Clase de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello

2. OBJETIVO
• Brindar una perspectiva coherente, basada
en evidencia, multidisciplinaria para la
evaluación de masas de cuello con la
intención de facilitar un diagnóstico rápido y
mejorar los resultados del paciente.

3. Propósito
• Promover el diagnóstico eficiente, efectivo y
preciso de las masas cervicales para
garantizar que los adultos con enfermedad
potencialmente maligna reciban un
diagnóstico e intervención rápidos para
optimizar los resultados

4. • Se limita al correcto abordaje de un paciente adulto con una masa en
cuello que puede ser maligna, para acelerar el diagnóstico y la derivación
a un especialista en cáncer de cabeza y cuello.
• El Grupo buscó elaborar un conjunto de declaraciones relevantes para la
toma decisiones en el abordaje diagnostico realizadas por el clínico.
• Evidencia para promover una atención de alta calidad y rentable

5. Masa en cuello: lesión anormal (congénita o adquirida) que es visible, palpable o
vista en un estudio de imagen.
GDG: cualquier masa debajo de la mandíbula, encima de la clavícula y profunda a
la piel, aunque puede involucrar la piel suprayacente secundariamente.
Una masa cervical asintomática puede ser la manifestación inicial o única de un
cáncer.
La evidencia sugiere que una masa en el cuello del paciente adulto debe
considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario.

6. Carcinoma de
células
escamosas
de mucosa
metastásico
linfoma, piel,
tiroides y
cáncer de
glándulas
salivales
Alta
morbilidad y
mortalidad
Cavidad oral,
orofaringe,
hipofaringe,
nasofaringe o
laringe
Ganglios
linfáticos
regionales y
el crecimiento
continuo

7. EPIDEMIOLOGIA
• Muchos adultos desarrollan una masa
inflamatoria en cuello asociada con
infecciones respiratorias virales o
bacterianas.
• Autolimitado, resolviendo en semanas.
• No se presentan para evaluación: falta de
datos sobre la incidencia general de la masa
del cuello en adultos.

8. Carcinoma de
células
escamosas
Incidencia mundial de 5%.
Diminución: cavidad oral, laringe, hipofaringe
(disminución tabaco).
Aumento: orofaringe (amígdalas y base de lengua).
Aumento de VPH 16 (70%). 1% sexualmente activa
en la boca
“Epidemia”.

9. VPH +
• Jóvenes
• Hombres
• Mas parejeras sexuales
• Mejores dentición
• Menor o nula exposición a tabaco
• Menor consumo de alcohol
• Mayor consumo de marihuana
• Mayor nivel educativo
• Mayor nivel socioeconómico

10. Retro del DX
• De 3 a 6 meses con el paciente con masa en cuello.
• Retraso de 2 meses: peor funcionalidad en los
resultados
baja calidad de vida
recurrencia del cáncer
muerte

11. • Retraso del paciente: desde el inicio de los síntomas iniciales hasta la evaluación clínica
Analfabetismo
ubicación rural
bajo nivel socioeconómico
• El retraso profesional: desde la evaluación inicial hasta el diagnóstico definitivo.
derivación retrasada por el médico primario
la programación retrasada por el médico consultor
largas esperas para las pruebas de diagnóstico
demora para la terapia antibiótica inadecuada (20%-70%)

12. Biopsia
• La aspiración con aguja fina
• La biopsia abierta es subóptima:
siembra tumoral, recurrencia local y
regional, así como tx mas agresivo.
• Presumiblemente esto ocurre porque
las metástasis cervicales de CCE+ para
VPH a menudo tienen una apariencia
quística.

13. METODO
21 expertos:
enfermería
avanzada
patología clínica
defensa del
consumidor
medicina de
emergencia
medicina general cirugía general
cirugía de cabeza y
cuello
Oncología Otorrinolaringología
cirugía oral y
maxilofacial
radiología.

14. • Explicit search strategies
• Ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales.
• 3 guías de practica clínica
• 10 revisiones sistemáticas o metaanálisis
• 6 ensayos controlados aleatorios.
• 51 estudios comparativos
• 12 meses, septiembre del 2016.

15. Clasificación de las declaraciones basadas en
evidencia
Fuerza Definición Obligación implícita
Fuerte recomendación Beneficios del enfoque
recomendado exceden claramente
los daños. Grado de evidencia A o B
Todos, a menos que exista una
razón clara y convincente para un
enfoque alternativo
Recomendación Beneficios exceden los daños, pero
la calidad de la evidencia no es tan
alta (grado B o C).
Generalmente seguir pero se tiene
que permanecer alerta a la nueva
información. Es sensible a las
preferencias del paciente
Opción Evidencia es sospechosa (grado D)
o que los estudios bien hechos
(grado A, B o C) no muestran una
clara ventaja de un enfoque versus
otro.
Debe ser flexible, la preferencia
del paciente es sustancial.

