Complicaciones agudas de la Diabetes: Cetoacidosis Coma Hiperosmolar diabetico

1. COMPLICACIONES DE
LA DIABETES:
Zappa Santiago AndresZappa Santiago Andres
BioquímicoBioquímico
CETOACIDOSIS YCETOACIDOSIS Y
COMA HIPEROSMOLARCOMA HIPEROSMOLAR

2. INGESTIÓN DE ALIMENTOS
INTESTINO
LIBERACIÓN
DE GLUCOSA
ABSORCIÓN
↑ GLUCOSA EN SANGRE
DIGESTIÓN
FISIOLOGÍA DE LA GLUCOSAFISIOLOGÍA DE LA GLUCOSA
PANCREAS
↑ INSULINA
Transportadores de
Glucosa internalizados
Membrana
citoplasmatica
Receptores
de Insulina
Moléculas
de Glucosa

3. FISIOLOGÍA DE LA GLUCOSAFISIOLOGÍA DE LA GLUCOSA
CÉLULAS ALFA
CÉLULAS BETA
CÉLULAS DELTA
CÉLULAS F
PÁNCREAS
EXÓCRINO
GLUCAGÓN
INSULINA
SOMATOSTATINA
(ISLOTE PANCREÁTICO)

4. FISIOLOGÍA DE LA GLUCOSAFISIOLOGÍA DE LA GLUCOSA
↑ GLUCOSA
INTRACELUAR
↓ GLUCOSA
PLASMATICA
I N S U L I N A
TODAS LAS CÉLULAS
DEL CUERPO
HEPATOCITO Y MÚSCULO
ESQUELETICO
GLUCOLISIS VÍA DE LAS
PENTOSAS FOSFATO GLUCOGENOGENESIS
Degradación de glucosa
para generar energía
Almacenamiento de glucosa
en forma de Glucógeno

5. FISIOLOGÍA DE LA GLUCOSAFISIOLOGÍA DE LA GLUCOSA
GLUCOLISIS
GLUCOSA
ÁCIDO
PIRÚVICO
+ 2 ATP
+ 2 NADH
F-2,6-BP
ATP
Citrato
H+
ADP
NADH

6. GLUCOLISISGLUCOLISIS
CONDICIONES
ANAEROBICAS
(SIN O2)
CONDICIONES
AEROBICAS
(CON O2)
PIRUVATO LACTATO
+ 2 ATP
PIRUVATO ACETIL-CoA
CICLO
DE
KREBS
NADH + FADH2 + CO2 + H2O
CADENA RESPIRATORIA
(MITOCONDRIA)
+ 38 ATP

7. PERIODO DE AYUNO ↓ GLUCOSA EN SANGRE
FISIOLOGÍA DE LA GLUCOSAFISIOLOGÍA DE LA GLUCOSA
↑ GLUCAGON PANCREAS
SUPRARRENALES
↑ CATECOLAMINAS
↑ CORTISOL
ADENOHIPOFISIS
↑ SOMATOTROFINA
(HORMONAS CONTRARREGULADORAS)
↑ PROTEOLISIS
↑ AMINOACIDOS LIBRES
GLUCONEOGENESIS
HÍGADO
Aminoácidos
↑ GLUCOSA
HEPATOCITOS
↑ GLUCOGENOLISIS
Glucógeno

8. FISIOLOGÍA DE LA GLUCOSAFISIOLOGÍA DE LA GLUCOSA
SI ↑ GLUCOSA PLASMÁTICA SI ↓ GLUCOSA PLASMÁTICA
↑ INSULINA
↓ CONTRARREGULADORAS
• ↑ Captación de Glucosa
(vía GLUT-4)
• ↑ Glucogenogenesis
• ↑ Conversión de glucosa
en triglicéridos
↓ GLUCOSA PLASMÁTICA
↑ CONTRARREGULADORAS
↓ INSULINA
• ↓ Captación de Glucosa
• ↑ Glucogenolisis
• ↑ actividad de la LIPASA
↑ GLUCOSA PLASMÁTICA
E Q U I L I B R I O
70 mg/dL 100 mg/dL

9. DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
Trastorno crónico del metabolismo de carbohidratos,
grasas y proteínas, caracterizado por un defecto en la
secreción o un déficit de la respuesta a la insulina,
con la consiguiente hiperglucemia
DIABETES TIPO I Deficiencia absoluta de insulina causada
por una reducción en la masa de células β
DIABETES TIPO II
Defecto progresivo en la secreción de
insulina, asociado a aumento en la
resistencia a la insulina (falta de
respuesta de los tejidos periféricos)

10. Diabetes Tipo IDiabetes Tipo I
• Inicio predominantemente en la
infancia - adolescencia
• Generalmente delgados
• Gran insuficiencia de insulina
• Diversas causas:
• Autoinmune (más común)
Anticuerpos (+)
• Pancreatitis crónica asociada a
medicamentos o tóxicos
• Fibrosis quística
• Defectos genéticos en las células
β pancreáticas
• Predisposición genética asociada a
genotipos HLA-DR
Diabetes Tipo IIDiabetes Tipo II
• Inicio predominantemente en la edad
media y avanzada
• Generalmente obesos
• Insuficiencia relativa de insulina y
resistencia periférica a su acción
• No se conoce exactamente la causa;
está asociada a la obesidad y la edad
• Predisposición genética poligénica

11. CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS
SEGÚN LA ADASEGÚN LA ADA
• Dos glucemias en ayunas realizadas en 2 días distintos, con
valores mayores o iguales a 126 mg/dL
• Glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dL y presencia de
síntomas
• Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL a las dos horas de una
PTOG (75 grs. de glucosa en 375 ml de agua)
• Hemoglobina glicosilada mayor a 6.5 %
(poliuria, polidipsia, polifagia)

12. CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS
< 60 70 100 > 126 (mg/dL)
GLUCEMIA EN AYUNASGLUCEMIA EN AYUNAS
Hipoglucemia Valores
normales
Glucosa
Alterada
en el Ayuno
Diabetes
Mellitus
< 140 > 200 (mg/dL)
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSAPRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
Valores
normales
Diabetes
Mellitus
Tolerancia
a la Glucosa
Alterada
PREDIABETES
PREDIABETES

13. ENSAYOS COMPLEMENTARIOSENSAYOS COMPLEMENTARIOS
↑ GLUCOSA PLASMÁTICA GLUCOSURIA Y ↑ DIURESIS
↓ INSULINA
(o resistencia)
↑ HORMONAS
CONTRARREGULADORAS
↑ ACTIVIDAD DE LA
ENZIMA LIPASA
↑ DEGRADACIÓN
DE TRIGLICERIDOS
TG  AGL + GLICEROL
VIAJAN AL
HÍGADO
↑ CUERPOS
CETÓNICOS
Ácido β-hidroxibutírico
Acetona
Ácido acetoacético
↑ CETONEMIA Y ↑ CETONURIA
Acetil-CoA

14. FISIOLOGÍA DE LOSFISIOLOGÍA DE LOS
CUERPOS CETÓNICOSCUERPOS CETÓNICOS
AYUNO
PROLONGADO
Se agotan
los depósitos
de Glucosa
↑ Hormonas
contrarreguladoras
LIPASA
TrigliceridosÁcidos grasos libres + Glicerol
HÍGADO
CUERPOS CETÓNICOS
TEJIDOS
PERIFÉRICOS
Acetil-CoA CICLO DE KREBS
ATP = Energía
¡Los ácidos grasos no
pueden transformarse
directamente en azúcares!

