Guía de Manejo Clínica San Jorge

1. Cetoacidosis Diabética en
Pediatría
Guía de Manejo clínico
actualizada 2016

2. La presente Guía es una adaptación de las guías
originales de la Dra Edit Scaiola, médica
pediatra, especialista en diabetes
infantojuvenil de la provincia de Tierra del
Fuego
La mayoría de las diapositivas de esta
presentación han sido adaptadas del trabajo
previo de la Dra Scaiola

3. DEFINICIÓN
• descompensación metabólica de la DM que se
presenta con
 hiperglucemia,
 cetonemia,
 acidosis metabólica,
 glucosuria y cetonuria,
• debido al déficit rel o abs de insulina y
• que requiere tratamiento de emergencia con
insulina y fluidos endovenosos.
Alberti K. Hocaday T. Clin. Endocrinol. Metab. 6: 421, 1977
CETOACIDOSIS DIABETICA

4. Manifestaciones clínicas
• Piel y mucosas: secas
• Asp GI: náuseas, vómitos, dolor abdominal
• Asp Respiratorio: aliento cetónico, taquipnea
respiración de Kussmaul
• Asp SNC: depresión del sensorio
• Asp Oft: dificultades en la visión
CETOACIDOSIS DIABETICA

5. Diagnóstico
• Glucemia > 200 mg/dL (11 mmol/L)
• Glucosuria y cetonuria positivas
• pH ≤ 7.30
• Bicarbonato de Sodio en plasma ≤ 15 mEq/L
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6. Evaluación inicial
•Signos de shock
•Estado de conciencia
•Vía aérea
•Signos de acidosis
•Grado de deshidratación
•Signos de infección (Tº)
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7. Criterios de internación
•Ambulatorio
 Diabetes conocida con cetosis CON tolerancia oral
•Sala general
 Debut diabético
 Diabetes conocida con cetosis SIN tolerancia oral
•UTIP: < 2 años, alt del sensorio, sosp edema
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8. Laboratorio
•Al ingreso  Hemograma / PCR / ES / EAB v / glucemia /
Ca-P-Mg / Urea-Crea / Orina completa
•Cada 1 hs  glucemia por tira reactiva
•Cada 4 hs  glucemia/ionograma/EAB venoso/urea
•En cada micción  glucosuria-cetonuria
•24 hs  HMG / glu / iono / EAB v / urea
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9. Formas de presentación
• Leve  pH < 7,30
• Moderada  pH < 7,20
• Grave  ph < 7,10
• Coma diabético  con alt del sensorio
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10. Indicaciones generales
•Peso al ingreso – Talla / Peso diario
•CSV cada 1 h – TA cada 4 hs – Monitor CR
•Balance ingresos/egreso
•Glucemia por tira reactiva cada 1 hora
•Glucosuria-cetonuria en cada micción
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11. Objetivos del tratamiento
•Tratamiento del shock
• Rehidratación gradual (en 24 – 48 hs)
• Corrección de las alt. hidroelectrolíticas
• Corrección de la hiperglucemia
CETOACIDOSIS DIABETICA
Manejo hidroelectrólitico

12. Manejo hidro-electrolítico

13. Recomendaciones basadas en

14. CETOACIDOSIS DIABETICA
Manejo hidroelectrólitico
Evaluación del paciente
• Shock  SF 20 ml/kg bolo (ver PALS)
• Desh. moderada-grave  plan 1
• Desh. leve  hidratación oral

15. CETOACIDOSIS DIABETICA
Manejo hidroelectrólitico
Shock
• Reconocimiento precoz (taquicardia, sensorio
alterado, RC aumentado)
• ABC – 02
• 2 vías – SF bolos 20 ml/kg
• etc

16. CETOACIDOSIS DIABETICA
Manejo hidroelectrólitico
Plan 1 (expansión)
• Composición: solución fisiológica
• Volumen: 10-20 ml/kg
• Duración: 1-2 hs

17. Plan 2
• Composición:
– Na 150 mEq/L
– K 40 mEq/l (si diuresis+ y K<5,5 mEq/L)
• Volumen = (NB x 1,5-2) – plan 1 exp
• Duración = 4-6 hs
• Si glu < 300 mg/dl  agregar Dx 5 %
CETOACIDOSIS DIABETICA
Manejo hidroelectrólitico

18. CETOACIDOSIS DIABETICA
Manejo hidroelectrólitico
Plan 2 ¿como prepararlo?
• opción (a)
– Solución fisiólogica _______ 494 ml
– K Cl 3 M _______________ 6 ml
• opción (b)
– Na Cl 20% ______________ 22 ml
– K Cl 3 M _______________ 6 ml
– Agua destilada __________ 472 ml