16. Grado Centro de medicina
basada en evidencias
Tratamiento Daño Diagnostico Pronostico
A 1 Revisión sistemática de
ensayos aleatorios.
Revisión sistemática de
ensayos aleatorizados,
estudios de casos y
controles así como
observacionales con efecto
dramático
Revisión sistemática de
estudios transversales con
estándar de referencia
aplicado de forma
consistente y cegamiento
Revisión sistemática de
los estudios de cohorte
de inicio
B 2 Ensayos aleatorios o
observacionales con
evidencia altamente
consistente
Ensayos aleatorizados u
observacionales con
evidencia altamente
consistente
Estudios transversales
con estándar de
referencia aplicado de
forma consistente y
cegamiento
Estudio de la cohorte
de inicio
C 3-4 Estudios no
aleatorizados, incluidos
estudios de casos y
controles así como
estudios
observacionales
Estudio de cohorte
controlado no
aleatorizado o de
seguimiento, serie de
casos y control de
casos
Estudios no consecutivos,
estudios de casos y
controles o estudios con
estándares de referencia
pobres, no independientes
o aplicados de manera
inconsistente
Estudio de cohorte, brazo
de control de un ensayo
aleatorio, series de casos o
estudios de casos y
controles; estudio de
cohorte de pronóstico de
baja calidad
D 5 Informes de casos, razonamiento basado en casos o razonamiento por primer principio
X n/a Situaciones excepcionales donde no se pueden realizar estudios de validación y existe una clara
preponderancia de beneficio sobre daño

17. Declaraciones

18. 1. EVITAR LA
TERAPIA
ANTIBIÓTICA
• Recomendación
• Calidad de la evidencia:
grado C
• Nivel de confianza: medio
Solo si hay evidencia de infección:
• Calor
• Eritema de la piel suprayacente
• Hinchazón localizada
• Sensibilidad a la palpación
• Fiebre
• Taquicardia
Alrededor de días o semanas de:
• infección de las vías respiratorias
superiores
• problemas dentales
• traumatismos (incluidas las
picaduras de insectos)
• viajes o exposición a ciertos
animales
2 semanas

19. • No resolución: estudio adicional para una posible neoplasia maligna.
• Resolución parcial: puede representar infección en una neoplasia
maligna subyacente y, por lo tanto, requiere una evaluación adicional.
• Si resuelve: evaluación en 2 a 4 semanas para controlar la posible
recurrencia, que provocaría un estudio definitivo para una posible
neoplasia maligna.

20. 2a. HISTORIA
SOSPECHOSA
• Recomendación
• Calidad de la evidencia:
grado C.
• Nivel de confianza: medio
• Malignidad si:
• carece de antecedentes de
etiología infecciosa
• masa presente durante ≥2
semanas sin fluctuación
significativa
• masa de duración incierta
Criterios de benignidad ??

21. 2b. EXAMEN
FÍSICO
SOSPECHOSO
• RECOMENDACIÓN
• Calidad de la evidencia:
grado C
• Nivel de confianza: medio.
• Diferencias de opinión:
• Consistencia firme
• Tamaño sin importar la
ubicación

23. El ganglio linfático
yugulodigástrico es
típicamente el más grande
de todos los ganglios
linfáticos cervicales

24. 2c. SIGNOS Y
SINTOMAS
SOSPECHOSOS
ADICIONALES
• Recomendación
• Calidad de la evidencia:
grado c
• Nivel de confianza: medio
Usar el historial y el examen
físico para identificar factores
sospechosos adicionales de
mayor riesgo de malignidad.
No se require capacitacion
especial.

26. 3.
SEGUIMIENTO
DEL PACIENTE
SIN RIESGO
AUMENTADO
• Recomendación
• Calidad de la evidencia:
grado C
• Nivel de confianza: medio
• Evitar falsos negativos.
• El modo de seguimiento se
establece entre el medico y
el paciente.
• Hay que cerciorarse que esa
masa disminuya de tamaño.

28. 4. EDUCACIÓN
DEL PACIENTE
• Recomendación
• Calidad de la evidencia:
grado C
• Nivel de confianza: medio
• Decisiones informadas.
• Tratar de modificar los
factores de riesgo
• Explicar que la ausencia de
estos factores no indica
benignidad.
• La importancia de estudios
posteriores.
• Explicar que el origen puede
estar en nasofaringe,
orofaringe o laringe.
•

29. • ¿Qué significa que tengo una masa en el cuello con mayor riesgo de malignidad?
• ¿Que debo hacer después?
• ¿Qué tan urgente es?
• ¿Qué preguntas me hará el doctor?
• ¿Cómo me exploraran?
• ¿Qué es una TC, aspiración por aguja fina y una RM?

