YORYANY BUSTAMANTE SERPA CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGIA HOSPITAL TUNAL Bogotá D.C Diagnostico, enfoque terapéutico y manejo quirúrgico del pie diabetico.

1. YORYANY BUSTAMANTE SERPA
CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGIA
HOSPITAL TUNAL

2.  Riesgo del 12-25% de desarrollar pie
diabético
 Neuropatía alteración subyacente mas
importante
 Perdida de sensibilidad protectora
 Ulceración, celulitis y abscesos.
 Neuropatía motora conlleva a atrofia
muscular, deformidad del pie y alteración
biomecánica.

3.  Vía del poliol
 Vía de las prostaglandinas
 L-carnitina
 Factores neurotrópicos de crecimiento
 Auto anticuerpos contra las células insulares B
 Actividad de los macrófagos limitada por efecto
de citocinas.
 Células mononucleares y linfocitosT atacan las
células de los nervios periféricos
Robert B. Rutheford , CIRUGIA VASCULAR , 6th edicion. 2006 Vol 1

4. Microalbuminuria<300
mg /dl. Uso de
inhibidores de enzima
convertidora de
angiotensina
Dislipidemia-
Beneficio de
las estatinas
Diagnóstico
temprano de
complicaciones
cardiovasculares
Cambios en el
estilo de vida,
perdida de peso
y ejercicio
Monitorización
de la glicemia
y hemoglobina
A1C
Robert B. Rutheford , CIRUGIA VASCULAR , 6th edicion. 2006 Vol 1

5. Compromisos de
fibras pequeñas
sensibles al dolor
y temperatura,
vibración y tacto.
Desmielinizacion
segmentaria,
retraso de la
velocidad de
conduccion
Susceptibilidad
a las lesiones
en los puntos
de presión
Robert B. Rutheford , CIRUGIA VASCULAR , 6th edicion. 2006 Vol 1

6. Compromiso de
fibras mas largas
que inervan los
músculos
intrínsecos del pie
Sin la influencia de
los lumbricales y el
predominio de los
flexores , los
dedos se levantan
en garra
Se crean puntos de
presión en las
articulaciones
metacarpofalángicas
y las puntas de los
dedos

7. Perdida de la
función de
glándulas ecrinas
y sebáceas
Piel seca , fría
y agrietada
Se forman callos
duros y secos en
los puntos de
presión
Neuropatía
autonómica
simpática abre
cortocircuitos
arteriovenosos
Disminución del flujo al
lecho capilar.
Se pierde la respuesta
neuroinflamatoria a la
lesión

8. Robert B. Rutheford , CIRUGIA VASCULAR , 6th edicion. 2006 Vol 1

9. Lesión axonal
fibras C
nociceptivas
Despolarización en
sentido central a lo
largo del axon hasta
el cuerpo y la médula
El nervio sensitivo
se convierte en
nervio efector ,
con señales hacia
el exterior.
La despolarización
axonal libera
neuropéptidos
sustancia P
La sustancia P ,
permite
degranulación
del mastocito
Liberación de Histamina,
vasodilatación, aumento
de la permeabilidad
capilar, liberación factor
de necrosis tumoral alfa
Migración
de
leucocitos
Péptido
relacionado con la
liberación de la
calcitonina efectos
similares
Neuropéptido Y media la
angiogenia isquémica a
traves de la oxido nítrico
sintetasa endotelial y
factor de crecimiento
endotelial vascular

10. Respuesta
amortiguada
ala lesión
Susceptibili
dad ala
infección
La isquemia
precipita las
úlceras en los
puntos de
presión

11. Membrana
basal se
engruesa con
mayor
permeabilidad
ala albúmina
Modificación de la
proteínas por
glucosilación .
Glucosa reemplaza
los enlaces
proteicos sulfidrilo
Glucosilación deteriora
las funciones tisulares y
celulares normales.
Glucosilacion mas
entrecuzamientos del
colageno :
queiloartropatia

12. La presencia de
neuropátia no es una
contraindicación para
revascularización y no
excluye el éxito

13.  Pie caliente edematoso y doloroso, con
pulsos excelentes y distensión venosa.
 No fiebre y recuento de leucocitos normal
 El flujo aumentado por ‘auto
simpatectomía’ incrementa la resorción
ósea, microfracturas y colapso de
articulaciones pequeñas.
 Debilidad del arco del pie , contractura y
eversión

14. No constituye la etiología primaria de
los problemas del diabético
Agrava los problemas por
insuficiencia para cubrir la demanda
Necrosis tisular e infección
progresiva

15.  Historia clínica
 Examen físico
 Indice tobillo –Brazo
 Ojo con ITB <0-7 presión de los dedos menor de
40 mmhg P02tc por debajo de 30 mmhg.
 Duplex arterial-pletismografia
 Angioplastia percutánea, endoprotesis, crioplastia
aterectomia y resección con laser .
 Madigan Army Medical Center tasa de
recuperación 92 % de 30 pacientes.