19. CETOACIDOSIS DIABETICA
Manejo hidroelectrólitico
4 kg 30 ml/h 20 kg 108 ml/h 36 kg 120 ml/h
5 kg 38 ml/h 21 kg 110 ml/h 37 kg 122 ml/h
6 kg 45 ml/h 22 kg 111 ml/h 38 kg 124 ml/h
7 kg 53 ml/h 23 kg 112 ml/h 39 kg 125 ml/h
8 kg 60 ml/h 24 kg 113 ml/h 40 kg 127 ml/h
9 kg 68 ml/h 25 kg 115 ml/h 41 kg 129 ml/h
10 kg 75 ml/h 26 kg 116 ml/h 42 kg 131 ml/h
11 kg 78 ml/h 27 kg 117 ml/h 43 kg 132 ml/h
12 kg 82 ml/h 28 kg 118 ml/h 44 kg 134 ml/h
13 kg 85 ml/h 29 kg 120 ml/h 45 kg 136 ml/h
14 kg 88 ml/h 30 kg 107 ml/h 46 kg 137 ml/h
15 kg 92 ml/h 31 kg 109 ml/h 47 kg 139 ml/h
16 kg 95 ml/h 32 kg 112 ml/h 48 kg 140 ml/h
17 kg 98 ml/h 33 kg 114 ml/h 49 kg 142 ml/h
18 kg 102 ml/h 34 kg 116 ml/h 50 kg 143 ml/h
19 kg 105 ml/h 35 kg 118 ml/h 51 kg 144 ml/h
Aportes calculados con 2NB - exp20 ml/kg
Peso goteo Peso goteoPeso goteo
Plan 2 ¿cómo queda el goteo?

20. CETOACIDOSIS DIABETICA
Manejo hidroelectrólitico
Plan 2. Cuando llegue la glucemia 300, agrego Dx al 10% al ½
para que la solución me quede al 5%
• PHP
– Dextrosa al 10 % _________ 250 ml
– Na Cl 20% ______________ 22 ml
– K Cl 3 M _______________ 6 ml
– Agua destilada ________ 222 ml

21. CETOACIDOSIS DIABETICA
Manejo hidroelectrólitico
Flujo de glucosa calculado
con aporte de fluidos al doble de las NB
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
6.0
6.5
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
peso (kg)
flujo(mg/kg/min)
Plan 2 ¿cómo queda el flujo de glucosa?

22. CETOACIDOSIS DIABETICA
Manejo hidroelectrólitico
Plan 3
• Inicio: 4-6 hs post expansión
• Composición:
– Dext 5%
– Na 75 mEq/L
– K 40 mEq/l
• Volumen = idem plan 2
• Duración = 6  48 hs

23. CETOACIDOSIS DIABETICA
Manejo hidroelectrólitico
Plan 3. como prepararlo
• PHP
–Dextrosa 10% ___ 250 ml
–Na Cl al 20% ____ 11 ml
–K Cl 3 M ________ 6 ml
– Agua destilada ___ 233 ml

24. CETOACIDOSIS DIABETICA
Manejo hidroelectrólitico
Resumen
• Plan 1: SF 10-20 ml/kg en 1-2 hs
• Plan 2: SF a NBx2-plan1 en 4-6 hs
• Plan 3: SF al ½ a NBx2-plan1 en 6-42 hs

25. CETOACIDOSIS DIABETICA
Manejo hidroelectrólitico
¿Qué aportes de electrolitos le pase? Na
Plan 1 Plan 2 Plan 3 Total Plan 1 Plan 2 Plan 3 Total
2 hs 6 hs 16 hs 24 hs 2 hs 6 hs 16 hs 24 hs
4 kg 3.0 6.8 9.0 18.8 28 kg 3.0 3.8 5.1 11.9
5 kg 3.0 6.8 9.0 18.8 29 kg 3.0 3.7 4.9 11.7
6 kg 3.0 6.8 9.0 18.8 30 kg 3.0 3.2 4.3 10.5
7 kg 3.0 6.8 9.0 18.8 31 kg 3.0 3.2 4.2 10.4
8 kg 3.0 6.8 9.0 18.8 32 kg 3.0 3.1 4.2 10.3
9 kg 3.0 6.8 9.0 18.8 33 kg 3.0 3.1 4.1 10.2
10 kg 3.0 6.8 9.0 18.8 34 kg 3.0 3.1 4.1 10.2
11 kg 3.0 6.4 8.5 18.0 35 kg 3.0 3.0 4.0 10.1
12 kg 3.0 6.1 8.2 17.3 36 kg 3.0 3.0 4.0 10.0
13 kg 3.0 5.9 7.8 16.7 37 kg 3.0 3.0 3.9 9.9
14 kg 3.0 5.7 7.6 16.3 38 kg 3.0 2.9 3.9 9.8
15 kg 3.0 5.5 7.3 15.8 39 kg 3.0 2.9 3.9 9.8
16 kg 3.0 5.3 7.1 15.5 40 kg 3.0 2.9 3.8 9.7
17 kg 3.0 5.2 6.9 15.1 41 kg 3.0 2.8 3.8 9.6
18 kg 3.0 5.1 6.8 14.9 42 kg 3.0 2.8 3.7 9.5
19 kg 3.0 5.0 6.6 14.6 43 kg 3.0 2.8 3.7 9.5
20 kg 3.0 4.9 6.5 14.4 44 kg 3.0 2.7 3.7 9.4
21 kg 3.0 4.7 6.3 14.0 45 kg 3.0 2.7 3.6 9.3
22 kg 3.0 4.5 6.0 13.6 46 kg 3.0 2.7 3.6 9.3
23 kg 3.0 4.4 5.8 13.2 47 kg 3.0 2.7 3.5 9.2
24 kg 3.0 4.3 5.7 12.9 48 kg 3.0 2.6 3.5 9.1
25 kg 3.0 4.1 5.5 12.6 49 kg 3.0 2.6 3.5 9.1
26 kg 3.0 4.0 5.3 12.4 50 kg 3.0 2.6 3.4 9.0
27 kg 3.0 3.9 5.2 12.1 51 kg 3.0 2.5 3.4 8.9
Peso Peso
Aportes de Na en mEq/kg/d Aportes de Na en mEq/kg/d

