Alteraciones menstruales y adolescencia

Dr. Carlos Castellanos Torres
Ginecólogo-Obstetra.
Certificado por el CMGO.

Alteraciones menstruales en
la adolescencia.
 Información epidemiológica.
 Criterios de normalidad y patología.
 Prevalencia de ciclos anovulatorios en etapas
tempranas de la vida.
 Fisiología del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico.
 Respuesta de los órganos blancos.
 Causas posibles de alteraciones.
 Rutas diagnósticas.
 Rutas terapéuticas.
Dr. Carlos Castellanos Torres. Ginecologo.

Menstruation in Girls and Adolescents: Using
the Menstrual Cycle as a Vital Sign
American Academy of Pediatrics, Committee
on Adolescence, American College of
Obstetricians and Gynecologists, Committee
on Adolescent Health Care


Epidemiología

 53 /1000 mujeres presentan alteraciones
menstruales.
 1ª a 3ª causa de búsqueda de atención médica
y/o de hospitalización.
 8 a 83 % prevalencia de sangrados uterinos
anormales en países en desarrollo.
 8-27% sangrado uterino disfuncional causa
de morbilidad en países en desarrollo


Epidemiología de las alteraciones
menstruales en la adolescencia

 ¼ parte de las mujeres 15-44 años
 12% adolescentes cursan con menorragias
 43 -60% de adolescentes entre 12-17 años
cursan con ciclos anovulatorios.
 60-70% de adolescentes cursan con
dismenorrea.
 Chile 1ª causa de consulta no obstétrica.
 México ????


Características del ciclo menstrual en la
adolescencia

Intervalo entre sangrados (en días)

Año X Rango X Rango X Rango X Rango
postmenarquia

1° 36.9 18-83 35.0 17.8-76
2° 34.1 18-63 31.2 19.3-37
5° 31.2 21-40 30.1 19.9-48
Edad años
20-24 30.1 22-38 29 19.7-39 29.1 4.6 31. 26.38


adolescencia

 Probabilidad de anovulación, según la edad a los
años postmenarquía.

1er año 56% TB Orina(medición TB
postmenarquia hormonal
Edad en años
10-14 52%
12-17 43-60%
18-20 20%
20-24 28% 13%
21-25
29-40 1% 2% 3-7%


adolescencia

 Probabilidad de anovulación según edad y según
intervalo entre sangrados.

Edad 20-35 días 36-49 días > 50 días
10-24 años 36% 38% 57%
40-55 años 11% 68% 73%


Menstruación normal

 Intervalo: entre 21 – 45 días
 Duración: entre 3 y 7 días
 Cantidad: entre 30 y 40 ml.


Terminología de las alteraciones
menstruales
 Alteraciones de la frecuencia
• Amenorrea primaria
• Amenorrea secundaria
• Oligomenorrea (opsomenorrea)
• Polimenorrea
 Alteraciones de la cantidad y duración
• Hipomenorrea
• Hipermenorrea
 Otras alteraciones
• Metrorragia
- Manchado intermenstrual (spotting)
- Hiperpolimenorrea (menometrorragia)
- Sangrado uterino disfuncional

Alteraciones menstruales en la
adolescencia


 Esteroides sexuales
 Factor de crecimiento
similar a la insulina
 Inhibina
 Activina
 Citocinas


Ciclo menstrual normal: El endometrio


Fisiología del ciclo menstrual


Etiología de las alteraciones menstruales

 * Centrales: SNC, hipotálamo, hipófisis
(funcionales, orgánicas)
 * Ováricas (congénitas, iatrogénicas)
 * Endometriales
 * Vias genitales inferiores
 * Otras: endocrino.metabólicas,
inmunitarias, sistémicas.


Causas centrales

 Alteraciones del peso  Patologías congénitas,
corporal traumáticas, infecciosas ,
 Trastornos de la ocupativas o infiltrativas
alimentación del SNC
 Excesos de actividad física  Prolactinomas
 Estrés escolar  Hiperprolactinemia
idiopática
 Separaciones físicas o
afectivas


Causas ováricas

Primarias Secundarias
 Causas congénitas  Incluyen todas las
• Disgenesia gonadal (Sx de situaciones iatrogénicas
Turner 45XO) 1:1000 • post-quimioterapia
• post-radioterapia
• post-cirugía


Causas endometriales

Causas anatómicas Causas funcionales
 Agenesia de útero  Síndrome de Asherman
El estado endometrial bajo el estímulo hormonal endógeno puede ser
estudiado a través de estímulos hormonales (prueba de supresión con
progestina y con estro-progestinas)

Las patologías endometriales podrán manifestarse como
•Amenorrea
•Oligomenorrea
•Sangrados atípicos


Causas vías genitales inferiores

Patología traumática Patología neoplásica
 Lesiones traumáticas  Pólipos
accidentales (por caídas,  Papilomas
golpes contra objetos
 Angiomas
contundentes, etc.)
 Carcinomas de células
 Auto manipulación de
claras
genitales ; cuerpo extraño.
 rabdomiosarcomas
 Abuso sexual.


