Este documento describe el caso de un paciente de 43 años con pancreatitis necrotizante hemorrágica que requiere alimentación parenteral. El paciente presenta dolor abdominal severo, ictericia, signos de shock y elevación de enzimas pancreáticas. Recibe tratamiento con sonda de Blakemore, ligadura de várices, catéter venoso central y nutrición parenteral total. Se diagnostican complicaciones como disminución del volumen intravascular, hipoperfusión tisular y déficit de ingesta, las cuales son monitoreadas de cerca.
12. DIAGNÓSTICO
Se basa en la clínica del DOLOR
ABDOMINAL AGUDO
LIPASA
AMILASA
Ecografía de abdomen
Radiografía abdominal
TAC tomografía computarizada
13. TRATAMIENTO
Analgesia
Reposo pancreático
Hidratación
Cirugía en casos
graves
Abdomen agudo con
hemorragia pancreática masiva
Infección precoz ce la necrosis
Perforación intestinal
Necrosis pancreática extensas
de complicaciones sistémicas
Indicaciones de cirugía
14. ALIMENTACIÓN PARENTERAL
Aporte de nutrientes al
organismo a través de
una vía que no sea oral.
Es una técnica de alto
costo y con riesgo de
complicaciones.
Se indica en pacientes
incapaces de utilizar el
tubo digestivo por más
de 7 días, como
suplemento de aporte
entérico inadecuado en
pacientes graves.
15. TIPOS …
Sueroterapia:
administración de sueros
por vía E.V
Cubre las necesidades
diarias del agua,
electrolitos e hidratos de
carbono, aunque no
aporta los elementos
nutricionales
suficientes, por lo que no
se debe mantener por
más de 7 días
aproximadamente.
16. Nutrición parenteral periférica:
se administra por vía E.V.
Proporciona solo parte de
las calorías requeridas
diariamente, por lo que no
se debe emplear por más de
10 días.
Nutrición parenteral central
(total):
Se administra por vía E.V.
A diferencia de las dos
anteriores, se requiere una
vena central para su
administración.
Proporciona los elementos
energéticos suficientes de
forma diaria y se puede
mantener durante largos
períodos de tiempo.
17. EFECTOS SECUNDARIOS
Elevación de las cifras de la glucosa y
lípidos en sangre.
Lesiones en la boca
visión nocturna deficiente
cambios en la piel
fiebre o escalofríos
dolor de estómago
Disnea
aumento o pérdida rápida de peso
aumento de la necesidad de orinar
malestar estomacal, vómitos
confusión o pérdida de la memoria
debilidad muscular, espasmos
repentinos o calambres
edema en extremidades
reflejos alterados, convulsiones o crisis
convulsivas.
18. Se almacenan en
refrigerador.
Se retira la próxima dosis
del refrigerador entre 4 y
6 horas antes de usarla,
se ubica en una zona
limpia y seca y se debe
dejar que tome
temperatura ambiente.
Si es que se mantienen los
fluidos por tiempo prolongado,
se debe cambiar el dispositivo
cada 7 días.
El catéter se mantendrá por
tiempo indefinido y su cambio
estará sujeto a complicaciones
que ocurran con él.
Durante perfusión continua de
fluidos se debe llevar a cabo:
revisión de la zona de punción
cambio del apósito cada 48
horas.
Almacenamiento del
preparado
Cuidados de mantenimiento
19. Durante la atención de un paciente con PA grave es prioritaria la restitución
temprana de líquidos por vía intravenosa
la finalidad: corregir el déficit de volumen, para mantener el equilibrio y evitar
el desarrollo de hipovolemia, choque y falla renal aguda.
Se recomienda la administración de líquidos parenterales a razón de 3000
mL/m2/día, cantidad suficiente que nos pueda dar una diuresis horaria mínima
de 1 mL/kg/hora durante las primeras 48 horas.
Por costo efectividad se prefieren soluciones cristaloides isotónicas como el
Ringer lactato (que tiene menor riesgo de desarrollar acidosis hiperclorémica).
Los pacientes deben ser adecuadamente monitorizados en relación al grado
de afectación hemodinámica, pero mínimamente deben contar con una vía
venosa central para monitorización de la presión venosa central (PVC) y de la
saturación de oxígeno en sangre venosa central (SvcO2).
Debido a la alteración de la permeabilidad capilar estos pacientes pueden
presentar anasarca, ascitis, congestión pulmonar y derrame pleural
20. Los pacientes con PA grave tienen un gasto energético y
catabolismo de proteínas muy elevado2,9 y deben recibir
soporte nutricional en forma precoz (en las primeras 72 horas),
una vez se haya logrado revertir el choque.
En los casos de desnutrición previa y en pancreatitis
necrotizante el beneficio de una nutrición precoz es mayor,
dado que existe cierta tendencia a disminuir la mortalidad
Vía de administración: nutrición enteral transpilórica debido a un
menor grado de translocación bacteriana, menor incidencia de
infecciones, menor estancia hospitalaria, menor mortalidad y un
costo cinco veces menor en comparación con la nutrición
parenteral
La nutrición con sonda gástrica no está contraindicada si el
paciente la tolera bien
La nutrición parenteral está indicada en caso de haber
limitaciones para el uso de la vía entérica, como en las
siguientes situaciones: obstrucción intestinal, intolerancia a la
nutrición entérica, fístula entérica, o cuando el aporte por vía
entérica no sea suficiente (nutrición mixta).
