Leucemias (1)

Leucemias Agudas
Dr. Roberto Carrillo BriceñoDr. Roberto Carrillo Briceño
Médico internista hematólogoMédico internista hematólogo

Introducción
 Las leucemias agudas forman un heterogéneo grupo deLas leucemias agudas forman un heterogéneo grupo de
enfermedades que difieren en etiología, historia natural,enfermedades que difieren en etiología, historia natural,
pronóstico y respuesta al tratamiento.pronóstico y respuesta al tratamiento.
 El objetivo es proporcionar los conocimientos básicosEl objetivo es proporcionar los conocimientos básicos
ante el paciente con sospecha de leucemia.ante el paciente con sospecha de leucemia.

 Médula Ósea Ganglios bazo HígadoMédula Ósea Ganglios bazo Hígado
 Sangre Periférica Balanza hemostáticaSangre Periférica Balanza hemostática
Herramientas Hematológicas

Etiología y Epidemiología
 En la población general, la incidencia de LA es de 1 a 10En la población general, la incidencia de LA es de 1 a 10
casos/100.000 habitantes y año.casos/100.000 habitantes y año.
 La LLA 75% de los casos afectan a los niños menores deLa LLA 75% de los casos afectan a los niños menores de
6 años., con un leve incremento a los 35 años y un segundo6 años., con un leve incremento a los 35 años y un segundo
pico de incidencia a partir de los 80 años.pico de incidencia a partir de los 80 años.
 La LMA cuya incidencia ha permanecido estable desdeLa LMA cuya incidencia ha permanecido estable desde
los 60 años y aumenta con la edad de manera que constitu-los 60 años y aumenta con la edad de manera que constitu-
ye el 90% de las leucemias agudas en adultos.ye el 90% de las leucemias agudas en adultos.

Clasificación
 La mejor clasificación que puede efectuarse de un LA esLa mejor clasificación que puede efectuarse de un LA es
la :la :
- Morfológica- Morfológica
- Inmunológica- Inmunológica
- Citogenética- Citogenética

Clasificación Morfológica de las Leucemias

Clasificación Inmunológica Simplificada
de las Leucemias Agudas
PropósitoPropósito LAL B LAL T LAMLAL B LAL T LAM
Definición deDefinición de CD79a/CD19 CD3c/CD7 MPOc/CD13,C33CD79a/CD19 CD3c/CD7 MPOc/CD13,C33
MaduraciónMaduración CD34/TdT CD34/TdT CD34/CD15/HLA DRCD34/TdT CD34/TdT CD34/CD15/HLA DR

Planteamiento clínico con sospecha de
Leucemia Aguda
 Es un proceso integrador de:Es un proceso integrador de:
- una historia clínica detallada- una historia clínica detallada
- exploración física completa- exploración física completa
- examen morfológico y laboratorio de : M.O S.P.- examen morfológico y laboratorio de : M.O S.P.
balanza hemostática – bioquímica sérica - PL Dx.balanza hemostática – bioquímica sérica - PL Dx.

Evaluación Clínica
Historia detallada y Exploración Física
 Es preciso interrogar sobre antecedentes de exposición a:Es preciso interrogar sobre antecedentes de exposición a:
- Tóxicos (- Tóxicos ( radiación, agentes químicos, etcradiación, agentes químicos, etc ) e) e
- Historia familiar de neoplasias, presentación de los- Historia familiar de neoplasias, presentación de los
síntomas actuales y duración de los mismos con es-síntomas actuales y duración de los mismos con es-
pecial atención a síntomas relacionados conpecial atención a síntomas relacionados con
- la infiltración de la M.O. :- la infiltración de la M.O. : anemia, trombocitopenia yanemia, trombocitopenia y
neutropenia.neutropenia.

Evaluación Hematológica
 El hemograma muestra grados variables deEl hemograma muestra grados variables de leucocitosisleucocitosis oo
leucopenialeucopenia,, anemia y trombocitopenia,anemia y trombocitopenia, que se detectanque se detectan
también en eltambién en el frotis de sangre periféricafrotis de sangre periférica que en la mayo-que en la mayo-
ría de los pacientes muestra ya la presencia de célulasría de los pacientes muestra ya la presencia de células
leucémicas.leucémicas.
 El aspirado de médula ósea es la principal herramientaEl aspirado de médula ósea es la principal herramienta
diagnóstica.diagnóstica.