15. COMPLICACIONES CRÓNICASCOMPLICACIONES CRÓNICAS
• Aterosclerosis 
• Microangiopatía 
• Nefropatía 
• Neuropatía 
• Retinopatía 
Acumulación de lípidos y endurecimiento de las arterias
(↓HDL, ↑LDLglicosilada, ↑CT, ↑TG)
Engrosamiento de la membrana basal de los
capilares sanguíneos por acumulación de capas
concéntricas de material hialino
Engrosamiento de la membrana basal glomerular
MAO  Proteinuria  Síndrome nefrótico o IRC
Causa multifactorial
Isquemia, cetoacidosis
Formación de sorbitol a
partir de glucosa en las
células de schwann
Se produce debido a la microangiopatía
Ruptura de capilares  neovascularización y fibrosis

16. COMPLICACIONES AGUDASCOMPLICACIONES AGUDAS
CETOACIDOSIS
DIABÉTICA
COMA
HIPEROSMOLAR
DIABÉTICO

17. Causadas por un déficit relativo o absoluto de
INSULINA y un incremento concomitante de las
Hormonas CONTRARREGULADORAS
CETOACIDOSIS COMA HIPERSOMOLAR
DÉFICIT DE
INSULINA
RESISTENCIA
A LA INSULINA

18. CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA
↑↑↑ HORMONAS
CONTRARREGULADORAS
↓↓↓ INSULINA
+
Hiperglucemia ↑ Lipasa en
adipocitos
Cetosis
Acidosis
metabólica
•Acetoacetato
•Acetona
•β-hidroxibutírico
↓ pH
↓ Bicarbonato
↑ GAP
(GAP = Na+
- Cl-
- HCO3
-
)
↓ Cl-
↓ HCO3
-
y ↑ Cetoacidos-
Diuresis osmótica
Hipovolemia
↑ Osm. plasmática

19. CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA
• Tiempo que transcurre hasta la aparición del cuadro: RÁPIDO (MENOR A 24 hs)
SIGNOS Y SINTOMAS:
– Poliuria, polidipsia, náuseas y vómitos
– Deshidratación (5-7 Litros): Sequedad, hipotensión
– Respiración de Kussmaul (profunda y lenta)
– Olor típico en el aliento (manzana podrida)
– Normotermia ó Hipotermia (excepto si hay infección)
– Perdida de consciencia (letargo, somnolencia)

20. INCIDENCIA:
• Principalmente diabéticos tipo I (80%)
(también diabéticos tipo II con déficit de insulina)
• Adultos jóvenes (28 - 38 años)
• 4 – 8 casos cada 1000 diabéticos
• Mortalidad = 4 – 10 %
CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA
EVENTO DESENCADENANTE:
Estados de estrés  ↑ Cortisol ↑ Catecolaminas, etc
• Infección (35%)
• Tratamiento inadecuado con insulina (35%)
• Debút como diabéticos (25%)
• Otros: IAM, intoxicación por drogas, etc

21. CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA
LABORATORIO:
• Glucemia > 250 mg/dL (200-600)
• pH arterial < 7,30
• Bicarbonato < 15 mmol/L
• GAP > 16 mEq/L
• Cetonemia y cetonuria positivas (ojo con el método)
• ↑ Osmolalidad plasmática: < 320 mOsm/Kg (300-320)
• Ionograma: ↓ Na+
(pseudohiponatremia por salida de agua al espacio extracelular)
↑ K+
(por salida al medio extracelular, acidemia y déficit de insulina)
• Puede haber hipertrigliceridemia
• Otros parámetros:
• Creatinina y Urea levemente aumentadas (+ interferencia con acetoacetato)
• Leucocitosis < 25000/mm3
• ↑ Hematocrito
• Estado proinflamatorio: ↑VSG, ↑PCR, ↑Citoquinas (TNF-α, IL-6 e IL-8)
• ↑ Amilasemia (no pancreática)  Determinar Lipasa para descartar pancreatitis

22. CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
– Otras clases de cetosis: del ayuno, alcohólica
– Otras acidosis metabólicas con ↑GAP:
IRC, Acidosis láctica, intoxicación por drogas (metanol, salicilatos, etc)
(Glucemia normal o disminuída)

