Movimientos anormales funcionales

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Definiciones
Paul Briquet (1859) describió en su monografía Traité, Clinique et Thérapeutique y l’Hystérie, un síndrome que
correspondía al trastorno de somatización tal y como se concibe en la actualidad, y definió la histeria como
un trastorno constituido por múltiples síntomas, teatrales y exagerados, en ausencia de enfermedad orgánica
demostrable.
El término somatización se ha atribuido a Stekel (Lipowski, 1988), quien a principios del siglo pasado, lo definió
como un trastorno somático que surge como expresión visible de los trastornos psicopatológicos subyacentes.
Es un error considerar los trastornos del movimiento de base orgánica como “verdaderos” y los de base
psicógena (TPM) como “falsos” (TPM: Trastornos Psicógenos del Movimiento). Lo anterior incluye un juicio de
valor sobre el paciente, considerándolo deliberadamente engañoso y malintencionado en la información que
entrega al médico tratante. Por otro lado, esa consideración olvida que la dicotomía psicógeno y orgánico es
sólo artificial, ya que el psiquismo tiene base neuroanatómica y neuroquímica. Entonces, el rol del neurólogo
será esclarecer cuánto de la sintomatología del paciente pertenece al cluster orgánico y al cluster psicógeno.
Trastornos somatomorfos
La categoría trastornos somatomorfos fue
creada para facilitar el diagnóstico diferencial
de los trastornos caracterizados principalmente
por “síntomas físicos que sugieren una alteración física,
en los que no existen hallazgos orgánicos demostrables o
mecanismos fisiológicos conocidos, y en los que hay pruebas
positivas o presunciones firmes de que los síntomas se
encuentran ligados a factores o conflictos psicológicos”.
En el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico
delosTrastornosMentalesIVEd.),lostrastornos
incluidos bajo el epígrafe somatomorfo son:
• Trastorno de somatización
• Trastorno somatomorfo indiferenciado
• Trastorno de conversión
• Trastorno por dolor
• Hipocondría
• Trastorno dismórfico corporal
Otras condiciones importantes a considerar
al momento de diagnosticar un trastorno del
movimiento psicógeno son:
Trastornos facticios
Es la simulación voluntaria de síntomas físicos.
Los criterios DSM-IV para el diagnóstico de
trastorno facticio (Síndrome de Münchhausen)
son:
A. Fingimiento o producción intencionada de
signos o síntomas físicos o psicológicos.
B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
C. Ausencia de incentivos externos para el com-
portamiento (por ejemplo, una ganancia eco-
nómica, evitar la responsabilidad legal o mejo-
rar el bienestar físico, como ocurre en el caso
de la simulación).
Trastorno de somatización
Criterios para el diagnóstico de trastorno de
somatización (Síndrome de Briquet):
A. Historia de múltiples síntomas físicos, que
empieza antes de los 30 años, persiste durante
varios años y obliga a la búsqueda de atención
médica o provoca un deterioro significativo
social, laboral, o de otras áreas importantes de
la actividad del individuo.
B. Deben cumplirse todos los criterios que se
exponen a continuación y cada síntoma puede
aparecer en cualquier momento de la altera-
ción:
• Cuatro síntomas dolorosos.
• Dos síntomas gastrointestinales.
• Un síntoma sexual.
• Un síntoma pseudoneurológico.
Características útiles para diferenciar el trastorno
de somatización de las enfermedades médicas:
• Afectación de múltiples sistemas orgánicos.
• Comienzo precoz y curso crónico, sin que
aparezcan signos físicos correspondientes a
anomalías estructurales.
• Ausencia de las alteraciones analíticas
características del trastorno físico sugerido.
Trastorno de conversión
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de
trastorno de conversión:
A. Uno o más síntomas o déficit que afectan las
funciones motoras voluntarias o sensoriales y
que sugieren una enfermedad neurológica o
médica.
B. Se considera que los factores psicológicos
Movimientos anormales psicogénicos

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están asociados al síntoma o al déficit debido
a que el inicio o la exacerbación del cuadro
vienen precedidos por conflictos u otros
desencadenantes.
C. El síntoma o déficit no está producido inten-
cionadamente y no es simulado (a diferencia
de lo que ocurre en el trastorno facticio o en
la simulación).
D. Luego de un examen clínico adecuado, el
síntoma o déficit no se explica por la presen-
cia de una enfermedad médica, por los efectos
directos de una sustancia o por un comporta-
miento o experiencia culturalmente normales.