Otras medidas
 En todos los pacientes la realización de unaEn todos los pacientes la realización de una punciónpunción
lumbarlumbar es imprescindible ( 6% ) de los pacienteses imprescindible ( 6% ) de los pacientes
afectados en LLA donde el SNC y testículo constituyenafectados en LLA donde el SNC y testículo constituyen
los llamados “los llamados “ santuariossantuarios ” asegurándonos” asegurándonos
previamente de que el paciente dispone de un número depreviamente de que el paciente dispone de un número de
plaquetas adecuado.plaquetas adecuado.

Definición
 LLALLA es el resultado de proliferación clonales el resultado de proliferación clonal
de células precursoras linfoides que nacende células precursoras linfoides que nacen
en la médula ósea. Se desconece su origenen la médula ósea. Se desconece su origen

INCIDENCIA
 Niños menores de 10 años de vidaNiños menores de 10 años de vida
 Antes de los 15 años de vida ocupa el según-Antes de los 15 años de vida ocupa el según-
do lugar entre las neoplasias más comunes.do lugar entre las neoplasias más comunes.

CLASIFICACIÓN
 Morfología por FABMorfología por FAB::
1. L1. L11 : más frecuente en niños: más frecuente en niños
2. L2. L22 : más común en adultos: más común en adultos
3. L3. L33 : más indiferenciada: más indiferenciada
 Características de las célulasCaracterísticas de las células::
Tamaño – Citoplasma – Núcleo –Tamaño – Citoplasma – Núcleo –
Nucleólos – Vacuolas – Basofilia -Nucleólos – Vacuolas – Basofilia -

CUADRO CLÍNICO
 El cuadro clínico suele ser consecuencia deEl cuadro clínico suele ser consecuencia de
falta de producción de células normales al serfalta de producción de células normales al ser
sustituída la población medular por blastos.sustituída la población medular por blastos.
 Anemia – trombocitopenia – neutropenia –Anemia – trombocitopenia – neutropenia –
 Dolor óseo – linfadenopatía moderada 75% -Dolor óseo – linfadenopatía moderada 75% -
esplenomegalia 75% - hepatomegalia 50% -esplenomegalia 75% - hepatomegalia 50% -
fiebre 50% -fiebre 50% -

LABORATORIO
 Leucopenia en un 30% - los blastos son difícilesLeucopenia en un 30% - los blastos son difíciles
de observarlos en pacientes leucopénicos.de observarlos en pacientes leucopénicos.
 Anemia – Trombocitopenia casis todos.Anemia – Trombocitopenia casis todos.
 Hipereosinofília puede acompañar a la LLAHipereosinofília puede acompañar a la LLA
 Solamente en Rx de Tórax se advierte una masaSolamente en Rx de Tórax se advierte una masa
mediastínica en casos de LLA con T.mediastínica en casos de LLA con T.

Diagnóstico Diferencial
 Leucemia MieloideLeucemia Mieloide
 Anemia AplásicaAnemia Aplásica
 Enfermedades Infecciosas, como:Enfermedades Infecciosas, como:
Mononucleosis InfecciosaMononucleosis Infecciosa
TosferinaTosferina

TRATAMIENTO
 Inducción de la remisiónInducción de la remisión
 Profilaxis del SNC.Profilaxis del SNC.
 ConsolidaciónConsolidación
 MantenimientoMantenimiento

Leucemia Mielógena Aguda
Es una neoplasia clonal, se caracterizaEs una neoplasia clonal, se caracteriza
por proliferación de blastos anormalespor proliferación de blastos anormales
en la médula y menor producción deen la médula y menor producción de
células hemáticas normales por lo cualcélulas hemáticas normales por lo cual
surge anemia y trombocitopeniasurge anemia y trombocitopenia

Epidemiología
 LaLa LMALMA comprendecomprende 80%80% de las leucemiasde las leucemias
agudas en adultos, yagudas en adultos, y 15-20%15-20% en niños.en niños.
 Es la leucemia más frecuente en neonatosEs la leucemia más frecuente en neonatos

Etiología
 Sigue siendo desconocida. Existen factores asociados conSigue siendo desconocida. Existen factores asociados con
su desarrollo:su desarrollo:
-- predisposición genéticapredisposición genética (( incidencia 10 veces superiorincidencia 10 veces superior
en Síndrome de Down )en Síndrome de Down )
-- irradiaciónirradiación
- agentes químicos y- agentes químicos y
- víricos- víricos
 Pero ninguno por sí solo es causa suficiente.Pero ninguno por sí solo es causa suficiente.