16.  En ausencia de pulso se debe solicitar
arteriografía
 Patrón de la enfermedad compromete las
arterias infrageniculares
 La arteria dorsal del pie a menudo esta
respetada
 Paciente con IRC previa uso de LEV y
nefroproteccion con N acetil cisteina
 Angiografía con dióxido de carbono y
pletismografia
Pomposelli.FB, et al : A decade of experiencience with dorsalis pedís artery bypass: Analisys of outcome in more tan 100 cases. J Vasc. Surg 37; 307-315, 2003

17. Calcificaciones en la pared
arterial son frecuentes en
diabéticos.
Derivaciones a la peronea y a
la dorsal del pie con conducto
autologo
Pomposelli.FB, et al : A decade of experiencience with dorsalis pedís artery bypass: Analisys of outcome in more tan 100 cases. J Vasc. Surg 37; 307-315, 2003

18.  1032 derivaciones a la arteria dorsal del pie.
 Mortalidad 0,97 % a los 30 días
 Complicaciones 3% IAM e ICC
 Infecciones amenazantes 2%
 Fracaso del injerto 4,2% a los 30 días
 Permeabilidad secundaria y rescate de la
extremidad 62% y 78, 7% a los cinco años y
41,7 % y 57,7 % a los 10 años
 Sobrevida 48,6 % y 23,8% alos 5 y 10 años
Pomposelli.FB, et al : A decade of experiencience with dorsalis pedís artery bypass: Analisys of outcome in more tan 100 cases. J Vasc. Surg 37; 307-315, 2003

19. Desbrida
miento y
drenaje
tempranos
Control
de
sepsis y
glucemia
Evaluar
EAOC,
neuropatía e
infección
Evaluar
estado
de las
arterias
del pie

20. Restaurar
perfusión del
pie
reconstrucció
distal
Infección
residual o
necrosis -
desbridar
Tratamiento
de las heridas
con vendajes
y gazas
empapadas
en SSN
No
apoyar
peso

21.  Atribuir las ulceras a enfermedad
microvascular oclusiva.
 Considerar el paciente no
reconstruible a no ser que se hayan
evaluado las arterias del pie
 Atribuir necrosis continua en el pie
completamente revascularizado a
enfermedad microvascular oclusiva

22. • Síntomas generales nauseas, vómitos SRIS
• Síntomas específicos linfangitis , celulitis ,
absceso necrosis
Historia
clínica
detallada
• Numero de lesiones,
localización
• Extensión
Examen
físico
• Cuadro hemático, glicemia, hemoglobina
glicosilada
• Albumina, pruebas de función hepática y
renal
• VSG y PCR
Laboratorio

26.  Clasificación para las úlceras y lesiones preulcerativas del síndrome
del pie diabético, según Wagner4 (modificada)5
 - Grado 0: No úlcera, pie en riesgo (deformidades óseas y lesiones pre-
ulcerativas).
- Grado I: Úlcera superficial, no infección clínica.
- Grado IIA: Úlcera profunda que afecta ligamentos, tendones, articulación
y/o huesos.
- Grado IIB: Similar a lo anterior más infección, celulitis.
- Grado IIIA: Absceso profundo más celulitis.
- Grado IIIB: Osteomielitis más celulitis.
- Grado IV: Gangrena localizada.
- Grado V: Gangrena extensa, del pie completo.

27.  Gram y cultivo de tejidos profundos o raspados
óseos
 Rayos X de ambos pies
 Gammagrafía ósea
 Ecografía
 Resonancia magnética
 TAC
 Sondear hasta el hueso VPP 89% Y VPN 56%
 Biopsia ósea gold estándar

28. Radioluscencia
de 5-7 días
Secuestros
óseos o
involucros de 0-
14 días
Desmineralización
ósea, elevación
periostica
Irregularidad
cortical con
perdidas del 35
% de la densidad
mineral
Edema de
partes blandas,
gas y cuerpos
extraños

29. Gammagrafía
con Tc 99
MDP
CONFIRMA
DIAGNOSTICO
Y EXTENSION
DIFERENCIAL
OSTEO
ARTROPATIA DE
CHARCOTT
FRACTURAS Y
TUMORES
Gammagrafía
Gammagrafía
galio 67 indio 1
o Tc 99 y azufre
coloidal
Mas
específicos
para
diagnostico

30.  Falsos positivos por osteoartropatía
de charcot, fracturas agudas y
crónicas y cambios postquirugicos.
 Permite planificación quirúrgica
adecuada, identificando extensión
tractos sinusales y abscesos.
 Limitaciones : Implantes mecánicos,
claustrofobia y costos

31. Detección de secuestros y
cambios corticales
Al igual que la ecografía
detecta cambios en tejidos
blandos

32. • Presencia de pie edematoso, ulcera de
grosor completo hasta el hueso con
comunicación a los compartimentos del pie
• Signos de toxicidad, e inestabilidad
metabólica
INFECCIONES
AMENAZANTES
• Ulcera superficial, no penetra hasta el
hueso, menos de 2 cm de celulitis
• Sin toxicidad sistémica, no leucocitosis
INFECCIONES
NO
AMENAZANTES
• No se recomienda profilaxis
antibiótica
• Limpieza correcta y continua
HERIDAS
CRONICAS