26. Electrolitos

27. CETOACIDOSIS DIABETICA
Electrolitos
Sodio
• Calcular Na corregido
 Na ↓1.6 mEq/L por c/ 100mg/dL de ↑ glucosa
• Mantener 135-145 mEq/L
•[Na]c < 135 aumentar Na en PHP
•[Na]c > 145  probable edema cerebral (diabetes
insípida)

28. CETOACIDOSIS DIABETICA
Electrolitos
http://www.scymed.com/es/smnxps/pshdg177.htm

29. CETOACIDOSIS DIABETICA
Electrolitos
Cloro
• Medir Rel Cl / Na  ≥ 0.80 = Hipercloremia
• Causa: aporte fluido ricos en Cl + preferencia renal
para eliminar cpos cetónicos
• Efecto  ↑EB ó ↓ bica  enmascara resolución
de la cetosis
• Opciones: reemplazar ClK por P03HK, SF por Ringer
Lactato

30. CETOACIDOSIS DIABETICA
Electrolitos
Potasio
• < 2,5  corrección 1 mEq/kg en 1 hora
•2,5-4,5  K 40 mEq/L (6 ml de ClK 3 M)
• 4,5-5,5  K 20 mEq/L (3 ml de ClK 3 M)
• > 5,5  suspender K

31. CETOACIDOSIS DIABETICA
Electrolitos

32. CETOACIDOSIS DIABETICA
Electrolitos
Estado ácido-base
• Calcular anión-gap [Na − (Cl + HCO3)]
 < 12 ± 2 mmol/L es normal
 Cetoacidosis  20–30 mmol/L
 >35 mmol/L sugiere acidosis láctica

33. Terapia insulínica

34. CETOACIDOSIS DIABETICA
Terapia insulínica
Correcciones con insulina
• Inicio: 1-2 hs de iniciada la expansión
• Tipo: Insulina Corriente Humana 100 UI/ml
•Vía: subcutánea en abdomen con Butterfly ®
• Frecuencia inicial : c/ 1 h (correcciones horarias)
• Dosis inicial: glu > 400  0,2 UI/kg
glu < 400 0,1 UI/kg
• Dosis ulteriores: 0,1 UI/kg/h

36. CETOACIDOSIS DIABETICA
Terapia insulínica
Modificaciones de la dosis horaria
•Si Glucemia persiste ≥ a 400 o el descenso
glucemia < 10%/hora  0,2 UI/kg/dosis
•Si descenso de glucemia > 30%/hora  0,05 UI/kg
•Si la glucemia desciende pero persiste la acidosis y
cetonuria  aumentar el flujo de glucosa y
mantener insulina 0.05 a 0.1 U/Kg/dosis

37. CETOACIDOSIS DIABETICA
Terapia insulínica
¿Hasta cuando seguimos con correcciones
horarias?
• Paciente clínicamente estable y sin signos de
acidosis o deshidratación
• Glucemia ≤ 250 mg/dl
• pH > 7.30 y/o bicarbonato ≥ 15 mEq/L

38. CETOACIDOSIS DIABETICA
2º día

39. CETOACIDOSIS DIABETICA
2º día ¿Cuándo empieza?
• Paciente clínicamente estable y sin signos de
acidosis o deshidratación
• Glucemia ≤ 250 mg/dl
• pH > 7.30 y/o bicarbonato ≥ 15 mEq/L
Habitualmente 12-24 hs