Exploración Física
 Énfasis en el examen de la mucosa oral y la presencia deÉnfasis en el examen de la mucosa oral y la presencia de
hipertrofia gingival, y elhipertrofia gingival, y el
 Examen del Fondo de Ojo para descartar hemorragias oExamen del Fondo de Ojo para descartar hemorragias o
infiltración retiniana,lainfiltración retiniana,la
 Existencia de sangrado (Existencia de sangrado ( púrpura o petequiaspúrpura o petequias ), palidez o), palidez o
infección activa.infección activa.
 La existencia de linfadenopatías y hepatoesplenomegaliaLa existencia de linfadenopatías y hepatoesplenomegalia
proporcionan una valiosa información adicional.proporcionan una valiosa información adicional.

Cuadro Clínico
 Los síntomas y signos inciales frecuentes son:Los síntomas y signos inciales frecuentes son:
AnemiaAnemia:: fatiga – debilidad – palpitaciones –fatiga – debilidad – palpitaciones –
disnea con el ejercicio o de ladisnea con el ejercicio o de la trombocitopeniatrombocitopenia::
equimosis – petequias – epistaxis - gingivorragiaequimosis – petequias – epistaxis - gingivorragia
hemorragia en conjuntiva y pérdida persistentehemorragia en conjuntiva y pérdida persistente
de sangre después de cortadas pequeñas.de sangre después de cortadas pequeñas.
 Puede haber anorexia y pérdida de peso.Puede haber anorexia y pérdida de peso.

Cuadro Clínico
 Es frecuente infecciones piógenas en piel.Es frecuente infecciones piógenas en piel.
 Desde el comienzo puede haber fiebre.Desde el comienzo puede haber fiebre.
 En el 33% de los enfermos existe espleno-En el 33% de los enfermos existe espleno-
megalia o hepatomegalia. Pocas veces haymegalia o hepatomegalia. Pocas veces hay
linfadenopatías, excepto en la monocítica.linfadenopatías, excepto en la monocítica.

Datos de Laboratorio
 Casi siempre se observa anemia y trombocitopenia.Casi siempre se observa anemia y trombocitopenia.
 Leucocitos <Leucocitos < 50005000 cels/ul en elcels/ul en el 50%50% de losde los
pacientes, y el recuento absoluto de neutrófilos es <pacientes, y el recuento absoluto de neutrófilos es <
de 1000de 1000 cels/ul.cels/ul.
 Los mieloblastos comprendenLos mieloblastos comprenden 3 a 95%3 a 95% de los leucosde los leucos
en sangre, yen sangre, y 1 a 10 %1 a 10 % de los blastos contienen cilin-de los blastos contienen cilin-
dros dedros de AuerAuer, en, en 33%33% de los pacientes.de los pacientes.
 A menudo hay incremento de los niveles séricos deA menudo hay incremento de los niveles séricos de
ácido úrico y deshidrogenasa lácticaácido úrico y deshidrogenasa láctica (( DHL ).DHL ).

Datos de Laboratorio
 La presencia deLa presencia de blastosblastos en elen el LCRLCR se observa ense observa en
menos delmenos del 5%5% de los pacientes.de los pacientes.
 La elevación de laLa elevación de la LDHLDH y lay la HiperuricemiaHiperuricemia,,
Leucocitosis elevadasLeucocitosis elevadas, grandes, grandes visceromegaliasvisceromegalias
oo adenomegaliasadenomegalias puede producirse, al inicio delpuede producirse, al inicio del
tx, untx, un Síndrome de Lisis TumoralSíndrome de Lisis Tumoral con Insufi-con Insufi-
ciencia Renal, alteraciones en los iones y coagu-ciencia Renal, alteraciones en los iones y coagu-
lopatíalopatía

Hiperleucocitosis
 EnEn 5%5% de los pacientes pueden rebasar lasde los pacientes pueden rebasar las
100.000 células/ul.100.000 células/ul.
 Hay posibilidad de que se advierta leucoci-Hay posibilidad de que se advierta leucoci-
tosis en la circulación deltosis en la circulación del SNCSNC, con la cual, con la cual
puede haberpuede haber hemorragia intracerebralhemorragia intracerebral; en; en
loslos pulmonespulmones puede ocasionar insuficienciapuede ocasionar insuficiencia
o en el pene, priapismo.o en el pene, priapismo.