30. 5. EXAMEN
FÍSICO
OBJETIVO
• Recomendación
• Calidad de la evidencia:
grado C
• Nivel de confianza: alto
• Aumentar la probabilidad
de identificar una neoplasia
maligna primaria en el
examen físico.
• Los medicos no
familiarizados deben enviar
al especialista.
• “Primario desconocido“:
nasofaringe, la base de la
lengua, la hipofaringe y la
laringe supraglótica.

33. Orofaringe
Hipofaringe
Laringe
Labios
Cavodad oral
Nasofaringe
Tiroides
Linfoma
50% de masas a nivel de IV y la fosa
supraclavicular: tórax y tracto
gastrointestinal.
Piel: 1 al 5, postauriculares,
suboccipitales, parotideos.

34. Nasofaringe
Base de lengua cervicales bilaterales
Cavidad oral
Linfomas
Pulmón
Mama
Gastrointestinal
Línea media:
• Quiste o CA de
conducto tirogloso
• Tiroides
• Metastasis

35. 6. IMÁGENES • Recomendación fuerte
• Calidad de la evidencia:
grado B
• Nivel de confianza: alto
TC contrastada o RM:
• localizar y caracterizar la
mas
• evaluar masas adicionales
no palpables
• examinar órganos que son
sitios potenciales de
malignidad primaria
• evidencia de enfermedad
dental granulomas de los
ápices pulmonares
• cálculos salivales
Desde la base del cráneo hasta
la entrada torácica.

36. 7. ASPIRACION
CON AGUJA
FINA
• Recomendación fuerte.
• Calidad de la evidencia grado
A
• Nivel de confianza: alto.
Evitar la biopsia abierta ya que
se asocia a:
• heridas no curativas
• recurrencia regional
• metástasis a distancia

37. Un metaanálisis encontró una precisión general de 93.1% todas las masas
del cuello, independientemente del sitio anatómico y el diagnóstico
histológico final.
Riesgo de siembra por la aguja es del 0.00012%.
Se recomienda un estudio de imagen previo.

38. Patología
• Detección de VPH
• Carcinoma nasofaríngeo: Epstein Bar
• Medios de cultivo para citometría de flujo en
linfomas

39. Inadecuada:
Cantidad insuficiente
para un diagnostico
confiable
Indeterminada:
Debido a la naturaleza
inherente del proceso no se
puede emitir una conclusión

40. Inadecuado
Indeterminado
Benigno
Contemplar
biopsia abierta
Repetir
Guiada por US
Citopatologo

41. 8. MASAS
QUISTICAS
• Recomendación
• Calidad de la evidencia:
grado C
• Nivel de evidencia: alto
La masa quística lateral de
cuello mas común es el quiste
braquial

42. Las características de imagen que sugieren procesos malignos:
• gran tamaño
• necrosis central con realce del borde después del contraste
• múltiples ganglios linfáticos agrandados
• diseminación extracapsular
• grosor asimétrico de la pared
• áreas de nodularidad

43. Hasta el 62% de las metástasis en el cuello de los sitios del anillo de Waldeyer
(amígdalas, nasofaringe y base de la lengua) son quísticas
10% de las masas quísticas malignas del cuello se presentan sin un tumor
primario obvio.
Incidencia general de malignidad en una masa de cuello quística del 4% al 24%
Aumentando al 80% en pacientes> 40 años.

44. BAAF: 73%
sensibilidad
1° línea.
Si no dx por us o
al repetir
Biopsia abierta
escisional

45. 9. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
• Recomendación
• Calidad de la evidencia:
grado C
• Nivel de confianza: medio
• Dx no realizado por imagen
o por BAAF
• Confirmar Dx
• Añadir información
complementaria
• En cualquier tiempo en el
abordaje de la masa.
• Sospecha clinica

47. 10. EXAMEN
BAJO ANESTESIA
DEL TRACTO
AERODIGESTIVO
SUPERIOR ANTES
DE LA BIOPSIA
ABIERTA:
• Recomendación
• Calidad de la evidencia:
grado C
• Nivel de confianza: alto
Pacientes con una masa en el
cuello que tienen un mayor
riesgo de malignidad, sin un
diagnóstico o sitio primario
identificado con FNA,
imágenes y / o pruebas
auxiliares

48. Biopsia abierta si todo lo demás no funcionó.
Solo después de discutir con el paciente sobre
la posibilidad de proceder a completar la
disección del cuello, por lo que la incisión debe
planificarse de modo que pueda extenderse
Educación del paciente.
Laringoscopia
quirúrgica
Nasofaringoscopia
Esofagoscopia Broncoscopia