núcleos de las células lesionadas reaccionan
con los ANA, pierden su patrón cromatinico y se hacen
homogéneos, para producir los denominados cuerpos del LE o
cuerpos hematoxilinicos.
 Se relaciona con este fenómeno la célula del LE, que se ve
fácilmente cuando se agita la sangre in vitro. La célula del LE es
cualquier leucocito fagocítico (neutrófilo sanguíneo o
macrófago) que ha englobado el núcleo desnaturalizado de una
célula lesionada.
Capítulo 6.

 En ocasiones se encuentran células del LE en los derrames
pericárdicos o pleurales de los pacientes. En resumen, él LES
es un trastorno complejo de origen multifactorial debido a las
interacciones entre factores genéticos, inmunitarios y
ambientales que actúan de forma concertada para producir la
activación de los linfocitos T cooperadores y los linfocitos B, y
que dan lugar a la producción de varios tipos de
autoanticuerpos patogénicos.
Capítulo 6.

Un estudio en México reporto:
 Prevalenciade0.06%
 Incidencia se ha estimado de 1.8 a 7.6 casos por 100.000
personas/año.
 Suelecomenzarentrelosdiecisieteatreintaycincoaños.
 Relación mujer:hombre de 10:1, esta relación es menos marcada
cuando la enfermedad inicia en dad pediátrica o después de los 60
años.
 Másdelamitaddelosenfermos desarrollandañopermanente en
diferentes órganosysistemas.
EPIDEMIOLOGÍA
http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/reuma/guias/7lupus.pdf

MORFOLOGÍA
Los cambios morfológicos del LES son muy variables, al igual
que las manifestaciones clínicas y la evolución de la
enfermedad.
Las lesiones más características se deben al depósito de
inmunocomplejos en vasos sanguíneos, riñones, tejido
conjuntivo y piel.
Capítulo 6.

MORFOLOGÍA
 Puede haber una vasculitis necrosante aguda que
afecta a capilares, arterias pequeñas y arteriolas de
cualquier tejido.
 La arteritis se caracteriza por depósito fibrinoides en
las paredes vasculares. En las fases crónicas, los
vasos experimentan engrosamiento fibrinoso con
estenosis luminal.
Capítulo 6.

La nefritis lúpica afecta hasta el 50% de los pacientes
con LES.
El principal mecanismo de lesión es el depósito de
inmunocomplejos en los glomérulos, las membranas
basales capilares tubulares o peritubulares, y los
vasos sanguíneos de mayor tamaño. Otras lesiones
pueden incluir trombos en los capilares, arteriolas o
arterias glomerulares, que con frecuencia se asocian a
anticuerpos antifosfolipídicos.
RIÑON
Capítulo 6.

 Las lesiones glomerulares se deben al depósito de
inmunocomplejos, que habitualmente están presentes en el
mesangio o a lo largo de toda la membrana basal. Y a veces
en todo el glomérulo.
 Los inmunocomplejos están formados por ADN y anticuerpos
anti-ADN, aunque también se ha implicado a otros antígenos,
como las histonas.
Capítulo 6.

 Es útil en la clínica.
 Se reconocen cinco patrones:
1. Glomerulonefritis mesangial mínima.
2. Glomerulonefrítis proliferativa mesangial.
3. Glomerulonefritis proliferativa focal.
4. Glomerulonefritis proliferativa difusa.
5. Glomerulonefritis membranosa.
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LA
NEFRÍTIS LÚPICA.
Capítulo 6.

 se caracteriza por proliferación de las células mesangiales y
depósito de inmunocomplejos sin afectación de los capilares
glomerulares. Hay un aumento nulo o ligero (clase I) a
moderado (clase II) de la matriz mesangial y del número de
células mesangiales. Siempre hay depósitos mesangiales
granulares de inmunoglobulinas y complemento.
GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL
(CLASE I Y II)
Capítulo 6.

 Se presenta en el 20 al 35% de los pacientes.
 Se define por una afección menor del 50% de todos los
glomérulos.
 La lesión puede ser segmentaria o globales.
 Los glomérulos afectados pueden mostrar formación de
semilunas, necrosis fibrinoide proliferación de células
enfoteliales y mesangiales, infiltración leucocítica y depósitos
eosinófilos o trombosis intracapilar, que con frecuencia se
correlacionan con la presencia de hematuria y proteinuria.
 Puede progresar hasta glomerulonefritis proliferativa difusa.
 Las lesiones inflamatoria activas pueden curar por completo o
dar lugar a una cicatrización glomerular global o segmentaria
crónica.
GLOMÉRULO NEFRITIS PROLIFERATIVA
FOCAL (CLASE III)
Capítulo 6.