Subtipos de Leucemias
FAB
 M0 LMA S / MaduraciónM0 LMA S / Maduración 2 - 4%2 - 4%
 M1 LMA C/ Escasa MaduraciónM1 LMA C/ Escasa Maduración 10 -12%10 -12%
 M2 LMA C/ MaduraciónM2 LMA C/ Maduración 20 %20 %
 M3 LMA Promielocítica Hiperg.M3 LMA Promielocítica Hiperg. 10 %10 %
 M4 LMA Promielocítica Microg.M4 LMA Promielocítica Microg. 10 %10 %
 M5 LMA MonocíticaM5 LMA Monocítica 23 %23 %
 M6 EritroleucemiaM6 Eritroleucemia 3 %3 %
 M7 LMA MegacariocíticaM7 LMA Megacariocítica 4 %4 %

Exploraciones previas al Tx.
 1. Historia Clínica – Exploración Física – F.O. -1. Historia Clínica – Exploración Física – F.O. -
 2. Exámenes: Hb – Hto – Plaquetas – Leucograma2. Exámenes: Hb – Hto – Plaquetas – Leucograma
Creat – Bun – HDL – Ac. Urico – TP – TTP -Creat – Bun – HDL – Ac. Urico – TP – TTP -
Función Hepática – Na – K – Ca – MO – Bióps.Función Hepática – Na – K – Ca – MO – Bióps.
Estudio Citogenético - LCR – Rx – Eco – TACEstudio Citogenético - LCR – Rx – Eco – TAC
Cultivos bacterianos – serología por: Hepatitis –Cultivos bacterianos – serología por: Hepatitis –
Epstein-Barr, CMV, Herper Simple – VaricelaEpstein-Barr, CMV, Herper Simple – Varicela

Leucemias Crónicas
 LasLas Leucemias crónicas de importancia son tresLeucemias crónicas de importancia son tres::
- Granulocítica- Granulocítica
- Linfocítica- Linfocítica
- Células peludas o Tricoleucemia- Células peludas o Tricoleucemia
 Su curso indolente, larga evolución y ausencia de célu-Su curso indolente, larga evolución y ausencia de célu-
las muy indiferenciadas las distinguen de las leucemiaslas muy indiferenciadas las distinguen de las leucemias
agudas.agudas.

Leucemia Granulocítica Crónica
 Consiste en una proliferación neoplásica predominantemente de la se-Consiste en una proliferación neoplásica predominantemente de la se-
rie granulocítica; sin embargo, se observan alteraciones en la serie rojarie granulocítica; sin embargo, se observan alteraciones en la serie roja
y en las plaquetas, lo cual indica que el origen de la entidad parte de lay en las plaquetas, lo cual indica que el origen de la entidad parte de la
célula madre o pluripotencial (célula madre o pluripotencial ( stem cellstem cell ).).
 Esta enfermedad se ha relacionado con una anormalidad cromosómicaEsta enfermedad se ha relacionado con una anormalidad cromosómica
(( translocación del cromosoma 22 al 9; t:9q+; 22q-translocación del cromosoma 22 al 9; t:9q+; 22q- )) que se deno-que se deno-
minamina cromosoma Filadelfiacromosoma Filadelfia (( CrPh 1CrPh 1 ), la cual se observa en más), la cual se observa en más
de 90% de los pacientes.de 90% de los pacientes.