40. CETOACIDOSIS DIABETICA
2º día
INDICACIONES
• Peso diario - CSV cada 4 hs – TA x turno
• Controles de glucemia por tira reactiva c 4 hs
• Correcciones de insulina según tabla
• Plan 3 idem goteo
• Iniciar tolerancia oral  agua
• Llamar Dra Edit Scaiola (cel 15470414)

41. CETOACIDOSIS DIABETICA
2º día
Tolerancia oral
• Agua 4-6 hs
• Bajar infusión PHP al ½ -
agregar jugo-caldos 4-6 hs
• Solidos – Dieta para diabéticos
suspender PHP si cetonuria controlada

42. CETOACIDOSIS DIABETICA
2º día
Correcciones de insulina (cada 4 hs)
Glucemia Insulina
≤ 120 mg/dl colación y repetir a la hora
> 120 a 250 mg/dl  0.1 U/Kg
> 250 a 300 mg/dl  0.15 U/Kg
> 300 mg/dl  0.2 U/Kg
> 200 mg/dl y
glucosuria y cetonuria  0.2 U/kg

43. CETOACIDOSIS DIABETICA
3º día

44. CETOACIDOSIS DIABETICA
3 º día
INDICACIONES
• Peso diario. CSV cada 4 hs – TA x turno
• Controles de glucemia por tira reactiva c/ 4 hs
• Glucosuria-cetonuria c/ 4h
• Insulina NPH ... UI a las 8 hs - …. UI a las 20 hs
• Correcciones de insulina según tabla
• Dieta para la edad para diabéticos

45. CETOACIDOSIS DIABETICA
3 º día
Insulina NPH
• Insulina Insulatard HM ® 100 UI/ml
• Dosis: 0,3-0,5 UI/Kg/día
• No usar la misma Butterfly ® que la corriente
• Frecuencia:
• 2/3 a la mañana antes del desayuno y
• 1/3 a la noche antes de la cena

46. CETOACIDOSIS DIABETICA
3 º día
Correcciones de insulina (cada 4 hs)
Glucemia Insulina
≤ 120 mg/dl colación y repetir a la hora
> 120 a 250 mg/dl  0.1 U/Kg
> 250 a 300 mg/dl  0.15 U/Kg
> 300 mg/dl  0.2 U/Kg
> 200 mg/dl y
glucosuria y cetonuria  0.2 U/kg

47. CETOACIDOSIS DIABETICA

48. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMPLICACIONES
Edema cerebral
Factores de riesgo
•<5 años
•Acidosis severa
•pCO2 ↓
•urea↑
•Iatrogénico (bica, insulina precoz, velocidad
excesiva de fluidos)

49. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMPLICACIONES
Edema cerebral
Manifestaciones clínicas
•Cefalea
•Reaparición de los vómitos
•Bradicardia inapropiada
•Cambio en el estado neurológico
•Signos neurológicos focales (pares craneales)
•Hipertensión arterial
•Hipoxemia
•Incremento rápido del Na sérico (diabetes insípida)

50. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMPLICACIONES
Diagnóstico de Edema cerebral
Criterios diagnósticos
•Respuesta motora o verbal anormal al dolor
•Postura de decorticación o descerebración
•Parálisis de pares craneales (III, IV y VI)
•Patrón respiratorio neurogénico (quejido, taquipnea,
Cheyne-Stokes, apneusis)

51. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMPLICACIONES
Diagnóstico de Edema cerebral
Criterios mayores
•Alteración mental / nivel de conciencia fluctuantes
•Descenso sostenido de la FC (> 20/min) no atribuible
a mejoría del volumen intravascular o estado de sueño
•Incontinencia inapropiada para la edad

52. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMPLICACIONES
Diagnóstico de Edema cerebral
Criterios menores
•Vómitos
•Cefalea
•Letargia / no se despierta fácilmente
•Presión arterial diastólica >90 mmHg
•Edad <5 años

53. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMPLICACIONES
Diagnóstico de Edema cerebral
•1 criterio diagnóstico
•2 criterios mayores
•1 criterio mayor + 2 criterios menores

54. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMPLICACIONES
Edema cerebral
Conducta
•Manitol
 Dosis: 0.5-1 g/kg en 30 min
 Puede repetirse en 1 hora
•ClNa 3%
 Dosis5-10 ml/kg 30 min
 Puede repetirse en 1 hora
•Derivación urgente a UTIP

55. CETOACIDOSIS DIABETICA
PreAlta
Indicaciones Prealta
•Resumen de HC breve para OS
•Recetas de
 Insulinas
 Glucagón
 Tiras reactivas (sangre/orina)
 Glucometter
 …..