Capítulo 6.

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA
DIFUSA (CLASE IV)
 Es la forma más grave de nefritis lúpica.
 Los cambios anatomopatolígcos pueden ser idénticos a los clase
III, e incluyen proliferación de células endoteliales, mesangiales
y, en ocasiones epiteliales. .
 La proliferación de estas últimas da lugar a la formación de
semilunas celulares que ocupan el espacio de Bowman.
 La clase III y IV son indistinguibles entre sí desde el punto de
vista cualitativo; la distinción se basa únicamente en el
porcentaje de afección glomerular.
 <50% en la clase III
 >50% en la clase IV
 Los pacientes con glomerulonefritis difusa habitualmente están
sintomáticos y tienen hematuria, además de proteinuria,
hipertensión e insuficiencia renal leve o grave.
Capítulo 6.

 Se caracteriza por engrosamiento difuso de las paredes
capilares, que es similar a la glomerulonefritis membranosa
idiopática. Habitualmente se acompaña a proteinuria grave o
síndrome nefrótico y puede aparecer simultáneamente con
nefritis lúpica focal o difusa.
 Detectable mediante inmunoflourescencia.
 En la nefritis lúpica membranosa, los depósitos son
predominantemente subsubepiteliales. Cuando son
prominentes, los depósitos subendoteliales crean un
engrosamiento difuso de la pared capilar, que se ve en
microscopia óptica como como una lesión en asa de alambre.
GLOMÉRULONEFRITIS MEMBRANOSA
(CLASE V)
Capítulo 6.

 En los pacientes con nefritis lúpica, con frecuencia hay
cambios del intersticio y de los túbulos. Raras veces las
lesiones tubulointersticiales pueden ser la alteración
dominante.
 Hay inmunocomplejos delimitados similares a los de los
glomérulos en las membranas basales capilares tubulares o
peritubulares en muchos pacientes con nefritis lúpica.
Capítulo 6.

 Un eritema característico afecta al área facial en forma de
mariposa (malar) (puente de la nariz y mejillas)
aproximadamente en el 50% de los pacientes, aunque
también se puede ver un exantema similar en las
extremidades y el tronco.
 También puede haber urticaria, ampollas, lesiones
maculopapulares y ulceraciones.
 La exposición a la luz solar provoca o acentúa el eritema.
PIEL
Capítulo 6.

 Las zonas afectadas muestran degeneración vacuolar de la
capa basal de la epidermis.
 En la dermis hay edema variable e inflamación perivascular.
 La vasculitis con necrosis fibrinoide muestra el depósito de
inmunoglobulinas y complemento a lo largo de la unión
dermoepidpermica, que también puede estar presente en la
piel no afectada.
 Este hallazgo no es diagnóstico de Les y, en ocasiones, se ve
en la esclerodermia y la dermatomiositis.
HISTOLOGICAMENTE
Capítulo 6.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
 No es totalmente clara la base anatomopatológica, aun que
se ha implicado a anticuerpos dirigidos contra una proteína
de la membrana sináptica.
 Los síntomas neuropsiquiátricos de LES se han atribuidos
histopatológicos del sistema nervioso de estos pacientes
raras veces hay una vasculitis significativa. Por el contrario en
ocasiones se observa oclusión no inflamatoria de los vasos
pequeños por proliferación de la íntima, que se puede deber a
la lesión del endotelio por los anticuerpos antifosfolipídicos.
Capítulo 6.

ENDOCARDITIS DE LIMAN-SACKS
Capítulo 6.

 La esplenomegalia, el engrosamiento capsular y la hiperplasia
folicular son datos frecuentes. Las arterias peniciladas
centrales pueden tener hiperplasia concéntrica de la intima y
de las células musculares lisas, dando lugar a las
denominadas lesiones en piel de cebolla.
BAZO
Capítulo 6.

 La pleuritis y los derrames pleurales son las manifestaciones
pulmonares más frecuentes, y afectan a casi el 50% de los
pacientes. La lesión alveolar con edema y hemorragia es
menos frecuente. En algunos casos, hay fibrosis intersticial
crónica e hipertensión pulmonar secundaria. Ninguno de estos
cambios es específico del LES.
PULMONES
Capítulo 6.

 Los cuerpos del LE, o hematoxilínicos, en la médula ósea o en
otros órganos son muy indicativos de LES. Los ganglios
linfáticos pueden estar aumentados de tamaño con folículos
hiperplásicos, o incluso mostrar linfadenitis necrosante.
OTROS ÓRGANOS Y TEJIDOS.
Capítulo 6.

