Amenorreas
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Diagnóstico diferencial y como enfocar la búsqueda de un diagnóstico principal para las amenorreas tanto primarias como secundarias.
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Amenorreas
- 1. Amenorreas Samuel Moreno ; M.S.
- 2. Definición y Clasificación Epidemiología Etiopatogenia Abordaje Diagnóstico Tratamiento y Conclusiones CONTENIDO
- 3. Definición • Ausencia de menstruación • Anovulación vs Amenorrea vs Oligomenorrea • Clasificación: • Primarias: • Ausencia de menstruación con 15 años de edad o mas. • 14 (13yo) años sin características sexuales secundarias. • 16 (15yo) años con características sexuales secundarias. • Secundarias: • Ausencia de menstruación por mas de 3 meses habiendo tenido ciclos regulares. • Ausencia de menstruación por mas de 6 meses habiendo tenido ciclos irregulares.
- 4. Epidemiología • Incidencia de amenorrea primaria en EEUU es menos del 1%. • Incidencia de amenorrea secundaria (sin incluir el embarazo) en la población general es de 4%. • 97% de las mujeres tienen menarquia antes de los 15 años y medio.
- 5. Etiopatogenia Causas de Amenorrea (Patológicas) Hipotalámicas (funcionales mas común) 35% Hipofisarias (PRL) 17% Ováricas (causa numero 1) 40% Uterinas 7% Otras 1% Causa global más frecuente
- 6. Causas Hipotalámicas • Deficiencia de GnRH • Nutricionales (Anorexia nerviosa) • Tumores • Ejercicio • Enfermedad Celiaca (nutrición) • Estrés emocional • Medicamentos • Diabetes Mellitus 1 • Lesión infiltrativa del hipotálamo • Síndrome de Kallmann
- 7. Causas Hipofisiarias • Hiperprolactinemia • Medicamentos • Tumores hiperfuncionantes (1cm) • Fisiológica • Masas sellares • Craneofaringioma • Glioma • Germinoma • Quistes dermoides • Adenomas lactótropos • Acromegalia • Enfermedad de Cushing (adenomas TSH) • Adenomas no secretores (macroadenomas) • Otras • Síndrome de Sheehan • Hipotiroidismo
- 8. Causas Ováricas • Insuficiencia Ovárica Primaria/Menopausia precoz. • Síndrome de Turner • Quimio o radioterapia ovárica • Síndrome de Ovarios Poliquísticos
- 9. Causas Uterinas • Síndrome de Asherman • Malformaciones congénitas mullerianas y del seno urogenital • Sindrome de Rokitansky (MRKH) • Uterino unicorne • Tabiques transversos
- 10. Diagnóstico • Historia clínica • Examen físico • Signos de embarazo • Signos de hipoestrogenismo e hiperestrogenismo • Galactorrea (valores de PRL no son constantes) • Malformaciones congénitas • Siempre descartar embarazo si en edad reproductiva • Laboratorios • BHCG sérica cuantitativa • FSH y LH • Prolactina sérica • Función tiroidea • Estradiol y testosterona • USG pélvico buscando el útero • Verificar por características sexuales secundarias (estrógeno) • Mamas • Vello cabelludo • Vello púbico
- 12. Abordaje Diagnóstico de Amenorreas Primarias Caracteristicas sexuales 2darias: SI Presencia de útero: SI Himen imperforado (hematocolpos) Septum vaginal Anorexia nerviosa Ejercicio excesivo Embarazo antes del primera menarquia Caracteristicas sexuales 2darias: NO Presencia de útero: SI Disgenesia gonadal (hipogonadismo hipergonadotropico) • Disgenesia gonadal pura (46XX ó 46XY (Sx de Swyer)) • Síndrome de Turner (45 X0) Falla hipotálamo-pituitaria (hipogonadismo hipogonadotropico) • Síndrome de Kallmann (anosmia) • Tumores hipersecretores de PRL • Historia de radioterapia craneal Caracteristicas sexuales 2darias: SI Presencia de útero: NO Agenesia Mulleriana 46XX • Síndrome de Rokitansky Inestabilidad androgénica (feminización testicular) 46XY Aromatización de andrógenos Hiperplasia adrenal congénita 60% anomalías genéticos 40% trastornos endocrinos Inmadurez del eje