E. El síntoma o déficit provoca malestar clíni-
camente significativo o deterioro social, labo-
ral, o de otras áreas importantes de la activi-
dad del sujeto, o requieren atención médica.
F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a
disfunción sexual. No aparece exclusivamente
en el transcurso de un trastorno de somatiza-
ción y no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno mental.
Simulación
La simulación es la producción intencionada
de síntomas físicos o psicológicos
desproporcionados o falsos, motivados por
incentivos externos (i.e., evitar un trabajo, el
servicio militar, una condena criminal u obtener
una compensación económica). Bajo algunas
circunstancias, la simulación puede representar
un comportamiento adaptativo: por ejemplo,
fingir una enfermedad mientras se está cautivo
del enemigo en tiempo de guerra.
Elementos que permiten diferenciar la
simulación:
• Presentación en un contexto médico legal
(i.e., la persona es enviada por el fiscal a una
exploración médica).
• Discrepancia entre el estrés o la alteración
explicados por la persona y los datos objeti-
vos de la exploración médica.
• Falta de cooperación durante la valoración
diagnóstica e incumplimiento del régimen de
tratamiento prescrito.
• Presentación en el contexto de un trastorno
antisocial de la personalidad.
• Consejos prácticos para valorar la sospecha
de simulación.
• No dejarse guiar por la confianza subjetiva
más que en la propia agudeza diagnóstica.
• Considerar la importancia del motivo que
tiene el sujeto para engañar.
• Para excluir la simulación, no basarse exclu-
sivamente en los resultados de la entrevista y
de la exploración física.
• Obtener información colateral y confirmato-
ria.
• Considerar el empleo de pruebas diseñadas
específicamente para detectar la simulación.
Clínica
Existen una serie de claves que sugieren
que el trastorno del movimiento pudiera ser
psicogénico. Se pueden ver en estos pacientes:
un cuadro de comienzo abrupto, eventualmente
un curso estático, remisión en forma espontánea
de los síntomas o que se presenten en forma
inconsistente en el tiempo, cuadros psiquiátricos
evidentes o múltiples somatizaciones.
Es más frecuente en las mujeres y en los
trabajadores de la salud. El paciente puede
estar buscando una compensación evidente a
una situación más compleja, como ganancias
secundarias que, muchas veces, son inconscientes
para la persona y deben ser buscadas por el
clínico.
La inconsistencia del movimiento requiere de una
evaluación clínica acuciosa hecha por una persona
con experiencia. Se debe evaluar amplitud del
movimiento, frecuencia, distribución, coherencia
del fenómeno neurológico, que muchas veces
se presentan en forma de déficits selectivos
o de aparición paroxística, lo cual, aumenta
con la atención y disminuye con la distracción.
Clínicamente, se recurre al uso de gatillos tipo
placebo como puntos depresión, uso de diapasón,
que pueden iniciar los movimientos o agravarlos
por un proceso de sugestión.
Los trastornos funcionales exceden,
proporcionalmente, a los hallazgos del examen
clínico. El movimiento anormal suele ser bizarro,
múltiple o difícil de clasificar. Se da falta de
respuesta a los medicamentos apropiados y buena
respuesta al uso de placebo. Es fundamental
la psicoterapia, la cual, ayuda en la remisión en
algunos casos. El tipo de personalidad premórbida
del paciente es un elemento importante en el
diagnóstico.
Las claves representan una orientación
diagnóstica, pero no el diagnóstico en sí mismo.
Debe considerarse que los cuadros orgánicos
se pueden presentar con un debut rápido y
progresión acelerada de una distonía. Puede
ocurrir en: parkinsonismo, enfermedad de
Wilson, algunos trastornos del movimiento post
lesionales. También en algunos trastornos del
movimiento paroxísticos de base orgánica, en una
variedad de diskinesias paroxísticas relativamente

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poco comunes.
Algunos trastornos del movimiento de base
orgánica, especialmente, las distonías y el
temblor, pueden ser desencadenados por tareas
específicas. La remisión espontánea puede
ocurrir en el síndrome de Tourette y en algunos
trastornos orgánicos, que incluyen las distonías
idiopáticas, (especialmente distonías cervicales).
Muchos pacientes con trastornos del
movimiento orgánico, son capaces de suprimir
de manera temporal sus movimientos a través de
la sugestión. Varias personas con trastornos del
movimientodebaseorgánicatendrántambién,de
manera comórbida, una enfermedad psiquiátrica
que, incluso, puede ser efecto adverso de los
fármacos.
