Puesta al dia

1. Puesta al día Medicina Interna General 2012 Prof. Dr. Hugo N. Catalano Hospital Alemán – C.A.B.A. Facultad de Medicina UBA

2. ¿Cómo se hace una puesta al día?

5. CALIDAD DE LA EVIDENCIA Calidad Definición Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente Baja Limitada confianza en el Resultado Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

6. CONFIANZA EN EL RESULTADO Calidad Definición Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente Baja Limitada confianza en el Resultado Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

7. ¿Recomendación? FUERTES: aquellas en que los beneficios son mayores que los perjuicios o viceversa DÉBILES (sugerencias):aquellas en que los beneficios están balanceados con los perjuicios

8. ¿Recomendación? Confianza en el resultado Efectos adversos Costos Preferencias del paciente

9. Confianza en el resultado (Calidad de la prueba) Ensayo aleatorizado: alta Riesgo de sesgo GRADE Inconsistencia Alta Imprecisión ⊕⊕⊕⊕ Atinencia Moderada Sesgo de publicación ⊕⊕⊕ Baja Estudio observacional: baja ⊕⊕  Efecto importante Muy Baja Dosis respuesta ⊕   Control de confundidores Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones GRADE Working Group M. Marzo-Castillejo y P. Alonso-Coello

10. ¿Cómo se hace una puesta al día? 1.-Importancia de la información 2.-Buscar un instrumento que resuma las pruebas y las califique 3.-Selección por “experiencia”

12. ¿Puesta al día de Catalano? Calidad Definición Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente Baja Limitada confianza en el Resultado Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

14. ¿Cómo se hace una puesta al día? ¿Selección por “experiencia”? Prevalencia Posibilidad de realización Complicación Discutí con alguien…

15. Desafío final Recomendaciones vs. Sugerencias

16. Setiembre 2011 Si seguimos los criterios STOPP tendremos menos efectos adversos por drogas en las prescripciones a los ancianos Pregunta clínica : ¿Los medicamentos inapropiados , de acuerdo a los criterios STOPP, están asociados a eventos adversos en pacientes ancianos con enfermedades agudas? Resultados : 25 % tuvieron efectos adversos; 2/3 atribuíbles a efectos de los fármacos; 69 % evitables. Dos veces más efectos adversos en los que tomaban drogas inapropiadas. (odds ratio = 1.85; 95%, 1.5- 2.3) Referencia: Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, O'Mahony D. Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Arch Intern Med 2011;171(11):1013-1019. Diseño del estudio: cohorte prospectiva

17. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions) (http://www.em-consulte.com/showarticlefile/245669/main.pdf) Calidad Definición Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente Baja Limitada confianza en el Resultado Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

18. Calidad Definición Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente Baja Limitada confianza en el Resultado Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

19. Octubre 2011 El descenso “intensivo” de la glucemia no beneficia a pacientes con DBT tipo II. Pregunta clínica: ¿El descenso “intensivo” de la glucemia disminuye el riesgo de muerte o secuelas en pacientes con DBT tipo II? Resultados: trece estudios aleatorizados (34.500 pacientes). Único beneficio: infarto agudo de miocardio no fatal pero no muerte de causa cardiovascular. Referencia: Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011;343:d4169. Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados.

22. Noviembre 2011 El consumo de café no aumenta significativamente el riesgo de hipertensión arterial Pregunta clínica :¿el consumo de café está asociado a un aumento en la incidencia de hipertensión arterial? Resultados: el café tiene poco, si algún, impacto en la incidencia de hipertensión arterial. Referencia: Zhang Z, Hu G, Caballero B, Appel L, Chen L. Habitual coffee consumption and risk of hypertension: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Am J Clin Nutr 2011;93(6):1212-1219. Diseño del estudio: metaanálisis de estudios observacionales

25. Diciembre 2011 Pesquisa de cáncer de mama: los falsos positivos están alrededor del 60 % en 10 años de rastreo. Pregunta clínica: ¿Cuál es el riesgo de falsos positivos en mamografía realizadas como pesquisa anual o bianual? Resultados : de una a seis mujeres en su primer mamografía sufrirán un resultado positivo que es un error. Una probabilidad acumulativa, en la pesquisa anual, de más del 60 % de falsos positivos y un 7 % de recomendaciones erróneas de biopsia. Estos resultados incorrectos ponen a la mujer en un grupo de control frecuente con la probabilidad de más falsos positivos por el resto de sus vidas. Referencia: Hubbard RA, Kerlikowske K, Flowers CI, Yankaskas BC, Zhu W, Miglioretti DL. Cumulative probability of false-positive recall or biopsy recommendation after 10 years of screening mammography. A cohort study. Ann Intern Med 2011;155(8):481-492. Diseño del estudio: Cohorte prospectiva