- 15. Abordaje de Amenorreas Secundarias Relación con FSH y LH Hipogonadotrópico (disfunción hipotálamo-pituitaria) Hipergonadotrópico (falla ovárica) Eugonadotrópico (embarazo, anovulación, obs. de tracto de salida) Embarazo Anovulación Anticonceptivos Hipotiroidismo SOP FOP (genética, autoinmune, infecciosa, quimioterapia y radioterapia) Hiperprolactinemia (medicamentos y tumores) Deficiencia Estrogénica Ausencia de folículos ováricos funcionales Obstrucción del Tracto de Salida Síndrome de Asherman Dx con la prueba de descontinuación de E y P negativa
- 16. Algoritmo Diagnóstico Amenorreas 2 Prueba de Embarazo PRL TSH 1 2 5 6-8 9 10 FSH Estradiol Testosterona Prueba de provocación 4
- 17. Prueba de Progesterona 10mg/d de acetato de medroxiprogesterona VO x 5d • (+) : presencia de sangrado luego de retirar • Anovulación • (-) : ausencia de sangrado luego de retirar • Obstrucción de salida • Función estrogénica inadecuada
- 18. Prueba de Progesterona y Estrógeno Estrógenos VO x 21 días + Medroxiprogesterona x 7 días • (+): Estado hipoestrogénico gonadal o central. FSH para definir etiología • FSH • Falla hipotálamo hipofisiaria administración de GnRH los diferencia. • FSH (10) • Falla ovárica • Síndrome ovárico resistente • (-): • Síndrome de Asherman • Obstrucción del tracto de salida
- 19. Puntos clave del Tratamiento • Dirigido a la causa • Insuficiencia ovárica prematura: TRH para evitar osteoporosis hasta los 55-60 años. • Utilizar medroxiprogesterona para prevenir la hiperplasia endometrial en SOP • Hipogonadismo: TRH estrógenos solos a dosis bajas. Luego combinada por 12 a 18 meses si útero presente • Malformaciones anatómicas: reparación quirúrgica
- 20. Puntos clave del Tratamiento • Causas hipotalámicas: inducir ovulación con gonadotropinas si trata de concebir. Si la paciente busca planificación entonces ACO. • Tumores pituitarios: escisión vs terapia médica para prolactinomas. • Estados de Hipoestrogenismos TRH (estrógenos solos vs combinados) • SOP • Dieta • Ejercicio • ACO • Metformina • Gonadectomía • Gonada disgenesica en presencia de cromosoma Y Sywer; Morris
- 21. Conclusiones • La principal causa de amenorrea es el embarazo. • La principal causa patológica de amenorrea son las de tipo ováricas. • Las amenorreas conllevan estrés psicológico en la mujer y familiares. • La mejor forma de estudiar y entender las amenorreas es mediante el análisis de todos los factores que pueden influir en el eje hipotálamo- hipófisis-gónada. • Debido a la inmensa cantidad de etiológicas, el tratamiento varia según su causa.
- 22. Caso Clínico ? ?
- 23. Bibliografía • K Welt C, L Barbieri R. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2019 [cited 30 October 2019]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-primary- amenorrhea?search=amenorrhea&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=defa ult&display_rank=2 • K Welt C, L Barbieri R. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2019 [cited 30 October 2019]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-secondary- amenorrhea?search=amenorrhea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=defa ult&display_rank=1 • USMLE FIRST AID STEP 2 pag.: 256-262. • USMLE STEP2 CK LECTURE NOTES 2018 KAPLAN pag.: 241-250. • CTO Ginecología y Obstetricia 10va Edición pag.: 5-9.
- 24. Gracias
Notas del editor
- El sangrado infrecuente, antes denom inado "oligomenorrea~, se define como aquella altera- ción del ritmo menstrual en la que los ciclos son de duración superior a 45 días e inferior a 6 meses.
- Nutricionales Tumores Ejercicio Enfermedad Celiaca Estrés emocional Medicamentos (metoclopramida, tx de trastornos esquizofrénicos) Diabetes Mellitus 1 Lesion infiltrativa del hipotálamo (enf autoinmunes) las células hipotalámicas encargadas de la segregación de GnRH no migraron correctamente desde el epitelio olfatorio hasta la glándula pituitaria donde ejercen su función. La enfermedad celíaca produce una malabsorción de determinados nutrientes y un estado de malnutrición que se cundariamente produce una inactivación del eje hipotalámico hipofisario dando lugar a la aparición tardía de la pubertad como consecuencia de un hipogonadismo hipogonadotrópo.