21. CASO CLÍNICO…
Don Gustavo Medina Cea es un paciente de 43
años, con antecedentes familiares de pancreatitis
aguda e hiperlipidemia, los cuales él también
manifiesta; la crisis de pancreatitis aguda fue
cursada a los 32 años de edad con una buena
recuperación del cuadro, pero tiene mala
adherencia al tratamiento dietético, siendo
consumidor frecuente de bebidas alcohólicas y
alimentos ricos en grasas, debido a que en su
familia los hábitos alimenticios son similares. Para
la hiperlipidemia solo está medicado con
suplementos de Vitamina B3 como soporte para
bajar la recarga de lípidos sanguíneos.
22. Una mañana acude al servicio de salud de la
localidad tras comenzar con un dolor agudo a la
altura del epigastrio e hipocondrio derecho, sin
cese del malestar durante tres días, y se ha
irradiado hacia la espalda tipo cinturón, junto con
sensación de náuseas. Paciente refiere una ingesta
de altas cantidades de alcohol y lípidos tras una
celebración familiar hace una semana antes que
comenzaran los síntomas, y señala sentirse
angustiado y temeroso de sufrir como lo hizo
durante el periodo de crisis aguda. Se le receta
Omeprazol, medicamentos analgésicos y reposo
relativo.
23. Al día siguiente, ingresa a urgencias del mismo servicio con el
mismo dolor aumentado en intensidad, ictericia leve en las
escleras, flatulencias y heces de mal olor, de poca
consistencia, aspecto grasoso y de color alquitrán; paciente
no responde adecuadamente a estímulos auditivos ya que
manifiesta leve somnolencia.
En el examen físico presenta palidez y sudoración leve,
abdomen globuloso y distendido (++) con ruidos timpánicos
positivos, signos de Grey Turner en zonas de localización del
dolor y flanco izquierdo, dolor EVA 8 en hipocondrio derecho
y epigastrio irradiado a la espalda. El control de signos vitales
arroja:
PA°: 90/72 mmHg pulso: 110 lpm
SaO2: 90%
FR: 27x’ T°: 37,2°C
Glasgow: 13 Llene capilar: disminuído
25. Tratamiento:
-Instalación de sonda Sengstaken Blakemore, debido a rotura de
várices esofágicas y a la necesidad de cortar los estímulos que
hagan liberar sustancias del páncreas al estómago; aspiración de
contenido gástrico sanguinolento.
-dieta: suprimir ingesta de alcohol, dieta pobre en grasas no se
recomienda a estas alturas por la poca absorción que tienen;
restringir consumo de fibra. Régimen hídrico por vía parenteral.
-fármacos: inicialmente analgésicos no opiáceos (paracetamol,
ácido acetilsalicílico), en etapas avanzadas del cuadro( la que
cursa actualmente en pcte) suele ser necesaria la admin. De
analgésicos opiáceos (codeína); somatostatina para inhibir
secreción pancreática.
-ligadura con banda endoscópica, para detener hemorragia de
várices esofágicas.
-Catéter venoso central percutáneo de dos lúmenes en la vena
subclavia derecha para administración de régimen hídrico.
26. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Disminución del volumen intravascular efectivo relacionado
con aumento de la permeabilidad abdominal manifestado por
hipotensión, hematocrito aumentado a un 60%, disminución
de la albúmina sérica, signos ecográficos de líquido
intrabdominal y abdomen con timpanismo y distención a la
valoración.
NOC: pcte mejorará volumen intravascular efectivo en un
rango de 2-3 hrs evidenciado en aumento de la PA°, aumento
de la albumina sérica y disminución del pulso, disminución de
extravasación de líquido abdominal a una +, disminución del
% de hematocrito
NIC: -admin. De sueros cristaloides e isotónicos
- admin. De fármacos antiinflamatorios SIM, para
disminuir permeabilidad vascular
- valorar SV; PA°, pulso
- medición estricta de diuresis
27. Hipoperfusión tisular asociada a hemorragia
digestiva alta manifestado por presencia de
melenas, várices esofágicas sangrantes ante las
imágenes endoscópicas.
NOC: paciente mejorará la perfusión distal de los
tejidos en un plazo de 2-3 horas, evidenciado por
aumento de la SaO2, aumento del pulso y la PA°,
Llene capilar suficiente
NIC: - oxigenoterapia, bigotera con 2 o 3 lts,
- vasodilatadores (nitroglicerina sódica) SIM
- Control de SV: PA°, pulso, FR, SaO2
28. Déficit de la ingestión y digestión de alimentos asociado a
instalación de VVCentral percutánea en la vena subclavia derecha,
secundaria a falla hepática manifestado por exámenes alterados
de laboratorio (amilasa y lipasa aumentadas, bilirrubina
aumentada) e imagenología clásica de daño pancreático
importante (ecografía, TAC)
NOC: Pcte. será capaz de ingerir régimen hídrico normalmente en
un plazo de 4-6 días, evidenciado en detención de la hemorragia
digestiva alta y aumento de la presión arterial.
NIC: - valoración de las deposiciones del paciente (primeros días)
- apoyo psicológico al paciente para resistir hasta la
extracción de la sonda sengstaken blakemore
- vigilancia endoscópica de la hemorragia SIM
- descanso del páncreas con régimen hídrico
- Admin. De somatostatina SIM para detener secreciones
pancreáticas
- reposo absoluto
29. Riesgo de septicemia, asociado a instalación de
VVCentral percutánea en vena subclavia derecha.
NOC: Pcte. Disminuirá el riesgo de infección
generalizada, manifestado por indemnidad de la piel
y ausencia de colonias bacterias en exámenes de
cultivo.
NIC: - gestionar con el médico cultivo de sangre
para control de bacterias
- admin. Antibióticos de amplio espectro SIM
(imipenem) para evitar infecciones de las zonas
necrosadas del páncreas)
- valoración de la indemnidad de la piel
diariamente
- curación y cambio del catéter cada 72 hrs