33. Control de la
glicemia
Manejo
antibiótico
Evaluar el
flujo arterial
dúplex inicial
Arteriografía
Descartar
osteomielitis

34. ELEVACION DE LOS MIEMBROS
DISMINUCION DEL EDEMA
EVITA EL CONTACTO CON LA
CAMA
CAPULLO CON ALMOHADAS PARA SUSPENSION DEL TALON
FACILIDAD DE MANTENERLO
EN POSICION CORRECTA
NO LIMITA EL FLUJO DE AIRE, NO
SE AFECTA POR PIE EQUINO
ULCERAS DEL TALON
PRESION CRONICA, FRICCION FALTA DE ELEVACION DE LOS
TALONES

37. PRESION EXCESIVA ENTRE EL PIE Y
SUPERFICIE DE CONTACTO
NEUROPATIA INTENSA
DEFORMIDAD OSEA CON PROMINENCIA
Y CONTRACTURA ARTICULAR RIGIDA

38. Calzado postoperatorio con suela
basculante estable , talón en mas del
25% plantilla de múltiples capas
Zapatos con cuña, botas para
caminar intercambiables y escayola
de contacto total.

40.  Ulcera en cara dorsal de los dedos
de los pies
 Cabeza del primer y quinto
metatarsiano
 Base del quinto metatarsiano
 Inserción del tendón de Aquiles
 Prominencias óseas de los bordes
del pie

41. Heridas no deben permanecer
demasiado húmedas ni secas
No tejido necrótico
Adecuado flujo
sanguíneo

42. Lavado de los pies diario 5 minutos
con manopla y jabón liquido
Zuecos de caucho en casa y fuera
calzado podoortesico.

43. Jabón
antibiótico
tópico
Microbicida
de amplio
espectro
Desbridamiento
Vendaje
almohadillado,
apósitos oclusivos,
absorbentes con ab
o plata
Control del
edema de la
extremidad
inferior

44.  La arteria dorsal del pie
 Rama calcáneo de la tibial posterior
 Rama calcánea de la arteria peroneal
 Arteria plantar media
 Arteria plantar lateral. Plantar interna e interna
profunda cara interna y central de la planta
 Digital común y arterias digitales cara plantar
del antepie
 Calcáneos de t. posterior y peroneal el talón

46.  PIEL : Complejo fascia, tabiques fibroso y tejido
adiposo. Piel dorsal unida a retinaculo extensor
subyacente, asociada a extensor breve de los dedos y
del primer dedo, al nervio dorsal del pie y peroneal
profundo
 MEDIAL:Músculos abductor y flexor breves del primer
dedo, arteria plantar medial superficial y nervio
 CENTRAL SUPERFICIAL: Flexor breve de los dedos y
lumbricales
 CENTRAL PROFUNDO: Fascículo transversal y oblicuo
de los abductores del 1 dedo
 LATERAL: Abductor y flexor del quinto dedo arteria y
nervio plantar
 INTEROSEOS Interóseos dorsales y plantares
 CALCANEOS

47. Área plantar proximal
Área plantar media
Pie lateral
Pie distal

48. Cara posterior del calcáneo hasta la
mitad de la longitud de la cara plantar
del pie
Irrigada por ramas de la arteria dorsal
del pie que se anastomosan con la
plantar lateral

49. ZONA LIMITROFE, DOS TERCIOS
DISTALES DE LA APONEUROSIS
PLANTAR
RAMAS DE LA PLANTAR MEDIA,
LATERAL Y PROFUNDA

52. REGION LATERAL HASTA LA
APONEUROSIS PLANTAR EN TERCIO
MEDIO DE LA CARA PLANTAR DEL PIE
IRRIGADO POR LA DORSAL DEL PIE Y
PLANTAR LATERAL

56. PORCION DISTAL DE LA CARA
PLANTAR HASTA LA PLANTAR MEDIA
ANASTOMOSIS DE LA RAMA PROFUNDA DE
LA ARTERIA DORSAL Y EL COMPONENTE
TRANSVERSO PROFUNDO DE LA PLANTAR
LATERAL Y UNA RAMA DE LA PLANTAR
INTERNA

58. Incisión piel, dermis fascia
superficial y tejido adiposo
Disección controlada hasta
tejidos profundos sin
socavar colgajo

59.  Extirpación quirúrgica de partes blandas
 No USAR TORNIQUETE
 Cubrimiento de defectos con polimetil
metacrilato, mientras se coloca hueso
alogenico
 Biopsia
 Irrigación intensa solución continua
pulsátil y mezcla con Bacitracina,
Neomicina o Polimixina

61.  Antibióticos estables :Vancomicna ,
Gentamicina y Tobramicina en polvo
 Se hacen cuentas CCPMMC entre 5 y 1,
se ensartan a mano en una sutura de
nylon numero 2 se colocan en el defecto
 Cubrimiento con aproximacion de piel,
gasa impregnada de vaselina, y barrera
adhesiva sola o sistema de presión
negativas 0 mmhg