- Hiperprolactinemia (la mas común)– galactorrea, perdida de libido, oligomenorrea, signos de hipoestrogenismo, esterilidad. Medicamentos (antipsicoticos, antidepresivos) efecto antidopamina Tumores hiperfuncionantes (1cm) Fisiológica Masas sellares Craneofaringioma Glioma Germinoma Quistes dermoides Adenomas lactótropos Acromegalia Enfermedad de Cushing (adenomas TSH) Adenomas no secretores (macroadenomas) Otras Síndrome de Sheehan Hipotiroidismo
- Insuficiencia Ovarica Primaria/Menopausia precoz (depleción de ovocitos antes de los 40ª/menopausia precoz.) FSH aumentado, LH no hay pico, Síndrome de Turner (nunca menstrua, no caract sex 2, hacer cariotipo) ooforectomia bilateral x su alta prob de tumor ovárico maligno Quimio o radioterapia ovárica Síndrome de Ovarios Poliquísticos (la mas fc) FR familiares Mutaciones genéticas Anovoulacion, obesas, hta, aumento de testosterona, hiperinsulinismo ovarico
- Síndrome de Asherman sinequias uterinas Malformaciones congénitas mullerianas y del seno urogenital Sindrome de Rokitansk 2nda causa mas fc de amenorrea 1 30% anomalías renales y 12% anomalías equeleticas Uterino unicorne Tabiques transversos
- ausencia del cromosoma Y permite el desarrollo mü lleriano ausencia de andrógenos a su vez posibil ita el desarrol lo de los gen itales externos femeni- nos. cariotipo XX, pero con exceso de andrógenos, se desarro llará hacia masculino Disgenesia gonada!. Consiste en la formación defectuosa de los ova- rios, sustit uidos por cintillas fibrosas con ausencia de folículos ováricos. Muestra niveles elevados de gonadotropinas, ya que no se producen las hormonas que llevan a cabo el feedback negativo. Los genitales externos son femeninos, pero infantiles. Disgenesia gonadal pura. Estas pacientes presentan habitualmente talla normal o alta, genitales internos femeninos Vgónadas disge- néticas. El cariotipo puede ser femen ino normal (pura 46,XX), si bien existe un grupo en el que elcariotipo es pura 46,XY (síndrome de SwVer) o mixta. Estas pacientes tienen tendencia a desarrollar neoplasias a partir de las cinti llas ováricas siendo el más habitual el gonadoblastoma,porloquedeberealizarseprecozmentegonadec- tomía profiláctica Turner: Presentan retraso del desarrollo puberal, talla baja (MIR 16·17, 179) Vfrecuentes malformaciones extrage- nitales: pliegue cervical (pterigium colli), cubitus valgus, tórax en escudo, alteraciones renales, cardíacas (los cariotipos 45,XO, coar- tación aórtica), entre otras (Figura 3). Son causa de abortos V, a veces, se detectan ecográficamente durante el primer trimestre por presentar higromas quísticos a modo de colecciones linfáticas Síndrome de Rokitansky. Es la segunda causa más frecuente de ameno- rrea primaria. En este síndrome lo fundamenta l es una alteración en la permeabilización de los conductos de Müller, lo que da lugar a la ausen- cia congénita parcial o total de útero vIo vagina, con ovarios normales y funcionantes y desarrollo puberal normal. El fenotipo y cariotipo es femenino normal: 46,XX. Se asocia a anomalías renales (30%) y esquelé- ticas (12% Sx de Morris o pseudohermafroditismo masculine: se caracteriza por inestabilidad androgenica pleta del órgano diana a los andrógenos. Se trata de una adolescente con cariotipo 46,xy' que posee testículo normofuncionante con secreción de testosterona en cantidades normales, pero hay un déficit de los recep- tores intranucleares androgénicos, lo que impide la actuación de los andrógenos y provoca que dichos individuos tengan fenotipo femenino normal, pero con ausencia de vel lo axi lar y pubiano. Los testículos están bien conformados, aunque suelen ser intraabdominales, con riesgo de degeneración en un disgerminoma. Se debe practicar gonadectomía una vez completado el Desarrollo puberal.
- Ante una ameno- rrea secundaria en una adolescente se deberá pensar en amenorrea por pérdida de peso, estrés y ejercicio, anorexia nerviosa, SOP o fallo ovárico precoz (FOP) Anovulacion: Ausencia de cuerpo luteo con dism de progesterona Amenorrea y luego hay hiperplasia endometrial y sangrado irregular Causas: Anticonceptivos, hipotiroidismo, adenoma pituitaria, prolactina elevada y medicamentos antidepresivos, SOP, fallo ovárico precoz por ejemplo ↑ Prolactin (inhibits the release of GnRH and thus LH and FSH); points to a pituitary pathology.