28. Enero 2012 La pesquisa anual con radiografía de tórax no reduce la mortalidad por cáncer de pulmón. Pregunta clínica: ¿Puede el rastreo anual con radiografía de tórax reducir la mortalidad por cáncer de pulmón? Resultados : la realización anual de radiografía de tórax, en un seguimiento de cuatro años, no redujo la mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores. Referencia: Oken MM, Hocking WG, Kvale PA, et al, for the PLCO Project Team. Screening by chest radiograph and lung cancer mortality. The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) randomized trial. JAMA 2011;306(17):1865-1873 . Diseño del estudio: estudio aleatorizado

31. Febrero 2012 Las estatinas tiene un modesto beneficio sobre personas de bajo a moderado riesgo. Pregunta clínica: ¿Cuál es la magnitud del beneficio de las estatinas en personas con moderado riesgo cardiovascular? Resultados: incluyen pacientes como el siguiente: varón de 50 años no fumador que toma antihipertensivos con un colesterol total de 210 mg/dl HDL mayor a 50 mg/dl y TA 130 mmHg de sistólica que tiene un riesgo calculado entre 6 y 10 %. ¿Vale la pena medicarlo por 10 años para que uno en 80 tenga un beneficio? Número necesario para tratar seguramente sobreestimado por la inclusión de trabajos con sesgos. Referencia: Tonelli M, Lloyd A, Clement F, et al, for the Alberta Kidney Disease Network. Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis. CMAJ 2011;183(16):E1189-1202. Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados.

35. ¡No olvide el ATENEO en este mismo auditorio a las 12.45 hs! S:Carlos trabaja de chofer en un centro de investigación y es enviado en consulta clínica por pérdida de peso (12 Kg en dos meses) , saciedad precoz y disnea clase funcional II-III. Lo preocupa la astenia atribuída a anemia desde hace un año. Síncope reciente. Historia de hemorroides tratado en la institución. Refiere dolor epigástrico que a veces lo despierta de noche. Por ferropenia le infundieron hierro y le solicitaron control. O:sin hallazgos al examen físico; ecografía con litiasis vesicular y páncreas enmascarado por gases.

37. Marzo 2012 La aspirina no es “para todos” Pregunta clínica: ¿la aspirina previene eventos cardiovasculares en pacientes sin enfermedad cardiovascular? Resultados: basado en nueve estudios de más de 100.000 pacientes, incluyendo tres estudios recientes, un total de 254 pacientes sin enfermedad cardiovascular tendrán que tomar aspirina durante 7 años para prevenir un evento cardiovascular. Y habrá un sangrado importante en el mismo grupo. Referencia: Berger JS, Lala A, Krantz MJ, Baker GS, Hiatt WR. Aspirin for the prevention of cardiovascular events in patients without clinical cardiovascular disease: A meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2011;162(1):115-124.e2. Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados

40. Abril 2012 No hay beneficio en la colocación de stent coronarios para Cardiopatía isquémica clínicamente estable. Pregunta clínica: ¿En pacientes con cardiopatia isquémica estable, la colocación de stent más tratamiento médico mejora los resultados cardíacos y la mortalidad más que el tratamiento médico solamente? Resultados: para pacientes con enfermedad coronaria clínicamente estable el implante de stent, junto a la terapéutica médica, no disminuye la mortalidad ni previene el infarto ni la angina más que el tratamiento médico; avalando que el mejor tratamiento de estos pacientes es optimizar el tratamiento médico. Referencia:Stergiopoulos K, Brown DL. Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease: meta- analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012;172(4):312-319. Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados

43. Mayo 2012 El monitoreo de la glucosa en domicilio no mejora el manejo de los pacientes diabéticos que no usan insulina. Pregunta clínica: ¿El monitoreo de la glucosa en domicilio mejora el manejo de los pacientes diabéticos que no usan insulina? Resultados: el monitoreo domiciliario de la glucemia no mejora apreciablemente el control de los diabéticos tipo II ; logrando descensos de hemoglobina glicosilada de 8.3 a 8.05 después de su realización por 6 a 12 meses. Referencia: Farmer AJ, Perera R, Ward A, et al. Meta-analysis of individual patient data in randomised trials of self-monitoring of blood glucose in people with non-insulin treated type 2 diabetes. BMJ 2012;344:e486. Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados

46. Junio 2012 Ejercicios de elongación en las piernas reducen la frecuencia y severidad de los calambres nocturnos. Pregunta clínica: ¿elongar los músculos de la piernas antes de dormir reduce la frecuencia y severidad de los calambres en ancianos? Resultados: elongar los músculos de la piernas antes de dormir reduce significativamente la frecuencia y severidad de los calambres en ancianos Referencia: Hallegraeff JM, van der Schans CP, de Ruiter R, de Greef MH. Stretching before sleep reduces the frequency and severity of nocturnal leg cramps in older adults: A randomized trial. J Physiotherapy 2012;58(1):17-22. Diseño del estudio: estudio aleatorizado.