Causas endocrino-metabólicas

 Patologías suprarrenales  Síndromes de anovulación
 Alteraciones en el crónica (SOP)
metabolismo de
carbohidratos
 Patologías tiroideas


Causas sistémicas de alteraciones
menstruales

 Coagulopatías
• Púrpuras (trombocitopénicas/asténicas)
• Enfermedad de Von Willebrand
 Neoplasias sistémicas
• Leucemias
• Linfomas
• Anemia aplásica
 Patologías crónicas
• Hepática
• Renal
• Reumatológica e inmunitaria
(artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso sistémico)


RUTA DIAGNÓSTICA

 Prueba P
+ _ Prueba E/P


Manejo terapéutico

Por tiempo Por severidad
 Intervención en cuadro  Tratamiento de
agudo. alteraciones leves
 Intervención en cuadro  Tratamiento de alteaciones
crónico. moderadas
 Tratamiento de
alteraciones severas
• Tratamiento de
alteraciones severas con
descompensación
hemodinámica.


Tratamiento de alteraciones leves

Hb < 12 gr ausencia de
sangrado activo Seguimiento
 Tratamiento sintomático.  Revaloración en 3 – 6
 Higiene nutricional. meses.
 Suplementos de hierro.
 Antiinflamatorios no
esteroideos.


Tratamiento de alteraciones moderadas

Hb 10 – 12 gr/dl ausencia de
 Anticonceptivos orales  6 meses
combinados.
 Progestina solas (12-14
días al mes).


Tratamiento de alteraciones severas

Hb < 10 gr/dl en ausencia de
 Anticonceptivos orales  Revaloración con
combinados. calendario menstrual cada
 Progestinas solas (12 – 14 2 meses.
días /mes)


Tratamiento de alteraciones severas con
descompensación hemodinámica.

Hb < 9 gr/dl en presencia de sangrado En patologías sistémicas
activo y signos de hipovolemia subyacentes
 Tratamiento sistémico.  Análogos de GnRH por no
• Reponer la volemia. más de 6 meses.
 Manejo hormonal.
 Anticonceptivos orales
• Estrógenos conjugados IM(25mg
IM c/4 horas). combinados.
• Anticonceptivos orales  Progestinas parenterales.
combinados de altas dosis (EE2 (medroxiprogesterona).
100-120/mcg/día).
• Progestinas solas a altas dosis.
(acetato de clormadinona o
medroxiprogesterona) 20-40
mg/día.


Objetivo del tratamiento

 Correctivo y sintomático.
 Prevenir la proliferación del endometrio y su posible
hiperplasia.
 Inducir descamación endometrial periódica.
 Se inicia solo AOC en caso de inicio de VSA o si la patología
de base implica un hiperandrogenismo (SOP).
 Los inductores de ovulación nunca deberán indicarse como
tratamiento de la anovulación crónica.
 Indispensable corregir todas las patologías asociadas.
 Preservar la función reproductiva a largo plazo de nuestras
jóvenes pacientes.
Optemos por no recurrir en estas pacientes jovenes; a los AOC, ya que por lo
general en estas pacientes, la síntesis estrógenica endógena es suficiente, y
solo es deficitaria la producción de P4, por la ausencia de ovulación.

Diagnóstico diferencial de las
hemorragias vaginales anormales
en la adolescente
 Hemorragia uterina  Patologías cervicales
anovulatoria  Patologías uterinas
 Infección  Patologías ováricas
 Discrasías sanguíneas  Cuerpos extraños
 Enfermedades  Enfermedades
endocrinas generalizadas
 Anormalidades  Medicamentos
vaginales


en la adolescente
 Hemorragia uterina  Patologías cervicales
anovulatoria - Cervicitis
- Complicaciones vinculadas - Pólipos
al embarazo
- Hemangioma
- Amenaza de aborto
- Carcinoma
- Aborto espontáneo,
incompleto o diferido  Patologías ováricas
- Embarazo ectópico - Quistes (tumores
benignos – malignos)
- Enfermedad trofoblástica
gestacional
- Complicaciones del
procedimiento para
interrumpir el embarazo


en la adolescente
 Infección  Patologías uterinas
- Enfermedad pélvica - Miomas submucosos
inflamatoria - Malformaciones
- Endometritis congénitas
- Cervicitis - Pólipos
- Vaginitis - Carcinoma
 Discrasias sanguíneas - Dispositivo intrauterino
- Trombocitopenia - Hemorragía durante la
- Alteraciones de la ovulación
coagulación  Endometriosis
 Trauma
 Cuerpos extraños


en la adolescente
 Enfermedades endocrinas  Enfermedades
- Hipotiroidismo e generalizadas
hipertiroidismo - Diabetes mellitus
- Enfermedad suprarrenal - Nefropatía
- Hiperprolactinemia - Lupus eritematoso
- Sindrome de ovarios sistémico
poliquísticos  Medicamentos
- Insuficiencia ovárica - Anovulatorios orales
 Anormalidades vaginales - Anticoagulantes
- Carcinoma - Inhibidores plaquetarios
- Laceración. - Andrógenos
- Espironolactona