Clasificación de la LMC
 Se puede clasificar en formaSe puede clasificar en forma clínicaclínica enen::
-- TípicaTípica ( CrPh 1 presente )( CrPh 1 presente )
- Atípica- Atípica ( CrPh 1 ausente )( CrPh 1 ausente )
- Variedad juvenil- Variedad juvenil ( atípica del niño )( atípica del niño )
 También ocasionalmente se pueden observar leucemias enTambién ocasionalmente se pueden observar leucemias en
las que predominan alguna célula madura y existen al me-las que predominan alguna célula madura y existen al me-
nos cuatro subtipos:nos cuatro subtipos:
-- Leucemia eosinofílica crónica.Leucemia eosinofílica crónica.
- Leucemia basofílica crónica.- Leucemia basofílica crónica.
- Leucemia monocítica crónica.- Leucemia monocítica crónica.
- Leucemia neutrofílica crónica.- Leucemia neutrofílica crónica.

Síntomas más frecuentes
 Debilidad 50-55%Debilidad 50-55%
 Pérdida de 35-40%Pérdida de 35-40%
pesopeso
 Hiporexia 35-40%Hiporexia 35-40%
 Molestias 30-35%Molestias 30-35%
abdominalesabdominales

Leucemia granulocítica crónica

Leucemia Linfocítica Crónica
 Se caracteriza por proliferación y acumulación de linfoci-Se caracteriza por proliferación y acumulación de linfoci-
tos de aspecto relativamente maduro o normal.tos de aspecto relativamente maduro o normal.
 Esta leucemia se origina, en 90% de los casos, enEsta leucemia se origina, en 90% de los casos, en
linfocitos de tipo “ B ”.linfocitos de tipo “ B ”.
 LLCr. es la más común, aparece en individuos mayores deLLCr. es la más común, aparece en individuos mayores de
50 años.50 años.

Anatomía patológica
 Proliferan linfocitos morfológicamente indistinguibles deProliferan linfocitos morfológicamente indistinguibles de
los normales en la mayoría de los pacientes.los normales en la mayoría de los pacientes.
 Los órganos afectados, casi en forma exclusiva, son aque-Los órganos afectados, casi en forma exclusiva, son aque-
llos en que normalmente se encuentra tejido linfoide, comollos en que normalmente se encuentra tejido linfoide, como
sangre, médula ósea, ganglios linfáticos y bazo.sangre, médula ósea, ganglios linfáticos y bazo.
 Muy pocas veces se hallan infiltraciones a otros órganos.Muy pocas veces se hallan infiltraciones a otros órganos.

Fisiopatología y Cuadro Clínico
 Enfermedad poco agresiva e indolente.Enfermedad poco agresiva e indolente.
 Fatiga, hiporexia y ocasionalmente fiebre moderada y ade-Fatiga, hiporexia y ocasionalmente fiebre moderada y ade-
nomegalias (nomegalias ( por lo que acuden al médicopor lo que acuden al médico )) ..
 EsplenomegaliaEsplenomegalia
 Hallazgo de laboratorio.Hallazgo de laboratorio.

Clasificación Clínica de la LLCr.
Estadios de Binet
Estadio Criterios SupervivenciaEstadio Criterios Supervivencia
media (media ( añosaños ))
AA Ausencia de anemia y trombocitopenia,Ausencia de anemia y trombocitopenia, >> 1010
menos de tres áreas “ linfoides ” invadidasmenos de tres áreas “ linfoides ” invadidas
BB Ausencia de anemia y trombocitopenia,Ausencia de anemia y trombocitopenia, 55
tres o más áreas “ linfoides ” invadidastres o más áreas “ linfoides ” invadidas
CC Anemia ( HbAnemia ( Hb < 10 gr/dl y/o< 10 gr/dl y/o 22
trombocitopenia) ( plaquetas < 100 x 10 / Ltrombocitopenia) ( plaquetas < 100 x 10 / L

Leucemia Linfocítica Crónica
Linfocitos B y T

Diagnóstico
 Requiere confirmación absoluta de linfocitosis (Requiere confirmación absoluta de linfocitosis ( como mí-como mí-
nimo 6.000 o más por mmnimo 6.000 o más por mm³³ )) en la citometría hemática.en la citometría hemática.
 Médula Ósea se encuentra infiltrada por linfocitos de as-Médula Ósea se encuentra infiltrada por linfocitos de as-
pecto maduro (pecto maduro ( más de 30%más de 30% ).).
 La mayoría de las LLCr. es de tipo B.La mayoría de las LLCr. es de tipo B.
 Implica buen pronóstico y supervivencia promedio cerca-Implica buen pronóstico y supervivencia promedio cerca-
na a los cinco años.na a los cinco años.