49. Julio 2012 ¿Vareniclina asociada a eventos cardiovasculares? Pregunta clínica: El uso de vareniclina ¿aumenta el riesgo de episodios cardiovasculares? Resultados: en su utilización, para el cese de la adicción al tabaco, no se encuentra diferencia en eventos cardiovasculares comparado con placebo. Referencia: Prochaska JJ, Hilton JF. Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta- analysis. BMJ 2012;344:e2856. Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados (CMAJ 2011;183:1359-66) dice que sí pero excluye aquellos trabajos que no reportaron eventos cardiovasculares)

52. Agosto 2012 800 UI diarias de vitamina D son efectivas para reducir el riesgo de fracturas. Pregunta clínica: ¿Cuál es la dosis óptima de vitamina D para la prevención de fracturas? Resultados: una dosis de 800 UI diarias de vitamina D está asociada a un menor riesgo de fracturas de cadera y vertebrales en personas mayores de 65 años. Referencia: Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Orav EJ, et al. A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention. N Engl J Med 2012; 367: 40-9. Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados

56. ¿Se animan a recomendar? Confianza en el resultado Efectos adversos Costos Preferencias del paciente

57. ¿Recomiendan o sugieren? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

58. Si seguimos los criterios STOPP tendremos menos efectos adversos por drogas en las prescripciones a los ancianos a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

59. Si seguimos los criterios STOPP tendremos menos efectos adversos por drogas en las prescripciones a los ancianos a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

60. ¿Recomendaría el descenso “intensivo” de la glucemia en pacientes con DBT tipo II? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

61. ¿Recomendaría el descenso “intensivo” de la glucemia en pacientes con DBT tipo II? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

62. ¿Recomendaría no consumir café para no correr el riesgo de hipertensión arterial a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

63. ¿Recomendaría no consumir café para no correr el riesgo de hipertensión arterial a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

64. ¿Recomendaría realizar mamografía cada dos años como pesquisa? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

65. ¿Recomendaría realizar mamografía cada dos años como pesquisa? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

66. ¿Recomendaría NO realizar una radiografía de tórax anual como pesquisa de cáncer de pulmón? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

67. ¿Recomendaría NO realizar una radiografía de tórax anual como pesquisa de cáncer de pulmón? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

68. ¿Recomendaría estatinas para personas de bajo a moderado riesgo? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

69. ¿Recomendaría estatinas para personas de bajo a moderado riesgo? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

70. ¿Recomendaría aspirina como prevención primaria para todos los pacientes? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

71. ¿Recomendaría aspirina como prevención primaria para todos los pacientes? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

72. ¿Recomendaría la colocación de stent coronarios en un paciente con cardiopatía isquémica clínicamente estable? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

73. ¿Recomendaría la colocación de stent coronarios en un paciente con cardiopatía isquémica clínicamente estable? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

74. ¿Recomendaría NO monitorear la glucosa en domicilio en pacientes diabéticos que no usan insulina? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

75. ¿Recomendaría NO monitorear la glucosa en domicilio en pacientes diabéticos que no usan insulina? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

76. ¿Recomendaría ejercicios de elongación en las piernas para reducir la frecuencia y severidad de los calambres nocturnos? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

77. ¿Recomendaría ejercicios de elongación en las piernas para reducir la frecuencia y severidad de los calambres nocturnos? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

78. ¿Recomendaría vareniclina como opción para controlar la adicción al tabaco? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

79. ¿Recomendaría vareniclina como opción para controlar la adicción al tabaco? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

80. ¿Recomendaría 800 UI diarias de vitamina D para reducir el riesgo de fracturas? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

81. ¿Recomendaría 800 UI diarias de vitamina D para reducir el riesgo de fracturas? a.-Lo recomendaría b.-No lo recomendaría c.-Lo sugeriría

82. ¡Muchas gracias! ¡Ateneo! Prof. Dr. Hugo N. Catalano Hospital Alemán – C.A.B.A. Facultad de Medicina UBA

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