Limitaciones en el uso de las claves
WeirMitchell:“…lossíntomasdemuchasenfermedades
orgánicas del sistema nervioso son un cuadro pintado en
la tela de la histeria…”
Gower: “… la histeria se presenta como un estado
comórbido íntimamente unido, en su génesis, a las
afecciones orgánicas…”. Existe evidencia de
respuesta al placebo en trastornos de movimiento
orgánicos. Por todo esto, existirán limitaciones
en la aplicación de estas claves diagnósticas y
será la evaluación clínica global, realizada por un
especialista, la que permita realizar el diagnóstico
final.
Clasificación de los TMP
• Parkinsonismo psicogénico.
• Trastornos psicogénicos de la marcha
(incluye ataxia psicogénica).
• Trastornos del movimiento psicogénicos
hiperquinéticos.
• Distonía psicogénica.
• Temblor psicogénico.
• Trastornos del movimiento psicogénicos
hiperquinéticos.
• Mioclonus psicogénico.
• Corea psicogénica.
• Balismo psicogénico.
• Tics psicogénicos.
Categorías de certeza diagnóstica
• Trastorno del movimiento psicógeno
documentado.
• Trastorno del movimiento psicógeno
clínicamente establecido.
• Trastorno del movimiento psicógeno
probable.
• Trastorno del movimiento psicógeno
posible.
TMP documentado:
Los movimientos ceden con la psicoterapia, la
sugestión psicológica o el placebo. Se comprueba
que el paciente no presenta los síntomas cuando
no se cree observado.
TMP clínicamente establecido:
Los movimientos son incongruentes en el tiempo
o no corresponden con los síntomas clásicos. Es
decir, existe una disociación entre las dificultades
que muestra en la exploración y la realidad de su
desenvolvimiento en las actividades cotidianas.
Además, uno o más de los siguientes factores:
• Signos definitivamente psicógenos (parálisis
o anestesias sin sustrato orgánico, lesiones
autoinflingidas).
• Somatizaciones múltiples.
• Enfermedad psiquiátrica confirmada.
TMP probable:
Los movimientos son inconsistentes y no
concuerdan con los síntomas clásicos o, son
consistentes, pero existen elementos clínicos
asociados (falsa parálisis o anestesia) sugestivos
de psicogenicidad o muestra somatizaciones
múltiples.
TMP posible:
La sospecha de que el movimiento anormal tiene
un origen psicológico se basa, solamente, en la
presencia de un trastorno emocional obvio.
Tratamiento
Empatía y comprensión por parte del neurólogo.
No son aconsejables declaraciones como “usted
no padece enfermedad alguna” o similares. Evitar la
ambigüedad. La derivación no debe ser excusa
para no comunicar el diagnóstico. La explicación
del padecimiento al paciente en términos
neurobiológicos ayuda a que éste acepte el
diagnóstico. Derivar a tratamiento psiquiátrico,
planteado dentro de los estrictos propósitos
de tratamiento del trastorno del movimiento.
Explicarle al paciente que no se está volviendo
loco, sino que es necesario tratar su estrés, tal
como ocurre en la hipertensión, úlcera péptica
y colon irritable. El tipo de manejo psiquiátrico

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dependerá de la severidad de la psicopatología
subyacente.
Pueden combinarse varias técnicas:
• Psicoterapia
• Biofeedback
• Fisioterapia
• Psicofarmacología
Pronóstico
A pesar de las palabras tranquilizadoras que
reciben los pacientes, el pronóstico de los TPM
es reservado. Sin embargo, los casos refractarios
se benefician del abordaje multidisciplinario,
(Neurólogo, Psiquiatra, Fisiatra, etc.). No
existen estudios prospectivos de grandes series
que permitan conocer el resultado funcional a
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largo plazo. Con los datos disponibles es posible
establecer que: un 66,6% mejora parcialmente
al año de seguimiento y ólo un 9,5 % estará
totalmente libre de síntomas a los tres años de
tratamiento.
Factores de buen pronóstico:
La rapidez de la mejoría es inversamente
proporcional a la gravedad del cuadro psiquiátrico
base.
Otro fuerte predictor es el grado de mejoría de los
síntomas al momento del alta del paciente, ya que
el 96 % de los que había mejorado al momento
del alta, tendrán un buen resultado funcional a
largo plazo.
También se asocia a un buen resultado, la
presencia de un claro gatillante o precipitante
emocional de la sintomatología.