Valoración de la paciente con
alteraciones menstruales
adolescente
 Para determinar el diagnóstico más probable
y la urgencia de iniciar un tratamiento
inmediato es indispensable llevar a cabo:
- Un interrogatorio minucioso
- Una exploración física detallada
- Contar con los primeros estudios de
laboratorio y gabinete.


Interrogatorio a paciente con
adolescente
 Menarca
 Ciclos menstruales
 Duración , cantidad y color de la menstruación
 Dismenorrea
 Fecha de última menstruación y anterior
 Uso de tapones, esponjas anticonceptivas y otros
objetos extraños
 Actividad sexual
 Hemorragia postcoital
 Uso de anovulatorios orales
 ETS, pareja reciente o nueva pareja


Interrogatorio a paciente con
alteraciones menstruales adolescente
 Cambios de peso  Cefaleas
 Desórdenes de la  Síntomas
alimentación gastrointestinales
 Competencias deportivas  Acné
 Enfermedades crónicas  Hirsutismo
 Enfermedades  Acantosis nigricans
hemorrágicas  Antecedente familiar de
 Medicamentos SOP y enfermedades
 Drogas ilícitas hemorrágicas
 Síncope
 Cambios vísuales


Exploración fisica en la paciente
con alteraciones menstruales
adolescente
 Peso
 Talla
 Constitución y distribución de la grasa corporal
 Presión arterial
 Signos de exceso de andrógenos (acné, hirsutismo,
clítoromegalia)
 Acantosis nigricans
 Palpación de la tiroides
 Examen mamario (galactorrea)
 Signos de hemorragía (petequias, equimosis)
 Exploración pélvica (espejo de Huffman o Pederson)


Pruebas de laboratorio en la
paciente con alteraciones
menstruales adolescente
 Biometría hemática completa
 Reticulocitos
 Plaquetas
 VSG
 Prueba de embarazo
 Tiempos de coagulación (T P y TPT)
 Gpo y Rh ( pruebas cruzadas)
 TSH
 FSH, LH, Prolactina, andrógenos séricos
 Progesterona en fase lútea
 Perfil diagnóstico para diabetes
 Ultrasonido pélvico
 Resonancia magnética

Tratamiento de la paciente con
adolescente
 Objetivo del tratamiento
- Detener el sangrado
- Prevenir las recurrencias
- Identificar la causa orgánica
- Diagnosticar cualquier trastorno psicosocial
- Prevenir el avance del acné, hirsutismo y
obesidad
- Prevenir las secuelas patológicas a largo plazo
- Seguimiento prolongado indispensable

Tratamiento para hemorragia
disfuncional leve
 Menstruación con duración mayor que la normal
o el acortamiento del ciclo durante dos meses o
más. El sangrado menstrual aumenta en forma
ligera o moderada y la hemoglobina es normal.
Rx Observación y disminuir la angustía
Solicitar la elaboración de calendario menstrual.
Suplementos de hierro.
Farmacos antiprostaglandinas (ibuprofeno,
naproxeno sódico, etc.)


disfuncional moderada
 Menstruación más o menos prolongada o el
acortamiento del ciclo por menstruaciones
frecuentes ( cada una a 3 semanas). El flujo es
moderado o abundante, y la concentración de
hemoglobina muestra anemia leve.
Rx
- Anovulatorios orales (anticonceptivo oral – ovral,
nordet- durante 21 días, el inicio cada 12 horas
hasta que la hemorragía se detenga.
- Medroxiprogesterona (10 mg / día / 10 -12 días.
Tratamiento por 3 a 6 meses).
- Suplementos de hierro.

disfuncional severa

 Menstruación prolongada con alteración de los ciclos
menstruales normales. El sangrado menstrual es
abundante y la hemoglobina desciende por debajo de
9 g/100 ml. Muchas veces se acompaña de signos
clínicos de anemia aguda.
 Generalmente la paciente se debe hospitalizar.
 Considerar la posibilidad de transfusión.
 Ovral cada 4 horas, cada 6 h, cada 8 h y cada 12 h.
hasta completar un esquema hormonal de 21 días.
 Premarin 25 mg IV cada 4 horas (2-3 dosis)
 Progestágenos (noretindrona. Medroxiprogesterona)

ABORDAJE EN EL SANGRADO
VAGINAL PREMENARQUICO


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