Diagnóstico
 Finalmente, cabe mencionar que muchos de estos enfermosFinalmente, cabe mencionar que muchos de estos enfermos
presentan alteraciones inmunológicas de dos tipos:presentan alteraciones inmunológicas de dos tipos:
1- Disminución de las inmunoglobulinas y tendencia1- Disminución de las inmunoglobulinas y tendencia
a desarrollar complicaciones infecciosas.a desarrollar complicaciones infecciosas.
2- Enfermedades autoinmunes, en especial anemia2- Enfermedades autoinmunes, en especial anemia
hemolítica autoinmune.hemolítica autoinmune.

Leucemia de Células Peludas
 Es una enfermedad linfoproliferativa que se origina en losEs una enfermedad linfoproliferativa que se origina en los
linfocitos B.linfocitos B.
 Las células leucémicas se caracterizan por tener prolonga-Las células leucémicas se caracterizan por tener prolonga-
ciones en el citoplasma ( “ciones en el citoplasma ( “ pelos ”pelos ” ).).
 Es la que menos se presenta de las leucemias crónicas.Es la que menos se presenta de las leucemias crónicas.

Anatomía Patológica
 La médula ósea suele mostrar infiltración por parte de las célulasLa médula ósea suele mostrar infiltración por parte de las células
peludas y fibrosis en grado variable.peludas y fibrosis en grado variable.
 Con frecuencia se requiere de biópsia de hueso y médula para obtenerCon frecuencia se requiere de biópsia de hueso y médula para obtener
suficiente tejido demostrativo.suficiente tejido demostrativo.
 Casi invariablemente el bazo está infiltrado difusamente por las célulasCasi invariablemente el bazo está infiltrado difusamente por las células
peludas.peludas.
 En ocasiones se encuentra crecimiento ganglionar e infiltración de losEn ocasiones se encuentra crecimiento ganglionar e infiltración de los
ganglios por las mismas células.ganglios por las mismas células.

Etiopatogenia
 Al igual que la leucemia linfocítica crónica, la causaAl igual que la leucemia linfocítica crónica, la causa
exacta no se conoce.exacta no se conoce.
 Sin embargo, es posible que los virus, y en particular losSin embargo, es posible que los virus, y en particular los
retrovirus, desempeñan un papel importante en la génesisretrovirus, desempeñan un papel importante en la génesis
de esta enfermedad.de esta enfermedad.

Fisiopatología
 La infiltración de la M.O. produce pancitopenia moderadaLa infiltración de la M.O. produce pancitopenia moderada
en la mayoría de los pacientes.en la mayoría de los pacientes.
 Casi todos los casos muestran esplenomegalia moderadaCasi todos los casos muestran esplenomegalia moderada
en el momento del diagnóstico.en el momento del diagnóstico.
 La enfermedad es indolente y predomina en varones.La enfermedad es indolente y predomina en varones.
 Los enfermos se presentan con debilidad por anemia.Los enfermos se presentan con debilidad por anemia.
 Sufrir sangrado por trombocitopeniaSufrir sangrado por trombocitopenia
 Infecciones repetidas.Infecciones repetidas.

Diagnóstico
 Se basa en la demostración de linfocitos característicos deSe basa en la demostración de linfocitos característicos de
la enfermedad en sangre periférica, médula ósea o bazo.la enfermedad en sangre periférica, médula ósea o bazo.

Diagnóstico
 Generalmente se sospecha el padecimiento en un varónGeneralmente se sospecha el padecimiento en un varón
adulto (adulto ( entre 35 – 50 añosentre 35 – 50 años ) con pancitopenia y esplenome-) con pancitopenia y esplenome-
galia, si bien 20% de los pacientes presentan leucocitosisgalia, si bien 20% de los pacientes presentan leucocitosis
con presencia de numerosascon presencia de numerosas células peludascélulas peludas..
 El diagnóstico también se puede confirmar medianteEl diagnóstico también se puede confirmar mediante
citometría de flujo.citometría de flujo.

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