23. COMA HIPERSOMOLARCOMA HIPERSOMOLAR
↑ HORMONAS
CONTRARREGULADORAS+RESISTENCIA A
INSULINA
Hiperglucemia
Diuresis osmótica
Hipovolemia
↑↑↑ Osm. plasmática
↓ TFG
1º Poliuria
2º Oliguria
(Osm plasm = 2Na+
+ Glucosa/18 +
Urea/2,8)
(Osm plasm. efectiva = 2Na+
+ Glucosa/18)
La insulina es suficiente como para
bloquear la lipólisis pero no para
permitir la captación de glucosa
¡No hay cetoacidosis!

24. • Tiempo que transcurre hasta la aparición del cuadro: LENTO (DÍAS – SEMANAS)
SIGNOS Y SINTOMAS:
– Poliuria, polidipsia, dolor abdominal
– Deshidratación intensa: sequedad en piel y mucosas
+ hipotensión
+ taquicardia
– Perdida progresiva de la consciencia
(letargo, confusión)  Coma
– Normotermia ó Hipotermia (excepto si hay infección)
No hay:
 Respiración de Kussmaul
 Olor típico en el aliento
COMA HIPERSOMOLARCOMA HIPERSOMOLAR

25. COMA HIPERSOMOLARCOMA HIPERSOMOLAR
INCIDENCIA:
• Principalmente diabéticos tipo II
• Adultos (55 - 70 años)
• Normalmente obesos
• Mortalidad = 10 – 50 %
EVENTO DESENCADENANTE:
Estados de estrés  ↑ Cortisol ↑ Catecolaminas, etc
• Infección
• Enfermedades cardiovasculares (IAM, IC)
• Deshidratación por baja ingesta de agua
• Otros: Pancreatitis aguda, intoxicación por
farmacos, etc

26. COMA HIPERSOMOLARCOMA HIPERSOMOLAR
LABORATORIO:
• Glucemia > 600 mg/dL
• pH arterial > 7,30
• Bicarbonato > 18 mmol/L
• GAP < 12 mEq/L
• Cetonemia y cetonuria negativas
• ↑↑↑ Osmolalidad plasmática: > 320 mOsm/Kg (VN= 275-290)
• Ionograma: ↑ Na+
(pseudohipernatremia por hipovolemia severa)
↑ K+
o normal (por salida al medio extracelular y déficit de insulina)
• Puede haber hipertrigliceridemia
• Otros parámetros:
• Creatinina y Urea levemente aumentadas
• Leucocitosis < 25000/mm3
• ↑ Hematocrito
• Estado proinflamatorio: ↑VSG, ↑PCR, ↑Citoquinas (TNF-α, IL-6 e IL-8)
• ↑ Amilasemia (no pancreática)  Determinar Lipasa para descartar pancreatitis

27. CETOACIDOSISCETOACIDOSIS
DIABETICADIABETICA
COMACOMA
HIPEROSMOLARHIPEROSMOLAR
Hiperglucemia + Acidosis metabólica
+ Cetonemia
Hiperglucemia sereva + Hiperosmolaridad
+ Deshidratación severa
Más frecuente en DM tipo I, adultos jóvenes Más frecuente en DM tipo II, adultos seniles
Mortalidad baja Mortalidad alta
Tiempo que transcurre hasta aparición del
cuadro < 24 hs
Tiempo que transcurre hasta aparición del
cuadro > 24 hs
Acidosis intensa Sin acidosis
Deshidratación moderada (5-7L) Deshidratación intensa (7-12L)
Osm. Plasmática < 320 mOsm/Kg (300-320) Osm. Plasmática > 320 mOsm/Kg
Glucemia < 600 mg /dL (variable) Glucemia > 600 mg/dL
pH < 7.30 pH > 7.30
Bicarbonato < 15 mmol/L Bicarbonato > 18 mmol/L
GAP > 16 mEq/L GAP < 12 mEq/L (variable)
Cetonemia y cetonuria intensas Cetonemia y cetonuria leves o nulas
↓ Na+
↑K+
↑ Na+
↑K+

28. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
FINALIDAD
• Revertir la hipovolemia y recuperar la perfusión renal
• Disminuir la glucemia y cetonemia
• Disminuir la osmolalidad
• Corregir los trastornos electrolíticos
• Identificar y tratar el evento precipitante
FLUIDOTERAPIA + INSULINOTERAPIA
+ Reposición de electrolitos en caso necesario (Na+
, KK++
, P, ¿HCO3
-
?)
+ Monitoreo de la función renal cada 6 hs (IRA prerrenal)

29. COMPLICACIONES DELCOMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• Hipoglucemia inducida por Insulina
• Hipopotasemia/Hipofosfatemia inducidas por
Insulina
• Edema cerebral (al disminuir la osmolalidad plasmática muy
rápidamente)
• Síndrome respiratorio (edema pulmonar por ↓P.Oncótica
del plasma)

30. CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
• Paciente de 17 años de edad, con antecedentes de Diabete Mellitus tipo I
+ medicado con Insulina NPH (48 unidades/día)
Inicia hace 48 horas un cuadro con fiebre,
disnea progresiva y alteraciones de la consciencia
• Ingreso en la guardia Deshidratación intensa
Se corrige con
2000 mL de SF
• Laboratorio:
 Hematocrito: 46%
 Glóbulos Blancos: 17.500/mm3
 Glucemia: 780 mg/dL
 Estado ácido-base: pH: 6.9 – pCO2: 38mmHg – pO2: 67mmHg
HCO3
-
: 8 mmol/L – Sat.O2: 93%
 Ionograma: Na+
: 148 mEq/L – K+
: 2.5 mEq/L – Cl-
: 118 mEq/L
+ Radiografía de tórax compatible con Neumonía basal derecha.

31. Datos calculados:
• Osm. plasmática efectiva = 2x148 + 780/18 = 339 mOsm/Kg
• GAP = 148 – 118 – 8 = 22 mEq/L
• pH: 6.90  Acidosis
• HCO3
-
: 8 mEq/L  Metabólica
• pCO2 esperada = 40 - 1.2x(25 – 8) +-2 = 20 +-2
pCO2 del paciente = 38 (↑)
Trastorno mixto: Acidosis metabólica + Acidosis respiratoria

32. M U C H A SM U C H A S
G R A C I A S ! !G R A C I A S ! !
!!

33. BibliografíaBibliografía
• Kitabchi A, Umpierrez G, Miles J, Fisher J. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes.
Diabetes care, Volume 32, number 7, Julio 2009: 1335-1342.
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hyperosmolar state. Canadian Medical Association 2003; 168 (7).
• Perilli G, Saraceni C. Diabetic Ketoacidosis: A Review and Update. Curr Emerg Hosp Med Rep
(2013) 1:10-17.
• American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care,
Volume 37 (1), Enero 2014.
• Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Cetoacidosis Diabética.
• Umpierres G, Murphy MB. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome.
Diabetes Spectrum, Vol. 15 (1), 2002.
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Diagnóstico y tratamiento. Rev Venez Endocrinol Metab 2012; 10(3): 170-175.
• Sorinano A, Granda M. Cetoacidosis diabética en un departamento de Urgencias. Anales de
medicina interna, Vol. 18 (8), 411-414, 2001.
• Kalantar K, Uppot R. Case 23-2013: a 54-year-old woman with abdominal pain, vomiting and
confusion. The New England Journal of Medicine 369:4, 25 de Julio de 2013.
• Ruey H, Schneider A, Bellomo R. Bicarbonate in diabetic ketoacidosis – a systematic review.
Annals of Intensive Care, 1:23, 2011.