 Generales:fatiga,fiebre,malestarypérdidadepeso.
 Cutáneas: exantema (sobre todo exantema “en mariposa” cigomático),
fotosensibilidad,vasculitis,alopeciayúlcerasbucales.
 Artritis:inflamatoria,simétricaynoerosiva.
 Hematológicas: anemia (puede ser hemolítica), neutropenia,
trombocitopenia, linfadenopatía, esplenomegalia y trombosis venosa o
arterial.
 Cardiopulmonares: pleuritis, pericarditis, miocarditis y endocarditis. Los
pacientestambiéntienenmayorriesgodeinfartomiocárdico,casisiemprepor
ateroesclerosisacelerada.
 Nefritis.
 Gastrointestinales:peritonitisyvasculitis.
 Neurológicas: síndromes cerebrales orgánicos, convulsiones, psicosis y
cerebritis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dan L. Longo, Anthony S. Fauci. Harrison: Manual de medicina interna. 18ª edición. EUA. Mc Graw hill education. 2013. Capítulo 169,
paginas 1070-1072.

Vinay kumar, Abul K., Nelson Fauto. Robbins y Contran. Patología funcional y estructural. 8ª edición.

 LasmanifestacionesclínicasdeLupusEritematosoSistémico(LES)sontanvariablesqueelAmerican
CollegeofReumatologyhaestablecidouncomplejoconjuntodecriteriosparaestetrastorno.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Updateofthe1982American
CollegeofRheumatologyRevised
CriteriaforClassificationofSystemic
LupusErythematosus1997
Vinay kumar, Abul K., Nelson
Fauto. Robbins y Contran.
Patología funcional y estructural.
8ª edición. España. Elsevier
Saunders. 2010. Capítulo 6.

 Anamnesis y exploración física.
 La identificación de ANA es una característica fundamental, pero
un ANA (+) no es específico del lupus eritematoso sistémico. Los
estudios de laboratorio deben incluir: biometría hemática
completa, ESR, ANA y subtipos de ANA (anticuerpos a dsDNA,
ssDNA, Sm, Ro, La e histona), concentraciones de complemento
(C3, C4 y CH50), inmunoglobulinas séricas, VDRL, PT, PTT,
anticuerpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico y análisis de
orina.
 Estudios radiográficos apropiados.
 Electrocardiograma.
 Considerar una biopsia renal cuando haya datos de
glomerulonefritis.
■ VALORACIÓN
Capítulo 6.

 Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ibuprofeno
400 a 800 mg tres a cuatro veces al día). Deben tenerse en
cuenta las complicaciones renales, gastrointestinales y
cardiovasculares.
 Antipalúdicos (hidroxicloroquina 400 mg/día): pueden mejorar
las manifestaciones inespecíficas, cutáneas y articulares. Es
necesaria la valoración oftalmológica antes y durante el
tratamiento para descartar toxicidad ocular.
 Belimumab (10 mg/kg IV en las semanas 0, 2, 4, luego cada
mes). Inhibidor específico del estimulante de linfocitos B
(BLyS). No debe administrarse en SLE grave, como en caso de
nefritis o compromiso del SNC, y se limita a pacientes con
enfermedadactiva leve a moderada.
TRATAMIENTOS CONSERVADORES DE LA
ENFERMEDAD QUE NO PONE EN RIESGO
LA VIDA
Capítulo 6.

 • Glucocorticoides sistémicos.
 • Fármacos citotóxicos/inmunosupresores, agregados a
glucocorticoides para tratar el SLE grave.
 1. Ciclofosfamida: se administra en pulsos IV de 500 a 750 mg/m2 IV
por seis meses, seguido por mantenimiento con micofenolato mofetilo o
azatioprina. Los estudios europeos observaron que la ciclofosfamida,
500 mg cada dos semanas por seis dosis puede ser eficaz, pero no está
claro si estos datos se aplicarán a poblaciones de EUA.
 2. Micofenolato mofetilo: 2 a 3 g por día; los datos de eficacia se limitan
a la nefritis.
 Una proporción más alta de pacientes de raza negra parece responder a
este fármaco en comparación con la ciclofosfamida.
 3. Azatioprina: puede ser eficaz, pero es más lenta para inducir la
respuesta terapéutica.
TRATAMIENTOS PARA SLE QUE PONE EN
RIESGO LA VIDA
Capítulo 6.

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